ECLI:NL:TGZREIN:2022:59 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven H20223817

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2022:59
Datum uitspraak:	27-10-2022
Datum publicatie:	27-10-2022
Zaaknummer(s):	H20223817
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht over een arts die als medisch adviseur werkt voor een zorgverzekeraar. Op basis van een onderzoek en advies van de arts heeft de verzekeraar besloten behandelingen van klager door een psychotherapeut niet (langer) te vergoeden, o.a. omdat ze niet op de lijst van ZN van verzekerde geestelijke gezondheidszorg staan. Volgens klager is het advies van de arts onrechtmatig en schaadt het zijn gezondheid. De psychotherapeut is de gemachtigde van klager, zijn (voormalige) cliënt. Het college oordeelt dat het mogelijke financiële belang (van de gemachtigde) bij de beslissing geen misbruik van tuchtrecht oplevert. De klacht wordt deels niet-ontvankelijk verklaard omdat het handelen waarover wordt geklaagd onvoldoende in relatie tot de individuele gezondheidszorg staat. De klacht wordt voor het andere deel ongegrond verklaard. De arts was bevoegd en bekwaam om dit advies te geven en hoefde daarbij geen rekening te houden met mogelijke gevolgen voor klager als cliënt van de betrokken zorgverlener.

Uitspraak: 27 oktober 2022

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE ’S-HERTOGENBOSCH

Beslissing over de op 25 februari 2022 ontvangen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klager

gemachtigde drs. E.H. Vrouwe te Wergea

tegen:

[C]

arts

werkzaam te [D]

verweerder

gemachtigde mrs. J.M.H. Louer-Verhoof en M.H.A. van Oosterhout te Tilburg

1.         Het verloop van de procedure

1.1       Het college heeft kennisgenomen van:

• het klaagschrift en de aanvulling daarop van 27 april 2022
• de brief van 19 mei 2022, ontvangen van de gemachtigde van klager
• het verweerschrift
• de brief van 18 augustus 2022, ontvangen van de gemachtigde van klager
• de brief van 20 augustus 2022, ontvangen van de gemachtigde van klager
• de brief van 29 augustus 2022, ontvangen van de gemachtigde van verweerder
• het proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek van 29 augustus 2022
• de brief van 3 september 2022, ontvangen van de gemachtigde van klager
• de pleitnotities van beide partijen, voorgedragen op de zitting en nadien over en weer toegezonden, en toegevoegd aan het dossier.

1.2       De klacht is op de openbare zitting van 28 september 2022 behandeld. Verweerder was in persoon aanwezig, bijgestaan door zijn gemachtigden. Klager werd vertegenwoordigd door zijn gemachtigde. Deze heeft telefonisch het standpunt van klager nader toegelicht, gereageerd op de toelichting van verweerder en vragen van het college beantwoord.

2. De feiten

2.1 Klager is vanaf 2016 in behandeling geweest bij een psychotherapeut (verder: de psychotherapeut), die in deze procedure optreedt als zijn gemachtigde.
 

2.2 De ziektekostenverzekeraar van klager (verder: de verzekeraar) heeft op 4 juni 2020 een klacht ontvangen van de psychotherapeut. Een andere cliënt van de psychotherapeut had een vergoeding door de verzekeraar aan hem, van een declaratie van de psychotherapeut, niet aan de psychotherapeut doorbetaald. Naar aanleiding van deze klacht heeft de verzekeraar de betreffende declaratie nader onderzocht en de website van de psychotherapeut bekeken. Dit vormde aanleiding om de psychotherapeut vragen te stellen over diens declaraties. De beantwoording van deze vragen door de psychotherapeut heeft geleid tot de conclusie van een (andere) medisch adviseur van de verzekeraar dat de door de psychotherapeut bij klager toegepaste behandeling niet evidence-based is, ofwel niet voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk.

2.3 Vervolgens heeft de verzekeraar een materiële controle van de rechtmatigheid en doelmatigheid van de door de psychotherapeut geleverde zorg en ingediende declaraties aangekondigd en uitgevoerd. Op 21 oktober 2020 is door de verzekeraar aan de psychotherapeut meegedeeld dat de door hem toegepaste behandelingen niet zonder meer door de verzekeraar vergoed konden worden. Daarop is een detailcontrole gestart, waarbij de verzekeraar opnieuw vragen heeft gesteld aan de psychotherapeut en gegevens heeft opgevraagd. In dit verband heeft de psychotherapeut aan de verzekeraar ook gegevens over de behandeling van klager verstrekt.

2.4 Verweerder is als medisch adviseur verbonden aan de verzekeraar. Aldus heeft verweerder de van de psychotherapeut verkregen informatie beoordeeld. Op basis van die beoordeling heeft de verzekeraar op 23 april 2021 aan de psychotherapeut meegedeeld dat de door hem bij onder anderen klager toegepaste interventies niet bewezen effectief (evidence-based) en niet doelmatig zijn. De interventies komen niet voor op de lijst van het Zorginstituut Nederland zoals uitgewerkt door Zorgverzekeraars Nederland. Op grond van deze bevindingen heeft de verzekeraar besloten deze interventies niet langer te vergoeden, en reeds betaalde vergoedingen terug te vorderen van de psychotherapeut. Hiervan is ook mededeling gedaan aan klager, die vervolgens is gestopt met de behandeling door de psychotherapeut omdat hij deze voortaan zelf zou moeten betalen.
 

3. De klacht

Klager verwijt verweerder dat hij:

3. op bureaucratische wijze zeer ten nadele van de cliënt (klager) heeft geoordeeld over en ingegrepen in de lopende behandeling, zonder klager te hebben gezien of anderszins rechtstreeks met klager contact te hebben gehad;

4. met terugwerkende kracht afgesloten behandelingen ondoelmatig heeft verklaard;

6. niet de bevoegdheid en de bekwaamheid heeft om te oordelen over en in te grijpen in een psychotherapeutische behandeling.  

4. Het standpunt van verweerder

4.1       Verweerder merkt de psychotherapeut, de gemachtigde van klager, mede als klager aan en bepleit primair (in de eerste plaats) de niet-ontvankelijkverklaring van klagers omdat zij met deze klacht misbruik maken van het tuchtrecht.

4.2       Subsidiair (in de tweede plaats) betoogt verweerder dat het college de klacht (kennelijk) ongegrond moet verklaren omdat de verwijten niet zijn onderbouwd.

4.3       Meer subsidiair (in de derde en laatste plaats) stelt verweerder dat het zijn werk is om in opdracht van de verzekeraar onder andere psychotherapeutische behandelingen te beoordelen, eerst op rechtmatigheid en zo nodig ook op doelmatigheid. Zijn opdrachtgever ontleent die bevoegdheid aan de Zorgverzekeringswet zoals uitgewerkt in de Regeling zorgverzekering, en verweerder is voor die taak bevoegd en bekwaam. Dat het effect van zijn beoordeling en advies kan zijn dat de verzekeraar besluit bepaalde behandelingen niet langer te vergoeden en reeds betaalde vergoedingen terug te vorderen,waardoor een cliënt kan besluiten van verdere behandeling af te zien,kan verweerder niet worden verweten.

5.         De overwegingen van het college                                                                                                                         

Formeel                                                                                                                                        5.1          Zowel bij het (mondeling) vooronderzoek als op de zitting heeft de psychotherapeut herhaaldelijk gesteld dat hij in deze zaak geen klager is, maar alleen optreedt als de gemachtigde van klager. Andere mondelinge en schriftelijke uitlatingen van de gemachtigde in deze procedure doen vermoeden dat hij als psychotherapeut een aanzienlijk eigen belang heeft bij de beslissing op deze klacht. Hij heeft het herhaaldelijk over zichzelf als degene die (financieel en in zijn goede naam) door het handelen van verweerder is geschaad. Niettemin zal het college de klacht ook op dit onderdeel beoordelen zoals hij is ingediend, dat wil zeggen als afkomstig van klager, met zijn gemachtigde als spreekbuis.                                                                                   

5.2       Het recht om een procedure te beginnen kan worden misbruikt. Van misbruik is sprake wanneer dit recht wordt gebruikt voor een ander doel dan waarvoor het bestaat, zoals het enkele doel de andere partij te schaden, of wanneer dit recht wordt gebruikt ondanks de zekerheid dat de procedure zal resulteren in een (herhaalde) afwijzing. Met name in het tuchtrecht kan van misbruik sprake zijn wanneer de klacht er uitsluitend toe dient om (de opdrachtgever van) de verweerder ertoe te bewegen om terug te komen op een beslissing met financiële gevolgen voor de klager. Een tuchtklacht mag niet op deze wijze als drukmiddel worden ingezet.

Mede in aanmerking genomen dat het college slechts klager en niet zijn gemachtigde (de psychotherapeut) als klager aanmerkt, doorstaat het klaagschrift de toets aan deze criteria. Klager wordt derhalve in zijn klacht ontvangen. Het college zal de klacht inhoudelijk beoordelen nu deze ook, anders dan verweerder meent, als geheel is voorzien van voldoende grondslag in de feiten.

Inhoudelijk

Klachtonderdeel 1

5.3       Verweerders oordeel als medisch adviseur hield in dat klagers behandeling door de psychotherapeut niet doelmatig is, en daarom niet moet worden vergoed door de verzekeraar. Klager veronderstelt dat dit betekent dat hij door die behandeling niet is gebaat. Dit is een onjuiste interpretatie van het criterium ‘doelmatig’. De vraag of een bepaalde behandelings-methodiek (interventie) van een psychotherapeut doelmatig is, wordt niet beantwoord op grond van het effect voor de betrokken cliënt maar op grond van de bewezen algemene werkzaamheid. Anders gezegd: om in aanmerking te komen voor vergoeding door de verzekeraar moet de interventie voldoen aan de stand van wetenschap en praktijk. Welke interventies daaraan voldoen, staat in de periodiek herziene ‘Circulaire therapieën GGZ’ van Zorginstituut Nederland. In het algemeen zijn dat cognitieve gedragstherapie, problem solving therapy en kortdurende psychodynamische psychotherapie. Geen van deze interventies heeft de psychotherapeut bij klager toegepast. Ook andere interventies kunnen bij specifieke stoornissen onder de verzekerde zorg vallen. Klager lijdt kennelijk aan een bipolaire stoornis. De gemachtigde van klager beschrijft in zijn brief van 27 april 2022 de behandeling van klager (door hem als psychotherapeut) door middel van empathische gesprekstherapie, steunende en structurerende gesprekken en hypnose. Deze interventies bij deze stoornis komen in de Circulaire niet voor. Voor zover door het college te beoordelen, heeft verweerder dan ook juist gehandeld toen hij adviseerde deze behandelingen van klager door de psychotherapeut niet (langer) te vergoeden. Om tot dit advies te komen had verweerder niet de plicht, noch de noodzaak, en wellicht niet eens de bevoegdheid, om klager persoonlijk te onderzoeken of anderszins met hem te communiceren. Dit maakt misschien een bureaucratische indruk maar is daarom nog niet in strijd met hetgeen een behoorlijk arts (als medisch adviseur van een verzekeraar) betaamt. Klager stelt tot slot dat hij als gevolg van het advies van verweerder, waarop het besluit van de verzekeraar is gebaseerd, gezondheidsschade heeft geleden. Klager zou een terugval hebben gehad door de noodgedwongen beëindiging van de behandeling. Dit leidt, indien al juist, niet tot het oordeel dat verweerder dit advies niet had mogen geven. Verweerder had geen zorgrelatie met klager maar handelde als medisch adviseur van de verzekeraar. Vanuit die hoedanigheid hoefde verweerder geen rekening te houden met dit mogelijke gevolg van zijn advies voor klager.

Het college zal klachtonderdeel 1 ongegrond verklaren.

Klachtonderdeel 2

5.4       Klager verwijt verweerder dat hij afgesloten behandelingen met terugwerkende kracht onrechtmatig heeft verklaard. Klager specificeert niet op welke behandelingen hij doelt, naast de behandeling die onder 5.3 is besproken. Hij legt geen verband tussen de beslissing (van de verzekeraar) tot onrechtmatig-verklaring en enige ondoelmatig of onrechtmatig verklaarde behandeling die hij zelf heeft gehad. Daarmee ontbreekt een relatie tussen het handelen van verweerder waarop dit klachtonderdeel ziet en de individuele gezondheidszorg. Die relatie is wel noodzakelijk om dit klachtonderdeel te kunnen beoordelen aan de hand van de zogenoemde tweede tuchtnorm (artikel 47 lid 1 aanhef en onder b van de Wet BIG).

Het college zal klager in klachtonderdeel 2 niet-ontvankelijk zal verklaren.
 

Klachtonderdeel 3

5.5       De bevoegdheid van de verzekeraar tot het verrichten van formele, materiële en detailcontroles vloeit voort uit artikel 87 Zorgverzekeringswet zoals uitgewerkt in de Regeling zorgverzekering. Verweerder ontleent zijn bevoegdheid tot uitvoering van die controles aan zijn functie van medisch adviseur bij de verzekeraar (als werknemer of opdrachtnemer). Uit hetgeen hiervoor onder 5.3 is overwogen, vloeit voort dat verweerder teneinde die controles uit te voeren geen psychotherapeut hoeft te zijn. De hoedanigheid van arts, werkzaam als medisch adviseur, volstaat. Verweerder is in die hoedanigheid bekwaam om de controles te verrichten; klager heeft althans geen aanwijzingen geleverd waaruit het tegendeel zou kunnen volgen.

Het college zal klachtonderdeel 3 ongegrond verklaren.

6. De beslissing

Het college:

• verklaart klager niet-ontvankelijk in klachtonderdeel 2
• verklaart klachtonderdelen 1 en 3 ongegrond.

Aldus beslist door E.P. van Unen, voorzitter, H.J.C. Smink, lid-jurist, N.K.M. van der Plas,

C.H.C. Lemmers en T.S. Oei, leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van M. Uzun-Karatepe, secretaris, en uitgesproken door E.P. van Unen op 27 oktober 2022 in aanwezigheid van de secretaris.