Print
Download PDFECLI:NL:TGZRSGR:2013:YG2589 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2010-136c
| ECLI: | ECLI:NL:TGZRSGR:2013:YG2589 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 29-01-2013 |
| Datum publicatie: | 29-01-2013 |
| Zaaknummer(s): | 2010-136c |
| Onderwerp: | Geen of onvoldoende zorg |
| Beslissingen: | |
| Inhoudsindicatie: | Klaagster verwijt de verpleegkundige dat verzuimd is tijdig voor de geplande operatie het gebruik van Ascal te (laten) staken. Waarschuwing. |
Datum uitspraak: 29 januari 2013
Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:
A,
wonende te B,
klaagster,
tegen:
C, verpleegkundige,
wonende te D,
de persoon over wie geklaagd wordt,
hierna te noemen de verpleegkundige.
1. Het verloop van het geding
Het klaagschrift is ontvangen op 28 juli 2010. De klacht is nader toegelicht bij brief van 11 oktober 2010, ingekomen 26 oktober 2010. Namens de verpleegkundige is een verweerschrift ingediend door mr. J.C.C. Leemans, verbonden aan DAS Rechtsbijstand te Amsterdam. Vervolgens is gerepliceerd en gedupliceerd. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 4 december 2012. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht, waarbij de verpleegkundige werd bijgestaan door mr. Leemans.
2. De feiten
Op zaterdag 15 mei 2010 is de vader van klaagster, hierna te noemen: de patiënt, onwel geworden en opgenomen in het E te F op de afdeling cardiologie ter observatie van cardiale klachten.
Op 17 mei 2010 is patiënt onderzocht door een neuroloog in wiens opdracht een CT-scan is gemaakt, waarbij een hersentumor is geconstateerd. Een dag later is patiënt overgeplaatst naar de afdeling neurologie. Op 21 mei 2010 is besloten patiënt te laten opereren op de afdeling neurochirurgie van het G. De operatiedatum is op 2 juni 2010 vastgesteld op 14 juni 2010. In verband met de operatie diende de door patiënt gebruikte bloedverdunnende medicatie Ascal te worden gestaakt op 4 juni 2010 (tien dagen voor de operatie).
De verpleegkundige had op 3 juni 2010 dienst en liep toen visite met de zaalarts, onder andere bij patiënt. Op 4 juni 2010 had de verpleegkundige geen dienst. In het weekend van 5 op 6 juni 2010 verbleef patiënt thuis. Op 8 juni 2010 had de verpleegkundige dienst en heeft zij patiënt Ascal verstrekt. Diezelfde dag is patiënt ontslagen uit het E, in afwachting van zijn opname in het G. Op 10 juni 2010, vier dagen voor de operatie, is patiënt in het G opgenomen. Diezelfde dag is ontdekt dat het gebruik van Ascal niet was gestaakt en is patiënt verteld dat de operatie daarom niet op 14 juni 2010 kon plaatsvinden. Vervolgens is een nieuwe operatiedatum gepland. Patiënt is op 24 juni 2010 geopereerd in het G. Op 29 juni 2010 is hij overleden door postoperatieve complicaties.
3. De klacht
Klaagster verwijt de verpleegkundige dat zij heeft verzuimd Ascal tijdig voor de geplande operatie te (laten) staken. Hierdoor moest de operatie worden uitgesteld en heeft het nog langer geduurd voordat de operatie kon plaatsvinden.
4. Het standpunt van de verpleegkundige
De verpleegkundige erkent dat er een fout is gemaakt doordat de medicatie Ascal niet tijdig voor de operatie is gestaakt. De verpleegkundige betreurt de gang van zaken, maar meent dat haar daarvan geen tuchtrechtelijk verwijt te maken valt. Op 4 juni 2010, de dag dat het gebruik van Ascal gestaakt had moeten worden, had de verpleegkundige geen dienst. Op 8 juni 2010 ging de verpleegkundige uit van het geaccordeerde medicatieoverdrachtformulier, waarin – achteraf bezien – was verzuimd om het gebruik van Ascal te verwijderen, en van het feit dat Ascal niet standaard bij alle operatieve ingrepen gestaakt behoeft te worden. Er zijn maatregelen getroffen ter voorkoming van herhaling van de gemaakte fout.
5. De beoordeling
Ten aanzien van het verwijt over de te lang aan patiënt toegediende Ascal overweegt het College als volgt. Vast staat dat is verzuimd om de toediening van Ascal tien dagen voor de geplande operatie te staken. In het destijds door het ziekenhuis pas geïntroduceerde elektronisch medicatiesysteem was het staken van Ascal niet ingevoerd. Het College stelt voorop dat niet de verpleegkundige, maar de zaalarts, werkzaam op de afdeling neurologie, die (zelfstandig) het medicatiebeleid bepaalde en in het systeem moest invoeren, daarvoor de primaire verantwoordelijkheid droeg. Naast de zaalarts had de verpleegkundige echter alert moeten zijn op de medicatie en moeten signaleren dat de bloedverdunnende medicatie Ascal tien dagen voor de operatie had moeten worden gestaakt. Tot een van de taken van een verpleegkundige behoort immers het volgen van het proces van de behandeling van een patiënt en het in dat kader behouden van overzicht en controleren van het gevoerde medicatiebeleid. Van de verpleegkundige had daarom verwacht mogen worden dat zij tijdens de visiteronde op 3 juni 2010 had meegekeken en routinematig de vraag aan de orde had gesteld of in het kader van de geplande operatie eventueel sprake was van wijziging van de medicatie op enig moment voorafgaand aan de operatie. Dat het in casu een staking van Ascal betrof, die niet bij alle operaties noodzakelijk is en pas de vanaf de volgende dag ingevoerd diende te worden, maakt de verantwoordelijkheid voor deze controle van de verpleegkundige niet anders. De verpleegkundige heeft, zoals zij ter zitting heeft erkend, deze controle ten onrechte nagelaten.
Het College is van oordeel dat de verpleegkundige hiervan een tuchtrechtelijk verwijt te maken valt en verklaart de klacht derhalve gegrond.
6. De beslissing
Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage:
Legt de maatregel van waarschuwing op.
Bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact en in de verpleegkundige tijdschriften Bijzijn, Nursing, TVZ en Tijdschrift LVW met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven door: mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter, mr. H.A.B. van Dorst-Tatomir, lid-jurist, drs. W.J. van der Meer, verpleegkundige, R.P. Veltman en drs. A.J.M. Koeter, leden-verpleegkundigen, bijgestaan door mr. C.G. Versteeg, secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 29 januari 2013.
voorzitter secretaris
Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:
a. de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;
b. degene over wie is geklaagd;
c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.
Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te
's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.