ECLI:NL:TGZRSGR:2012:YG2396 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2011-145

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2012:YG2396
Datum uitspraak:	06-11-2012
Datum publicatie:	06-11-2012
Zaaknummer(s):	2011-145
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de specialist ouderengeneeskunde dat de onder zijn verantwoordelijkheid gegeven hulpverlening van slechte kwaliteit was. Zo had er voorafgaand aan de opname geen intakegesprek plaatsgevonden en was er sprake van een slechte dossiervoering met gedateerde medische informatie. Patiënt zou zonder toestemming en onverantwoord zijn gefixeerd met een onrustband en hekken. Er zou verkeerde medicatie zijn toegediend. Ook heeft volgens klaagster palliatieve sedatie plaatsgevonden alhoewel daarvoor geen indicatie bestond. Gemaakte afspraken waren niet nagekomen en de gewenste privacy was aan patiënt en familie onthouden. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 6 november 2012

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C, specialist ouderengeneeskunde,

wonende te D,

de persoon over wie wordt geklaagd,

hierna te noemen de arts.                    

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift is ontvangen op 26 juli 2011. Mr. A.C.I.J. Hiddinga, werkzaam bij DAS rechtsbijstand, heeft namens de arts een verweerschrift ingediend, waarna partijen hebben gerepliceerd en gedupliceerd. Klaagster heeft vervolgens nog schriftelijk gereageerd op de dupliek. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid om in het vooronderzoek te worden gehoord. De mondelinge behandeling heeft plaatsgevonden op 11 september 2012. Partijen waren aanwezig, klaagster bijgestaan door E, wonende te B, en de arts bijgestaan door mr. Hiddinga voornoemd. Zij hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

2. De feiten

2.1.      Klaagster  is de dochter van de heer F, geboren in 1928 en overleden in 2008 (hierna: patiënt). Klaagster dient deze klacht in met instemming van haar moeder G, de echtgenote van patiënt, die daartoe een machtiging heeft getekend.

2.2       Patiënt is van 13 november 2008 tot zijn overlijden opgenomen geweest in verpleeghuis H te B. Aldaar heeft patiënt onder behandeling van onder meer de arts gestaan, die hoofdbehandelaar was.

2.3       Reden voor de opname was het feit dat het niet mogelijk was patiënt in de thuissituatie, met name ’s nachts, nog langer te verzorgen. Patiënt was bekend met dementie en vasculaire/hart problematiek. Op de dag van de opname, donderdag 13 november 2008, is patiënt, die zich agressief gedroeg, gezien door een collega van de arts. Deze zette een voorlopig behandelbeleid in. Eenmalig werd 10 mg Dormicum per injectie voorgeschreven, later gevolgd door 5 mg Dormicum en 2,5 mg Haldol. Uit veiligheidsoverwegingen heeft deze collega de familie voorgesteld om twee ‘Middelen en Maatregelen’ (bedhekken en een Bratex onrustband, de zogenaamde Zweedse band) te treffen. De familie is daarmee mondeling akkoord gegaan, waarna deze maatregelen zijn toegepast.

2.4       Op vrijdag 14 november 2008 ’s ochtends heeft de intake met de eerst verzorgende plaatsgevonden. Patiënt was weer onrustig en kreeg die dag verschillende malen Haldol.

Bij opname is het medisch dossier van patiënt bij de huisarts opgevraagd.

2.5       Op 14 november 2008 ’s middags heeft de arts uitgebreid met klaagster gesproken. Deze heeft verteld over de voorgeschiedenis van patiënt, met name diens oorlogsverleden en daarmee samenhangende angsten, alsmede zijn gevoeligheid voor medicijnen (geringe hoeveelheden hadden al effect volgens klaagster) en de gewoonte van patiënt om ’s nachts uit bed te komen om te plassen. De arts besloot de in de thuissituatie gebruikte (volgens de arts ineffectief gebleken) Dipiperon te stoppen en te vervangen door Haldol, in beginsel eenmaal per dag 2mg Haldol, te verhogen tot in totaal maximaal 4 mg per dag bij agitatie.

Bij escalatie kon in overleg met de dienstdoende arts Dormicum 15 mg per injectie worden gegeven.

In verband met de afwezigheid van de arts in het weekend heeft hij de zorg voor patiënt overgedragen aan een collega.

2.6       Op zaterdag 15 november 2008 bleek Ascal 100 mg ten onrechte niet voorgeschreven te zijn en heeft de arts Ascal 100 mg alsnog voorgeschreven. Klaagster heeft patiënt die dag om 8.30 uur in bed aangetroffen, in de Zweedse band met zijn benen over de bedrand, bebloed en in paniek. De dienstdoende specialist heeft die dag besloten de dosis Haldol te verhogen.

2.7       Op zondag 16 november 2008 heeft patiënt door een fout van een verzorgende medicijnen, bestemd voor een andere patiënt, gekregen. Hiervan is melding gedaan, waarna een collega van de arts patiënt heeft onderzocht en een beleid heeft afgesproken. Tijdelijk werd  Furosemide 20 mg voorgeschreven, in verband met verdenking van toegenomen hartfalen. Haldol werd omgezet in Dipiperon en Dormicum in Stesolid. In de loop van de dag is de agitatie en agressie bij patiënt weer toegenomen.

2.8       Op maandag 17 november 2008 was patiënt aanvankelijk stabiel, maar in de loop van de ochtend gaf hij toenemend pijn aan (greep naar hartstreek en buik). Een collega van de arts heeft vervolgens patiënt beoordeeld, besloten om geen nadere diagnostiek te doen en om 11.30 uur eenmalig morfine 10 mg per injectie te geven, met de bedoeling de gift morfine om de zes uur te herhalen in een dosering 4 dd 5 mg per injectie. Zo nodig mocht Dipiperon 20 mg tot maximaal 3x per dag worden gegeven.

2.9       Diezelfde dag ’s middags heeft de arts patiënt gezien, waarbij hij vaststelde dat de lichamelijke toestand van patiënt duidelijk was verslechterd (Cheyne Stokes ademhaling, patiënt is niet aanspreekbaar en heeft een nauwelijks palpabele pols). De arts heeft zijn bevindingen met de familie besproken en aangegeven dat de prognose van patiënt zeer slecht was. In overleg met de echtgenote en klaagster werd een medisch comfortbeleid afgesproken, gericht op ondermeer bestrijding van de kortademigheid en pijn. De arts heeft aangegeven dat de terminale fase nu was aangebroken, waarbij aan de orde is geweest dat gezien het grote risico van verslikken, bewust zou worden gekozen om geen drinken meer aan te bieden.

2.10     Op dinsdag 18 november 2008 was de pijn toegenomen, waarna de arts heeft besloten de dosis morfine te verhogen naar 4x daags 10 mg. De Stesolid werd afgesproken in een vast schema van 3x daags 10 mg. In de dagen daarna is patiënt verder achteruitgegaan waarna hij op 23 november 2008 komt te overlijden.

3. De klacht

De klachten van klaagster betreffen de slechte kwaliteit van de hulpverlening in H, waarbij de arts met name wordt verweten:

1)         Onverantwoord gebruik, zonder schriftelijke toestemming, van Bratex onrustband en hekken, waarbij geen rekening is gehouden met het oorlogsverleden van patiënt

(klachten e en f).

2)         De aard en omvang van de voorgeschreven medicatie, waarbij patiënt gedurende zijn laatste zes levensdagen continu diep gesedeerd is geweest, zonder toereikende mondverzorging, met als gevolg dat hij is overleden aan uitdroging en ondervoeding; een niet-natuurlijke dood (klachten a en i).

3)         Het toedienen van verkeerde medicatie (klacht j).

4)         Opname zonder voorafgaand intakegesprek, slechte dossiervoering, gedateerde medische informatie (klachten b, c en d).

5)         Gewenste privacy onthouden aan patiënt en familie (klacht g).

6)         Het niet nakomen van gemaakte afspraken (klacht h).

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig zal daarop hieronder worden ingegaan.

5.  Beoordeling

5.1       Het College stelt voorop dat het tuchtrecht is gericht op het handelen van de individuele zorgverlener.  Dit betekent dat de arts in beginsel niet kan worden aangesproken op handelen van zijn collega’s en dat de arts daarom niet verantwoordelijk is voor het beleid dat zijn collega heeft ingezet op de eerste dag van de opname (13 november 2008) en tijdens zijn afwezigheid (het weekend van 15 op 16 november 2008).

Toen de arts de dag na de opname (14 november 2008) met het door zijn collega ingezette beleid werd geconfronteerd, was het wél zijn verantwoordelijkheid om af te wegen of dit beleid juist was en moest worden voortgezet, met name gelet op de informatie die de arts in het uitgebreide gesprek met klaagster (zie onder 2.5) had gekregen over (de angsten van)  patiënt, zijn gevoeligheid voor medicijnen en zijn gewoonte om ’s nachts het bed uit te gaan om te gaan plassen. Deze informatie had de arts aan het denken moeten zetten, zeker bij gebreke aan andere recente medische gegevens. Het huisartsendossier was immers nog niet voorhanden (was opgevraagd maar nog niet ontvangen), terwijl de wel voorhanden zijnde informatie van de afdeling Ouderenzorg I en het indicatieorgaan CIZ gedateerd was.

5.2       Er is geen aanwijzing dat de arts het door zijn collega ingezette beleid heeft heroverwogen, hoewel dit, gelet op het voorgaande wel van hem gevergd had mogen worden.  In ieder geval had tenminste verwacht mogen worden dat de arts zo snel mogelijk met de huisarts  contact had opgenomen om de meest recente (medische) informatie over patiënt te verkrijgen, met name over de persoon van patiënt en dienst somatische en psychische problematiek. Afhankelijk hiervan had hij dienen af te wegen of het ingezette repressieve beleid (bedhekken en Zweedse band) en een antipsychoticum bij deze patiënt wel het meest aangewezen was.

Het College sluit niet uit dat het ingezette beleid patiënt in een vicieuze cirkel van steeds meer angsten en agressie heeft doen geraken. Overigens kan het College niet met zekerheid zeggen dat een beleidswijziging uiteindelijk na onderzoek zou zijn aangewezen, maar de arts wordt wel aangerekend dat deze heroverweging kennelijk niet heeft plaatsgehad.

5.3       Voor het geval de arts deze heroverweging wél heeft gemaakt, dan is niet inzichtelijk geworden waarom ondanks het oorlogsverleden van patiënt en diens daarmee samenhangende angsten toch het beleid met de bedhekken, de Zweedse band en forse medicatie is voortgezet, ook toen patiënt op 15 november ’s ochtends in ontredderde toestand (zie 2.6) werd aangetroffen. Hoewel het College begrip heeft voor de moeilijke problematiek rond een dementerende, agressieve en geagiteerde patiënt, had in dit geval van de arts gevergd kunnen worden dat hij had onderzocht of de getroffen maatregelen en voorgeschreven medicijnen, gelet op de persoon van patiënt, niet een averechts effect hadden. Met het zonder deugdelijke heroverweging handhaven van de maatregelen, gecombineerd met het verhogen van de dosering van de medicatie, juist bij deze patiënt, die kennelijk (over)gevoelig was voor medicijnen, heeft de arts niet de zorg betracht die van hem in deze situatie gevergd had mogen worden. Klacht 1 is in zoverre gegrond.

Vast staat dat er mondelinge toestemming is gegeven voor de getroffen maatregelen. Een schriftelijke toestemming was niet vereist. De klacht dat schriftelijke toestemming voor de bedhekken en Zweedse band ontbrak wordt verworpen.

5.4       In het verlengde hiervan ligt klacht 2 over de aard en omvang van de medicatie. Uitgaande van het ingezette en gehandhaafde beleid was de voorgeschreven medicatie verdedigbaar. De klacht over de diepe sedatie de laatste zes dagen van klagers leven wordt in zoverre verworpen dat, anders dan klaagster stelt, geen sprake is geweest van trage euthanasie. De sedatie was gericht op symptoombestrijding in het kader van comfortbeleid en was in zoverre verdedigbaar. Het College hecht er wel aan om op te merken dat de dosering erg hoog, mogelijk onnodig hoog, is geweest. Ten aanzien van de klacht omtrent het ontbreken van toereikende mondverzorging heeft het College niet kunnen vaststellen dat de arts hiervan een verwijt gemaakt kan worden. Dit klachtonderdeel wordt verworpen.

5.5       Omtrent de onjuiste medicatie wordt als volgt overwogen. De arts heeft erkend dat hij een fout heeft gemaakt met het niet voorschrijven van Ascal. Deze fout wordt niet van dien aard geacht dat de arts daarvan een tuchtrechtelijk verwijt gemaakt kan worden. Evenmin treft de arts een tuchtrechtelijk verwijt voor de door een fout van de verzorging op

16 november 2008 gegeven onjuiste medicijnen. Klachtonderdeel 3 wordt eveneens verworpen.

5.6       De klachtonderdelen 4, 5 en 6 lenen zich voor gezamenlijke behandeling. De klacht omtrent niet nakomen van gemaakte afspraken is  onvoldoende onderbouwd, zodat hieraan voorbij gegaan zal worden. Ook van het ontbreken van gewenste privacy, hoe betreurenswaardig ook, kan de arts geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. De dossiervoering is weliswaar summier maar niet ontoereikend. De essentiële zaken staan in het dossier vermeld. De omstandigheid dat het medische (huisartsen)dossier pas bij de opname wordt opgevraagd is niet ongebruikelijk, althans niet aan de arts toe te rekenen. Wél had van de arts gevergd kunnen worden, zoals reeds opgemerkt, dat hij persoonlijk contact had gezocht met de huisarts. Het ontbreken van een intakegesprek voorafgaande aan de opname is de arts niet persoonlijk aan te rekenen.

5.7       De slotsom van het voorgaande is dat het eerste klachtonderdeel grotendeels slaagt. Na te melden maatregel wordt passend geoordeeld.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

legt op de maatregel van WAARSCHUWING.

Deze beslissing is gegeven door: mr. M.A.F. Tan- de Sonnaville, voorzitter, mr. M.W. Koek, lid-jurist, J. Edwards van Muijen, dr. G.J. Dogterom, R.H.P. van Beest, leden-artsen, bijgestaan door mr. G.G.M.L. Huntjens, secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 6 november 2012.

voorzitter                                                                                          secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a.         de klager, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij niet-ontvankelijk is verklaard;

b.         degene over wie is geklaagd;

c.         de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.