Print
Download PDFECLI:NL:TGZRSGR:2013:YG2537 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2012-047
| ECLI: | ECLI:NL:TGZRSGR:2013:YG2537 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 08-01-2013 |
| Datum publicatie: | 08-01-2013 |
| Zaaknummer(s): | 2012-047 |
| Onderwerp: | Geen of onvoldoende zorg |
| Beslissingen: | |
| Inhoudsindicatie: | Klagers verwijten de huisarts dat deze zich niet heeft gehouden aan de NHG standaard ter zake van een depressieve stoornis, heeft verzuimd in contact te treden met een crisisdienst alsook met de psychiater, waarnaar de arts patiënt had doorverwezen, en geen spoedconsult heeft aangevraagd. Voorts verwijten klagers de arts dat zij patiënt te kort kende om de situatie als veilig in te schatten en hem naar huis te sturen, geen rekening heeft gehouden met de wisselwerking van verschillende medicatie die patiënt innam, geen behandelplan heeft opgesteld voor de begeleiding van patiënt en in de dagen nadat patiënt haar had bezocht, geen contact meer met patiënt heeft opgenomen. Tot slot verwijten klagers de arts dat zij en geen contact heeft opgenomen met familieleden van patiënt voor overleg en na het overlijden van patiënt niet heeft getracht om in contact te komen met de nabestaanden. Klacht afgewezen. |
Datum uitspraak: 8 januari 2013
Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:
1. A,
2. B ,
3. C ,
klagers sub 1 t/m 3 wonende te D
4. E
wonende te F,
tegen:
G, huisarts,
wonende te H
de persoon over wie geklaagd wordt,
hierna te noemen de arts.
1. Het verloop van het geding
Het klaagschrift is ontvangen op 7 maart 2012. Namens de arts heeft mr. I.M.I. Apperloo, verbonden aan DAS Rechtsbijstand te Amsterdam, als gemachtigde een verweerschrift ingediend.
Bij brief van 21 mei 2012 heeft de arts de medische gegevens van I (de vader van klagers sub 1 t/m 4) toegezonden, waarna is gerepliceerd (met bijlagen) en gedupliceerd (met bijlagen). De repliek is als gemachtigde van alle klagers ondertekend door J, wonende te F, moeder/wettelijk vertegenwoordigster van de minderjarige klaagster sub 4.
Tenslotte heeft J voornoemd ten behoeve van de mondelinge behandeling bij brief, ontvangen op 29 oktober 2012, bijlagen onder de aandacht van het College gebracht.
Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 13 november 2012. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klagers waren vergezeld van J. De arts werd bijgestaan door mr. S. Slabbers, verbonden aan DAS Rechtsbijstand te Amsterdam. Namens klagers en de arts is over en weer een pleitnotitie voorgedragen en overgelegd.
2. De feiten
De vader van klagers sub 1 t/m 4, I (hierna: I), is in de periode medio mei 2011 tot eind juni 2011 behandeld geweest vanwege een oesophaguscarcinoom. Eind juni 2011 kreeg hij last van somberheid en voelde zich vaak angstig en eenzaam. Zijn huisarts heeft hem begin juli 2011 Lexapro en Diazepam voorgeschreven.
Op 25 juli 2011 bezocht I, samen met zijn vriendin K, de arts die op dat moment voor de huisarts waarnam. Hij had last van depressieve klachten, van suïcidale gedachten en van de bijwerkingen van de medicatie. De arts heeft de dosis Oxazepam verhoogd en hem doorverwezen naar de psychiater met de toezegging dat zij contact zou opnemen met de psychiater. I kreeg vervolgens een afspraak bij de arts voor controle op 29 juli 2011 (4 dagen later), op welke afspraak hij niet is verschenen. Op vrijdag 29 juli 2011 heeft I telefonisch contact gehad met de psychiater, die hem mededeelde dat zij (nog) niet was gebeld door de arts. Hij kreeg van de psychiater een afspraak voor 6 september 2011.
Diezelfde middag heeft I zich met een jachtgeweer van het leven beroofd .
3. De klacht
Klagers verwijten de arts zakelijk weergegeven, dat zij:
3.1 de NHG Standaard M44 Depressieve stoornis in geval van sterk verhoogd suïciderisico niet heeft opgevolgd;
3.2 geen rekening heeft gehouden met het feit dat I pas 11 dagen Lexapro slikte en daarmee in de ‘gevaarlijke periode’ zat;
3.3 geen contact heeft opgenomen met de psychiater;
3.4 ondanks dat zij I niet kende, hem zonder zorgvuldig onderzoek naar zijn geestestoestand en zonder overleg met de psychiater, op 25 juli 2011 naar huis heeft gestuurd;
3.5 geen crisisdienst van het RIAGG/Parnassia heeft ingeroepen, dan wel geen spoedconsult heeft aangevraagd bij de psychiater;
3.6 geen behandelplan heeft opgesteld ten behoeve van de begeleiding van I. Ook heeft zij na 25 juli 2011 geen contact opgenomen met I om naar zijn toestand te informeren;
3.7 geen contact heeft opgenomen met de familieleden van I om met hen te overleggen over de situatie;
3.8 geen alarm heeft geslagen na “no show” op 29 juli 2011;
3.9 na het overlijden geen contact heeft opgenomen met de familie I.
3.10 geen rekening heeft gehouden met de wisselwerking tussen Esomeprazol en Escitalopram, welke medicijnen I beide innam.
Dit laatste klachtonderdeel heeft K in de repliek toegevoegd.
4. Het standpunt van de arts
De arts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen betwist. Op hetgeen zij als verweer heeft aangevoerd, zal – voor zover voor de beoordeling van belang – hierna worden ingegaan.
5. De beoordeling
Ter zitting stelde de gemachtigde van de arts de niet-ontvankelijkheid van klagers aan de orde. Zij stelde dat I een levensgezel had K, die met uitsluiting van de overige naaste betrekkingen, na overlijden van de patiënt (bij uitsluiting) klachtgerechtigd is.
Het College volgt dit verweer niet. K was niet de echtgenote van I en ter zitting is ook niet duidelijk geworden wat haar positie naast I wel was. Verder is aannemelijk dat zij kennis heeft genomen van de klacht en daartegen geen bezwaar heeft gemaakt.
Op grond van het bepaalde in artikel 65, lid 1 onder a van de Wet BIG wordt een tuchtzaak aanhangig gemaakt door een schriftelijke klacht van –onder meer – een rechtstreeks belanghebbende. Onder dit begrip vallen in deze zaak klagers als nabestaanden van de overleden patiënt, nu niet gebleken is dat een ander dan zij een sterker rechtstreeks belang bij de klacht heeft. Daarmee zijn de kinderen van I (klagers sub 1 t/m 4) ontvankelijk in hun klacht.
Beoordeling van de klachtonderdelen:
5.1 de klachtonderdelen 3.1 t/m 3.6
In de NHG Standaard M44 Depressieve stoornis noot 27 onder het kopje “Inschatting suïciderisico” is het volgende vermeld:
“Het onderzoek naar suïcidaal gedrag bestaat uit een gedetailleerde analyse van suïcidegedachten en gebeurtenissen en van relevante bijkomende factoren, zoals stressoren, psychologische factoren en suïcide in de familie.
1. Bij aanwijzingen voor suïcidegedachten moet de inhoud ervan zo concreet mogelijk worden nagevraagd. Vraag in detail naar suïcidale gedachten, intentie, gebeurtenissen in de voorgaande periode (vier tot acht weken) en vooral naar concrete uitgewerkte plannen; vraag naar intensiteit en frequentie: Wat waren precies de gedachten of acties; wanneer, in welke situatie? Hoe lang speelt dit al? Hoe was dit in de laatste weken? Hoe vaak had u deze gedachten? Heeft u terugkerend kwellende gedachten? Wat denkt u op zo’n moment? Wat zijn aanleidingen voor u om zo te denken? Hoeveel tijd bent u per dag bezig met deze gedachten? Heeft u plannen gehad/gemaakt om uzelf iets aan te doen? Hoe ziet dit plan eruit? Heeft u geprobeerd om een einde aan uw leven te maken?
Vraag naar de ruimere voorgeschiedenis om te weten of er eerder episoden zijn geweest met suïcidaal gedrag: Heeft u ooit eerder een periode gehad waarin u deze gedachten gehad? Wat was er toen aan de hand? Heeft u ooit eerder geprobeerd een einde aan uw leven te maken?
Vraag naar de actuele toestand en naar plannen voor de directe toekomst: Hoe ziet de toekomst er voor u uit, of hoe ziet u de toekomst? Wat gaat u doen als u straks weer thuis bent of als ik weg ben?
2. Bijkomende factoren. Stressoren: psychiatrische aandoeningen, psychologische factoren (met name impulsiviteit, agressiviteit, hopeloosheid, uitzichtloosheid en gebrekkige coping), verlieservaringen. Beschermende factoren: levensovertuiging, steunsysteem, inclusief de zorg voor kinderen. Kwetsbaarheidsfactoren: leeftijd, geslacht (mannen van middelbare leeftijd of hoger hebben groot risico), suïcide in de familie, persoonlijkheid [Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ 2012].”
5.2 In het patiëntendossier van I heeft de arts op 25 juli 2011 het volgende aangetekend:
“25-07-2011 S nu 11 dagen citalopram, erge ups en downs, zou wel alc drinken
maar niet heel veel, in weekend eveniets beter wb initiatief,
echter vandaag heel angstig en somber en veel suïcidale/doods
gedachten, geen plannen, nu goed steunsysteem met vriendin, die
maakt zich erge zorgen om deze negatieve uitlatingen, eerder
depressief geweest bij schulden, en daarbij toen op seroxat
razendsnel opgeknapt
O somber, matte mimiek
E depressie
P verw naar L, ik bel haar ook even na, later deze week
retour bij mij, bij toch suïcide gedragingen met spoed arts
waarschuwen, mogl op kruispunt van gebruik, last bijwerkingen
maar toch al 1betere dag
(eerder op die dag) S vriendin belt. Sinds medicatie, Escitalopram 10 mg. gaat het helemaal niet goed. Erg depressief. Vriendin komt mee op consult.”
5.3 Gelet op het verslag van de arts in het patiëntendossier moet worden aangenomen dat I bij navraag wel suïcidegedachten, doch geen (concrete) plannen had om de suïcide uit te voeren. Ter zitting heeft de arts opgemerkt dat zij tijdens het consult beschikte over het dossier met daarin de voorgeschiedenis van een eerdere depressieve periode, welke periode zij tijdens het consult ook nog ter sprake heeft gebracht. Voorts gaf de arts aan dat I zich tijdens het consult goed kon verwoorden, niet angstig overkwam, er geen sprake was van totale radeloosheid, er geen ernstige geestelijk nood was en dat hij open stond voor hulp.
Bij onderzoek heeft zij I omschreven als zijnde “somber, matte mimiek”.
Uit het dossier blijkt voorts dat de arts zich de bijwerkingen van de Citalopram heeft gerealiseerd (“mogl op kruispunt van gebruik, last bijwerkingen maar toch al 1betere dag”). Vanwege de lichte verbetering in het voorafgaande weekend, heeft zij geadviseerd het gebruik van de Citalopram voort te zetten en de eerder voorgeschreven Oxazepam, die I incidenteel gebruikte, structureel 3x daags in te nemen om de angsten te dempen. Daarnaast heeft zij nagegaan of er een goed steunsysteem was, heeft zij aan I en K laten weten dat bij suïcidegedragingen met spoed een arts diende te worden gewaarschuwd en heeft zij hem doorverwezen naar de psychiater. Ter controle van de situatie heeft de arts I uitgenodigd voor haar spreekuur op 29 juli 2011 (4 dagen later).
Helaas is het de arts niet gelukt om L (psychiater) te spreken voordat I met deze zou spreken. Een brief aan L was een mogelijkheid geweest, doch dat had het beleid op dat moment zeer vermoedelijk niet veranderd. De veronderstelling van de arts op 25 juli 2011, dat I niet (concreet) suïcidaal was en dat er geen sprake was van een crisissituatie, is in feite op 29 juli 2011 bevestigd door het gegeven dat L hem na het telefoongesprek die ochtend een afspraak had gegeven voor 6 september 2011(6 weken later) en hem ook niet per direct naar de crisisopvang M heeft doorverwezen.
De consistente dossiervorming, het beleid (voorlopig en gecontroleerd behandelplan in afwachting van de eigen huisarts) en de adviezen van de arts zijn in overeenstemming met de strekking en de bedoeling van voormelde NHG Standaard M44 Depressieve stoornis ook al zou sprake zijn van een sterk verhoogd suïciderisico.
Alles overziend komt het College tot het oordeel dat de arts ten aanzien van de klachtonderdelen 3.1 t/m 3.6 (eerste deel) in deze dramatische gebeurtenis geen verwijt treft en dient te worden afgewezen.
5.4 De arts heeft geen contact opgenomen met I en zijn familieleden om met hem, respectievelijk hen te overleggen over de situatie (3.6 tweede deel en 3.7).
I, een wilsbekwame meerderjarige patiënt, was tijdens het consult op 25 juli 2011 goed aanspreekbaar. Uit de stukken blijkt niet dat met hem geen overleg is geweest. Bovendien was L (zijn ‘steunsysteem’) bij het consult aanwezig. De arts mocht er vanuit gaan dat I zelf zijn kinderen op de hoogte zou (laten) stellen; daarin was geen taak weggelegd voor de arts, tenzij haar daar uitdrukkelijk om was gevraagd. Daar is het College echter niet van gebleken. Dit klachtonderdeel dient dan ook te worden afgewezen.
5.5 De arts heeft na het overlijden geen contact opgenomen met de familie van I (3.8).
Na terugkeer van de eigen huisarts in de praktijk hebben beide artsen in de praktijk besloten gezamenlijk een brief op te stellen gericht aan ‘de nabestaanden in het algemeen’, omdat geen adres van de familieleden bekend was bij de artsen. De bedoeling was deze brief te sturen naar het adres van I.
Dit plan werd ingehaald door het - voor de arts onverwachte - bezoek op 25 augustus 2011 van de kinderen van I op het spreekuur om te spreken over de dramatische gebeurtenis, de onduidelijkheden en de rol daarin van de arts. Hiermee was er geen noodzaak meer voor een brief aan ‘de nabestaanden in het algemeen’; er had immers contact plaatsgevonden. Dit klachtonderdeel dient dan ook te worden afgewezen
5.6 De arts heeft geen rekening heeft gehouden met de wisselwerking tussen Esomeprazol en Escitalopram, welke medicijnen I beide innam.
Ten eerste was de arts niet de voorschrijver van deze combinatie van medicijnen. Ten tweede was de voorgeschreven dosering dermate laag dat niet voor het zogeheten ‘serotonerg syndroom’ hoefde te worden gevreesd noch voor toename van de suïcidale gedachten, waarmee ook dit laatste klachtonderdeel dient te worden afgewezen.
De slotsom is dat de klacht in al zijn onderdelen wordt afgewezen.
6. De beslissing
Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:
wijst de klacht af.
Deze beslissing is gegeven door: mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter, mr. H. Uhlenbroek, lid-jurist, prof. dr. J.H. van Bockel, P.R.H. Vermeulen, F.G.A.J. Hakvoort-Cammel, leden-artsen, bijgestaan door mr. A.F. de Kok, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 8 januari 2013.
voorzitter secretaris
Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:
a. de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;
b. degene over wie is geklaagd;
c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.
Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te
's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.