ECLI:NL:TGZRSGR:2014:8 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2013-028

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2014:8
Datum uitspraak:	14-01-2014
Datum publicatie:	14-01-2014
Zaaknummer(s):	2013-028
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen orthopedisch chirurg over onvoldoende informatie over en ontbreken toestemming voor operatie aan grote teen, geen of onvoldoende indicatie voor de operatie, wijze van uitvoering ervan en veronachtzaming van klachten nadien. Klacht afgewezen, onder meer met verwijzing naar in medisch dossier gedocumenteerde consulten en ontvangen informatiefolder.

Datum uitspraak: 14 januari 2014

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C, orthopedisch chirurg,

werkzaam te D,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift is ontvangen op 14 december 2012. Namens de arts heeft mr. A.W. Hielkema, werkzaam bij de Stichting VvAA rechtsbijstand te Utrecht, een verweerschrift met bijlagen ingediend, waarna is gerepliceerd en gedupliceerd. Nadien is bij brieven van 1 en 4 november 2013 door mr. Hielkema een deskundigenbericht overgelegd van E, orthopedisch chirurg. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 19 november 2013. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klaagster werd vergezeld door haar partner F.  De arts werd tijdens de mondelinge behandeling  bijgestaan door mr. S.J. Berkhoff-Muntinga, eveneens werkzaam bij de Stichting VvAA rechtsbijstand te Utrecht. Mr. Berkhoff heeft een pleitnotitie overgelegd.

2. De feiten

2.1 Klaagster,  heeft op 15 december 2008 de polikliniek chirurgie bezocht wegens klachten aan haar rechter grote teen. Zij is toen gezien door een arts in opleiding tot chirurg, die daarover het volgende in het medisch dossier heeft genoteerd:

Anamnese trauma : al langere tijd klachten van de rechter grote teen. Vooral bij lopen veel klachten. geen trauma.

Lichamelijk onderzoek trauma : re voet : geen afw

Aanvullende onderzoek trauma: X re voet: Beginnende arthrose MTP 1 rechts

Beleid trauma : Arthrotec. 4 wkn retour poli. Bij aanhouden klachten dan evt doorverwijzen naar ortho.

2.2. Op 5 maart 2009 is klaagster op de polikliniek chirurgie door een chirurg onderzocht, die daarover het volgende heeft genoteerd in het medisch dossier:

Decursus trauma : Blijft veel pijnklachten houden van de grote teen rechts.

O/klinisch enige hallux valgus

gezien veel klachten, naar orthopaedie

2.3 Vervolgens is klaagster op 12 maart 2009 op de polikliniek orthopedie onderzocht en heeft een orthopedisch chirurg, niet zijnde de arts, daarover in het medisch dossier het volgende genoteerd:

Reden van consult : voetklachten rechts

Anamnese : Sinds 18 maanden klachten van MTP 1 rechts; Pijn bij belasting maar ook in rust

Lichamelijk onderzoek : Voet rechts: rotatie pijn MTP 1; geen bunion, NV en huid intact; ROM MTP 1: 15-0-10; korte achillespees

Diagnose : MTP1 arthrose

Advies : Extenderende akin osteotomie en achillespeesverlenging: De patënt(e) is geïnformeerd over de ingreep, nabehandeling, eventuele complicaties en alternatieven zijn besproken. De operatiedatum is in overleg met de patiënt vastgesteld.

Sociale anamnese : Binnenhuisarchitecte, hardlopen

2.4 Op 29 juli 2009 heeft klaagster ter voorbereiding op de aanstaande operatie een gesprek gehad op het anesthesiespreekuur, ter bepaling van de keuze van de bij de operatie te geven anesthesie.

2.5 Op 11 augustus 2009 is klaagster door de arts aan haar rechter voet geopereerd, waarbij een extenderende Akin osteotomie proximale phalanx is verricht, met buniectomie en nettoyage MTP1 gewricht met achillespeesverlenging. Van de operatie is een operatieverslag gemaakt. Nadat op 12 augustus 2009 door de gipsmeester een gipscontrole was uitgevoerd, is klaagster naar huis gegaan. Op 13 augustus 2009 is klaagster vanwege pijnklachten terug gekomen op de gipskamer, waarna de gipsmeester een venster in het gips heeft gemaakt. Op 25 augustus 2009 is het gips verwisseld. Op 22 september 2009 is het gips verwijderd en is ter controle een röntgenfoto gemaakt. Ook is toen fysiotherapie geadviseerd en is er een controleafspraak gemaakt.

2.6 Op 19 oktober 2009 is klaagster op de polikliniek orthopedie gezien door een collega van de arts. Klaagster heeft verklaard meer pijn te hebben dan vóór de operatie. Wederom is er een controle- röntgenfoto gemaakt, waarop is te zien dat nog geen sprake is van volledige doorbouw na de Akin osteotomie. Tevens wordt vastgesteld dat sprake is van verlittekening in de achillespees na de verlenging. Klaagster is geadviseerd om af te wachten en over twee maanden opnieuw langs te komen op de polikliniek orthopedie.

2.7 Op 17 december 2009 heeft de arts klaagster terug gezien op de polikliniek. Klaagster heeft verteld dat de situatie haar nogal tegenviel. Zij liep nog steeds op de buitenzijde van haar rechter voet en haar achillespees was nog iets gevoelig. Er is wederom een röntgenfoto gemaakt en de arts heeft haar voet onderzocht. In de brief d.d. 8 maart 2010 aan, naar het College begrijpt, de huisarts van klaagster, heeft de arts het volgende geschreven:

Lichamelijk onderzoek : Bovenste spronggewricht: Dorsaal flexie/plantair flexie: 7-0-30 rechts. Onderste spronggewricht: soepel. Dorsaal flexie/plantair flexie MTP1: 25-0-0.

Aanvullend onderzoek: X- rechtervoet: goede genezing Akin.

Diagnose: Status na extenderende Akin en achillespeesverlenging rechts.

Beleid: Uitleg gegeven, Expectatief, anders controle 3 maanden.

2.8 Klaagster is vervolgens op 27 augustus 2010 voor een controleafspraak op de polikliniek orthopedie gezien door een collega van de arts. Klaagster heeft aan deze orthopedisch chirurg tijdens dit bezoek te kennen gegeven meer klachten te hebben dan voorheen. Hij stelt vast dat sprake is van restklachten na een geslaagde extenderende Akin bij arthrosis van het MTP 1 gewricht en verlenging van de achillespees. Klaagster heeft toen ook meegedeeld voor een ‘second opinion’ in B te zijn geweest.

2.9 Wegens aanhoudende klachten heeft klaagster een brief geschreven naar aanleiding waarvan op 24 juni 2011 een gesprek heeft plaatsgevonden met de klachtenfunctionaris van het ziekenhuis, klaagster en de arts.

3. De klacht

Klaagster verwijt de arts  -kort gezegd- dat:

(i)  zij voorafgaande aan de operatie onvoldoende was geïnformeerd en geen toestemming had gegeven voor deze operatie,

(ii)  er geen, althans onvoldoende, indicatie bestond voor de operatie, zodat deze niet had moeten plaatsvinden,

(iii)  hij de operatie onjuist heeft uitgevoerd en dat hij haar klachten nadien heeft veronachtzaamd.

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen betwist. Op hetgeen hij als verweer heeft aangevoerd, zal – voor zover voor de beoordeling van belang – hierna worden ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Bij de beoordeling van de klacht is het College uitgegaan van de als vaststaand aangenomen feiten, zoals vermeld onder “2. De feiten”, die berusten op de stukken en op hetgeen ter zitting is besproken.

5.2 (i) zij voorafgaande aan de operatie onvoldoende was geïnformeerd en geen toestemming had gegeven voor deze operatie

Klaagster stelt dat zij de afspraak van 12 maart 2009 op de polikliniek voor orthopedie zich niet meer (precies) kan herinneren. Wel herinnert zij zich dat zij op enig moment tijdens een consult door een jonge arts, niet zijnde de arts, is onderzocht en dat de arts bij die gelegenheid is binnengelopen en advies heeft gegeven.

Naar het oordeel van het College dient als vaststaand te worden beschouwd dat het consult van 12 maart 2009 heeft plaatsgevonden, alsmede dat klaagster toen door een collega van de arts (ook zijnde een orthopedisch chirurg) is onderzocht. Het College komt tot dit oordeel op basis van de inhoud van het medisch dossier van het consult van 12 maart 2009, waarin informatie staat vermeld die specifiek betrekking heeft op de persoon van klaagster. Ook blijkt uit het medisch dossier de naam van de orthopedisch chirurg die haar heeft onderzocht alsmede dat deze orthopedisch chirurg, op dezelfde datum dat het consult heeft plaatsgevonden, te weten 12 maart 2009, de resultaten van het consult in het medisch dossier heeft ingevoerd.

In het medisch dossier staat genoteerd dat een extenderende Akin osteotomie en een achillespeesverlenging aan klaagster is geadviseerd. Ook staat genoteerd dat klaagster is geïnformeerd over deze ingreep, de nabehandeling en dat eventuele complicaties en alternatieven zijn besproken. Eveneens staat vermeld dat de operatiedatum in overleg met de patiënt is vastgesteld.

Daarbij komt dat klaagster zowel in de processtukken als ook ter zitting heeft verklaard dat zij de folder “Operatie van de voorvoet” heeft ontvangen. In deze folder staat onder andere de aan klaagster geadviseerde en bij haar uitgevoerde operatie uitgelegd. Vaststaat voorts dat klaagster op het anesthesiespreekuur is verschenen ter bespreking van de keuze van de bij de operatie te geven anesthesie. Uit de overgelegde stukken kan niet worden afgeleid dat tijdens de poliklinische bezoeken, danwel op enig ander moment voorafgaande aan de operatie bij klaagster onduidelijkheid bestond over de geplande operatie noch dat zij daarover nadere informatie heeft ingewonnen. Evenmin is vast komen staan dat klaagster op de dag van de operatie (11 augustus 2009) zich dusdanig heeft uitgelaten jegens de arts dat de arts daaruit had moeten of kunnen af leiden dat er bij haar twijfel bestond over de (aard van de) aanstaande operatieve ingreep. Gelet op de in het medisch dossier genoteerde benaming van de geadviseerde operatie, moet er vanuit worden gegaan dat op 12 maart 2009 met klaagster gesproken is over de ‘extenderende Akin osteotomie en achillespeesverlenging’. Er zijn onvoldoende aanknopingspunten voor het College om klaagster te volgen in haar stelling dat enkel is gesproken over het ‘schoonmaken van het gewricht’.

Samenvattend is het College van oordeel dat de arts -gelet op de inhoud van het medisch dossier, en dan met name op basis van hetgeen naar aanleiding van het consult op 12 maart 2009 is genoteerd, in samenhang bezien met de overige omstandigheden in de aanloop naar de operatie, zoals hiervoor uiteengezet- er op mocht vertrouwen dat klaagster voldoende was geïnformeerd over de aard, de gevolgen en de risico’s van de extenderende Akin osteotomie met achillespeesverlenging. Ook mocht de arts, gelet op het hier voorgenoemde, er op vertrouwen dat klaagster toestemming had gegeven voor deze operatie. Om die reden treft dit klachtonderdeel geen doel en dient dit klachtonderdeel te worden afgewezen. 

5.3 (ii) er geen, althans onvoldoende, indicatie bestond voor de operatie, waardoor deze niet had moeten plaatsvinden

Aangaande dit klachtonderdeel overweegt het College als volgt. Op basis van het medisch dossier blijkt dat klaagster bij drie verschillende artsen (zowel bij haar bezoeken van 15 december 2008 en 5 maart 2009 aan de polikliniek chirurgie, alsook bij haar bezoek aan de polikliniek orthopedie op 12 maart 2009) heeft verklaard pijnklachten te hebben. Ook heeft zij gemeld dat sprake was van ‘pijnklachten in rust’. Dat klaagster tijdens de consulten zou hebben meegedeeld alleen, dan wel met name, pijnklachten te hebben ná het dragen van hoge hakken, is -bij gebreke van daartoe strekkende bewijsstukken- niet komen vast te staan.

Op 12 maart 2009 heeft, behalve een anamnese, ook een lichamelijk onderzoek plaatsgevonden. Daaruit bleek dat klaagster ook pijn had bij rotatie van het MTP 1 gewricht. Daarbij komt dat op basis van de eerder gemaakte röntgenfoto beginnende arthrosis aan de rechter grote teen was gediagnosticeerd. De door drie verschillende  artsen onafhankelijk van elkaar afgenomen anamneses in combinatie met het lichamelijk en aanvullend onderzoek alsmede de op basis daarvan gestelde diagnose, vormen een voldoende indicatie voor de door de arts uitgevoerde operatie. Het voorgaande leidt er toe dat dit klachtonderdeel dient te worden afgewezen. 

5.4 (iii) hij de operatie onjuist heeft uitgevoerd en dat hij haar klachten nadien heeft veronachtzaamd.

De na de operatie gemaakte röntgenfoto’s geven blijk van een ‘lege artis’ uitgevoerde operatie, aldus het College. Dit wordt bevestigd door de collega orthopedisch chirurg, die klaagster een jaar na de operatie op 27 augustus 2010 onderzocht en in het medisch dossier melding maakt van “een geslaagde extenderende  Akin bij arthrosis vh MTP 1 gewricht”.  De overgelegde brief d.d. 25 maart 2013 van G, orthopedisch chirurg van het H, heeft dezelfde strekking en ook hij komt tot een expectatief beleid. Van veronachtzaming van haar klachten na de ingreep is niet gebleken, gelet op de regelmatige controleafspraken die na de operatie zijn gemaakt. Om die reden dient ook dit klachtonderdeel te worden afgewezen. 

5.5 Het voorgaande brengt mee dat de klacht in al haar onderdelen zal worden afgewezen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door: mr. L.J. Sarlemijn,  voorzitter, mr. E.B. Schaafsma-van Campen, lid-jurist, prof. dr. R.G. Pöll, H.C. Baak, G.A van Meer, leden-artsen, bijgestaan door mr. C.G. Versteeg, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 14 januari 2014.

voorzitter                                                                                          secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a.         de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b.         degene over wie is geklaagd;

c.         de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.