ECLI:NL:TGZRGRO:2014:8 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen G2013/74

ECLI:	ECLI:NL:TGZRGRO:2014:8
Datum uitspraak:	11-03-2014
Datum publicatie:	20-03-2014
Zaaknummer(s):	G2013/74
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen huisarts. Klaagster verwijt het missen van ernstige hartproblematiek bij haar, kort na het consult overleden, echtgenoot. Klacht gegrond. Waarschuwing.

Rep. nr. G2013/74

11 maart 2014

Def. 038

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE GRONINGEN

Het College heeft het volgende overwogen over en beslist op de op 17 september 2013 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen

C,

huisarts te B,

verweerder,

BIG reg. nr: -,

gemachtigde: mr. M.J. Bos.

1. Verloop van de procedure

Het College heeft kennisgenomen van:

-   het klaagschrift met een bijlage van 16 september 2013, ingekomen op 17 september 2013;

-   het verweerschrift met bijlagen van 4 november 2013, ingekomen op 7 november 2013;

-   het proces-verbaal van het op 19 december 2013 gehouden mondeling vooronderzoek onder leiding van de plaatsvervangend secretaris van het College, mr. J. Wiersma-Veenhoven, en de tijdens het vooronderzoek door klaagster overgelegde stukken.

De klacht is behandeld ter openbare zitting van het college van 14 januari 2014. Verschenen zijn klaagster en verweerder, deze laatste bijgestaan door mr. L. Neuschäfer.

Klaagster heeft ter zitting desgevraagd bevestigd dat haar daarop betrekking hebbende opmerking in het proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek inderdaad aldus dient te worden begrepen dat zij het tweede klachtonderdeel niet langer handhaaft.

2. Vaststaande feiten

2.1

Voor de beoordeling van de klacht gaat het College uit van de volgende feiten, die tussen partijen als erkend dan wel enerzijds gesteld en anderzijds niet of onvoldoende betwist vaststaan.

2.2

Klaagster neemt op 26 november 2012 omstreeks 08:00 uur telefonisch contact op met de assistente van verweerder teneinde voor haar echtgenoot, de heer D, geboren op 15 februari 1968, een afspraak te maken op het spreekuur van verweerder. Verweerder is de huisarts van D en klaagster. De afspraak wordt gemaakt: D kan om 11:30 uur terecht op het spreekuur. De assistente geeft aan verweerder de volgende reden voor het consult door: “hoesten, pijn bij het hoesten, in het verleden borstvliesontsteking gehad, voelt precies hetzelfde.” Klaagster heeft betwist dat er is gesproken over hoesten.

2.3

Conform afspraak bezoekt D later die ochtend in het gezelschap van klaagster het spreekuur van verweerder. Tijdens het wachten in de wachtkamer, rond 11:15 uur, krijgt D last van heftige pijn in zijn armen en pijn op de borst. Tijdens het consult geeft D te kennen dat hij veel pijn heeft en dat de pijn varieert in hevigheid; deze zakt af en toe weg maar komt vervolgens ook weer terug. De pijn wordt door verweerder gelokaliseerd in de bovenbuik en straalt uit naar beide armen. Verweerder vermoedt dat de oorzaak moet worden gezocht in de bovenbuik. Hij denkt daarbij specifiek aan galsteenlijden.

2.4

Verweerder doet vervolgens lichamelijk onderzoek bij D. Ook laat verweerder een ECG maken. Verweerder roept daarbij de hulp in van een praktijkgenoot, die in tegenstelling tot verweerder expertise heeft op het gebied van ECG’s. Zowel verweerder als zijn collega beoordelen het ECG als niet dermate afwijkend, dat daarin aanwijzingen zouden kunnen worden gevonden voor een ACS (acuut coronair syndroom). Verweerder slaat hierbij ook acht op een beschrijving van een ECG die in 2011 is gemaakt door een cardioloog. Daarnaast laat verweerder door zijn collega een bovenbuikecho maken. Uit dit echografisch onderzoek komen geen aanwijzingen voor bovenbuikproblematiek naar voren.

2.5

Verweerder stelt op grond van al het voorgaande en gelet op het feit dat hij geen vegetatieve verschijnselen (zweten, misselijkheid, braken, bleek of grauw zien) heeft geconstateerd, vast dat een ACS niet waarschijnlijk is en dat waarschijnlijk sprake is van een bovenbuikprobleem. Verweerder besluit op grond daarvan om D op eigen gelegenheid naar het ziekenhuis te laten gaan, teneinde daar bloedonderzoek te laten doen en röntgenfoto’s te laten maken. Verweerder geeft klaagster haar man het advies mee om telefonisch contact met hem op te nemen zodra de pijn erger wordt.

2.6

Klaagster gaat vervolgens met D naar het ziekenhuis om voornoemd onderzoek te laten plaatsvinden. Daarna gaan zij naar huis. Daar komen zij rond 15:00 uur aan. Onderwijl is de pijn onveranderd gebleven.

2.7

Rond 15:40 uur raakt D plotseling buiten bewustzijn. Klaagster belt direct 112. In afwachting van de komst van de ambulance start klaagster met reanimeren. De ambulance komt en D wordt meegenomen naar het ziekenhuis. Om 16:55 uur wordt de reanimatie gestaakt en wordt door een arts het overlijden van D geconstateerd.

2.8

Na het overlijden wordt in het ziekenhuis aan klaagster medegedeeld dat de oorzaak van het overlijden moet worden gezocht in een hartaandoening. Er wordt in overleg met klaagster door middel van obductie nog nader onderzoek gedaan naar de oorzaak van overlijden. Uit de obductie blijkt dat D is gestorven aan een myocardinfarct (hartinfarct).

3. De klacht

De oorspronkelijke klacht bestaat uit een tweetal samenhangende onderdelen die 

- zakelijk weergegeven - betrekking hebben op het onzorgvuldig handelen van verweerder tijdens en na het consult op 26 november 2012.

3.1

In het eerste klachtonderdeel wordt het verwijt gemaakt dat verweerder tijdens het consult op 26 november 2012 heeft miskend dat er sprake was van ernstige hartproblematiek. Klaagster heeft ter zitting van het College in dit verband nog aangevoerd dat anders dan verweerder heeft gesteld, er ten tijde van het consult wel sprake was van grauw zien. Klaagster begrijpt niet waarom verweerder D onder de gegeven omstandigheden niet acuut heeft laten opnemen in het ziekenhuis. In plaats daarvan heeft verweerder D op eigen gelegenheid naar het ziekenhuis laten gaan om daar nader onderzoek te laten plaatsvinden gericht op bovenbuikproblematiek, terwijl D ook op dat moment hevige pijn had die wees op hartproblematiek. Enkele uren later is D overleden. Dit had mogelijk voorkomen kunnen worden als D eerder in het ziekenhuis opgenomen was.

3.2

In het tweede klachtonderdeel verwijt klaagster dat na het overlijden van haar echtgenoot verweerder ook later geen contact meer met haar heeft opgenomen om het obductieverslag te bespreken.

4. Het verweer

4.1

Verweerder heeft op 26 november 2012 bovenbuikproblematiek geconstateerd. Dit bleek achteraf ten onrechte, daar D is overleden aan een myocardinfarct. Gelet op de hem op 26 november 2012 ter beschikking staande informatie en de bevindingen bij de onderzoeken heeft verweerder zich een afgewogen oordeel gevormd en op dat moment terecht geoordeeld dat er geen verdenking voor een ACS bestond. Er was in casu sprake van dermate atypische symptomen dat verweerder niet kan worden verweten dat hij de juiste diagnose over het hoofd heeft gezien. Verweerder heeft ter zitting desgevraagd nog te kennen gegeven tijdens het consult op geen enkel moment een zogenaamd niet-pluis gevoel te hebben gehad. Verweerder betreurt ten zeerste dat D is overleden en vindt de situatie zeer spijtig, maar acht zichzelf niet tuchtrechtelijk aansprakelijk.

4.2

Ten aanzien van het tweede klachtonderdeel erkent verweerder dat klaagster door het te laat communiceren onnodig lange tijd onbeantwoorde vragen heeft gehad. Dit is voor verweerder aanleiding geweest om voortaan alle inkomende post zelf te zien en elke afspraak vast te agenderen om hetgeen klaagster is overkomen in de toekomst te voorkomen.

5. Beoordeling van de klacht

5.1

Het College wijst er allereerst op dat bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen het er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

  5.2       Het eerste klachtonderdeel

Het College overweegt dat is komen vast te staan dat verweerder de verkeerde diagnose heeft gesteld. Vaststaat dat D ruim vier uren na het consult bij verweerder is overleden aan een myocardinfarct, dat door verweerder niet was onderkend. Vervolgens dient te worden nagegaan of dit een tuchtrechtelijk verwijt oplevert.

5.3

Verweerder heeft ter zitting desgevraagd te kennen gegeven dat hij op grond van de door hem vastgestelde symptomen (heftige koliekpijn, niet snoerend, gelokaliseerd in de bovenbuik, uitstralend naar beide armen), de uitkomsten van de ECG en de echografie, en de vaststelling dat geen sprake was van vegetatieve klachten, geen aanwijzingen had voor een ACS maar in plaats daarvan aan een bovenbuikprobleem dacht. Op grond daarvan achtte hij het verantwoord om D op eigen gelegenheid naar het ziekenhuis te laten gaan teneinde daar nader onderzoek te laten doen, gericht op bevestiging van deze diagnose en ook om een ACS uit te kunnen sluiten.

5.4

Hoewel over dit punt niet is geklaagd, wenst het College allereerst op te merken dat geen sprake is geweest van onvoldoende zorgvuldig onderzoek door verweerder.

5.5

Wat betreft de diagnose naar aanleiding van dat onderzoek wordt het volgende overwogen. In het midden moet blijven of de patiënt nu wel of niet vegetatieve verschijnselen vertoonde, omdat de verklaringen daarover uiteenlopen en dit niet anderszins kan worden vastgesteld. Er waren echter naar het oordeel van het College voldoende alarmerende aanwijzingen die maken dat verweerder rekening diende te houden met de mogelijkheid van een ALS. Dat sprake was van dermate atypische verschijnselen dat met deze mogelijkheid geen rekening hoefde te worden gehouden acht het College niet het geval. Verweerder heeft bovendien verklaard op de hoogte te zijn van het feit dat een niet-afwijkend ECG hartklachten niet uitsluit.

Verweerder had in deze situatie derhalve meer aandacht dienen te besteden aan een mogelijk ACS. Het College wijst in dit verband ook op de NHG-standaard Acuut Coronair Syndroom (M80) en de NHG-standaard Cardiovasculair Risicomanagement (M84). Dit geldt des te meer nu er bij D sprake was van meer risicofactoren voor een ACS, zoals overgewicht en roken. Ook had er eind 2011 naar aanleiding van klachten  reeds cardiaal onderzoek bij D plaatsgevonden. Verweerder heeft ter zitting desgevraagd verklaard dat hij op de hoogte was van deze risicofactoren. Verweerder is derhalve tekortgeschoten nu hij ten onrechte de mogelijkheid van een ACS terzijde heeft geschoven, temeer daar een mogelijke diagnose van een zeer ernstige aandoening als ACS, gelet op de mogelijke ernstige gevolgen en ook levensbedreigende complicaties die dientengevolge kunnen optreden, nu eenmaal meer aandacht behoeft dan een diagnose van een minder ernstige aandoening.

5.6

Het voorgaande leidt tot het oordeel dat verweerder tekort is geschoten in zijn professionele zorg jegens D, wat een tuchtrechtelijk verwijt oplevert. Het eerste klachtonderdeel is dan ook gegrond.

5.7       Het tweede klachtonderdeel

Nu klaagster dit klachtonderdeel heeft ingetrokken, zal het College de behandeling van dit onderdeel staken, omdat niet is gebleken dat de behandeling, om redenen aan het algemeen belang ontleend, moet worden voortgezet en verweerder, daartoe in de gelegenheid gesteld, heeft verklaard geen voortzetting van de behandeling van dit klachtonderdeel te verlangen.

6. Slotsom en op te leggen maatregel

Het College is van oordeel dat verweerder onder de gegeven omstandigheden onvoldoende zorg heeft betracht en daarbij de professionele norm van een redelijk bekwame beroepsuitoefening heeft geschonden.

Toen verweerder van het overlijden van D en de oorzaak daarvan op de hoogte raakte, is hij door middel van literatuuronderzoek en het bespreken van onderhavige casus met zijn twee praktijkgenoten nagegaan of hij wellicht anders had moeten handelen onderscheidenlijk tot een andere diagnose had moeten komen. Hij is niet tot die conclusie gekomen, integendeel, hij persisteert bij de juistheid van zijn handelen onderscheidenlijk zijn beoordeling van de beschikbare informatie onder de gegeven omstandigheden. Het College komt zoals hiervoor uiteengezet tot een ander oordeel en acht het opmerkelijk, zo niet verontrustend, dat verweerder na confrontatie met de onjuistheid van de gestelde diagnose niet tot een ander inzicht is gekomen. Ook spreekt het College de zorg uit dat over het handelen van verweerder binnen de maatschap niet anders is gereflecteerd. Het College betrekt bij de oplegging van de maatregel dat sprake is geweest van zorgvuldig onderzoek door verweerder, maar dat hij op basis van dit onderzoek niettemin verwijtbaar de mogelijkheid van een ACS terzijde heeft geschoven. Het College acht verder als verzachtende omstandigheid aanwezig dat verweerder een collega met expertise heeft ingeschakeld bij de beoordeling van het ECG en de echografie, en dat bij deze collega evenals bij verweerder geen sprake was van een zogenaamd niet-pluis gevoel.

Op grond van al het voorgaande komt het College tot het oordeel dat een waarschuwing dient te worden opgelegd. Het College zal die maatregel aan verweerder opleggen.

7. Publicatie

Het College zal uit een oogpunt van algemeen belang de publicatie van deze uitspraak bevorderen.

8. Beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

verklaart de klacht, voor zover gehandhaafd, gegrond;

legt verweerder daarvoor de maatregel van waarschuwing op;

bepaalt dat deze beslissing, zodra zij onherroepelijk is geworden, ingevolge artikel 71 van de Wet BIG in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften Medisch Contact, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Gezondheidszorg Jurisprudentie ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus gewezen door:

Prof. mr. J.H.M. Willems, voorzitter,

Mr. drs. W.J. de Boer, lid-jurist,

Dr. A.J.K. Hondius, lid-geneeskundige,

Dr. H.D. de Boer, lid-geneeskundige,

Drs. F. Krijnen, lid-geneeskundige,

bijgestaan door mr. M. Zevenhuizen, secretaris, 

en in het openbaar uitgesproken op 11 maart 2014 door mr. dr. H.L.C. Hermans, voorzitter, in tegenwoordigheid van  mevrouw mr. J. Visser, secretaris.

De secretaris:                                                                           De voorzitter:             

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door: a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard; b. degene over wie is geklaagd; c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat. Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.