ECLI:NL:TGZREIN:2022:1 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven E2021/2603

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2022:1
Datum uitspraak:	06-01-2022
Datum publicatie:	06-01-2022
Zaaknummer(s):	E2021/2603
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen chirurg in alle onderdelen ongegrond. Beslissing om een laparoscopische cholecystectomie uit te voeren in plaats van een laparotomie met uitgebreide buikwandchirurgie gerechtvaardigd en in overleg met patiënte (de moeder van klager) genomen. Geen aanwijzingen dat een galsteen uit de galblaas is achtergebleven. Klachten over repositie van buikwandbreuk in een later stadium evenmin gegrond, mede omdat het enige alternatief (een open buikoperatie) voor patiënte niet verantwoord was.

Uitspraak: 6 januari 2022

 

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 12 april 2021 ingekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klager

tegen:

[C]

chirurg

destijds werkzaam te [B]

verweerder

gemachtigde mr. M.J. de Groot te Hilversum

1.         Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

• het klaagschrift met bijlagen;
• het verweerschrift met bijlage;
• de cd-rom C. 1 (2) ontvangen van klager;
• de cd-rom C. 2 (2) ontvangen van klager;
• de brief van de gemachtigde van verweerder aan het college van 15 november 2021 met bijlage.

De klacht is ter openbare zitting van 25 november 2021 behandeld. Partijen waren aanwezig, verweerder bijgestaan door zijn gemachtigde.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

2.1 Bij de moeder van klager (hierna: patiënte), geboren in 1941, is op 8 mei 2019 door een chirurg, werkzaam in hetzelfde ziekenhuis (hierna: het ziekenhuis) als indertijd verweerder, de diagnose gesteld van een navelbreuk en een breuk in de buikwand naast de stoma.

2.2 Op 13 mei 2020 kwam patiënte, zo blijkt uit haar medisch dossier, na een spoedverwijzing door haar huisarts op de polikliniek van het ziekenhuis. Zij werd daar gezien door weer een andere chirurg. Deze heeft overleg gevoerd met verweerder. Afgesproken werd dat verweerder met de in rechtsoverweging 2.1 bedoelde chirurg zou gaan overleggen over de mogelijkheid van herstel bij patiënte van een hernia cicatricalis met gebruikmaking van een mesh, met simultaan een open cholecystectomie. 

2.3 Op 1 juni 2020 werd patiënte in het ziekenhuis opgenomen met buikpijnklachten vanwege een (biliaire) pancreatitis.

2.4 In het medisch dossier van patiënte staat bij de datum van 3 juni 2020 genoteerd (alle citaten zijn inclusief type- en spelfouten):

“(…)

•  

Herstellende van biliaire pancreatitis.

.

2.5

2.6

2.7

“Pre-operatief uitgebreid overleg gehad met collega’s [volgen twee namen]. Besloten tot lap cholecystectomie met eventueel sluiten van buikwandbreuk in verband met voorgeschiedenis en verminderde stollingsstatus, waarbij grote open chirurgie nu een te grote ingreep zou betekenen,

.

De galblaas wordt verwijderd;

- (…)

- in endobag

.

2.8

.

Samenvatting OK Verslag

Laparotomie na eerdere lap chol (+2) wegens nabloeding en dunne darm letsel

.

2.9

1.

Patiente gesproken op de afdeling op mijn eerste werkdag na re-operatie.

Uiteraard buitengewoon vervelend voor patiente dat er complicaties zijn opgetreden en dat er een re-operatie plaats heft moeten vinden. Oorzaak van de bloeding kan liggen in herstart van antistolling (maar een - het college neemt aan dat is bedoeld: geen - harde indicatie) en het darmletsel is iatrogeen, m.i. meest waarschijnlijk veroorzaakt tijdens introductie, ws een serosaletsel dat later geperforeerd is. (…)”.

2.1

.

- Geringe toename van de galwegen verwijding zowel intra- als extrahepatisch met mogelijk debris/galsteen in de distale ductus choledochus.

•  

2.11

“CT-abd: status na Gastric bypass, geringe toename galwegen (intra- en extrahepatisch) met mogelijk debris danwel galsteen distale choledochus. (…)”.

2.12

.

- PTCD is succesvol geplaatst in duodenum, loopt goed af

- (…), steen in choledochus was duidelijk zichtbaar

.

2.13

2.14

.

- Geincarcereerde parastomale hernia met gedilateerde darmlissen tot 6cm.
(…)

- Status na plaatsen PTCD met aerobilie. Persisterend concrement in de distale choledochus.

.

Bovenstaande werd om 14.10 uur telefonisch besproken met [volgt naam arts], semi-arts chirurgie.

.

2.15

2.16

.

- Nog te bespreken met pt: bilioom aanprikken en reponeren parastomale hernia.

.

Bij de datum van 17 juni 2020 heeft de dienstdoende assistent in het medisch dossier van patiënte voorts genoteerd:

.

Malaise, suf, buikpijn, hypotensie WD sedatie effect DD beginnende sepsis bij biloom DD na reponeren beklemde hernia darmischemie in theorie mogelijk, nu niet verdacht

.

[volgt naam chirurg] akkoord (…)”.

2.17

3. De klacht

Klager verwijt verweerder:

1. Het op het laatste moment afwijken van de door zijn collega-chirurg geplande
   behandelwijze, waarbij de beslissing hiertoe onnodig lang is uitgesteld. De stollingssituatie, die als belangrijkste overweging hiervoor is aangevoerd, was al vanaf het begin bekend.
2. Het niet geven van een realistische mogelijkheid voor een nieuw informed consent en het niet mogelijk maken van ruggespraak met de familie waardoor de beslissingsvrijheid van patiënte onnodig is beperkt.
3. Het niet inlichten van de familie over de wijziging van de operatie.
4. Het achterlaten van een galsteen buiten de galblaas bij de operatie op 4 juni 2020.
5. Het pas vijf uur na de scan reponeren van de beknelde darm, zonder voorbereiding/uitleg en pijnmedicatie.
6. Het niet willen luisteren naar patiënte en de verpleegkundige die beiden meermaals hebben gevraagd daarmee te stoppen in verband met de pijn.
7. Het reponeren van de darm van buitenaf, wetende dat de dunne darm al eerder tijdens een operatie op 6 juni 2020 geperforeerd bleek te zijn en dus heel kwetsbaar was.
8. Het niet zorgen voor een adequate overdracht aan de dienstdoende arts van de avonddienst. Als er wel een adequate overdracht had plaatsgevonden, waren de collega’s in de dienst mogelijk anders bedacht/getriggerd geweest op een mogelijke perforatie als oorzaak van de pijn en was er een andere behandeling gestart.

Klachtonderdeel 9 is ter zitting door klager ingetrokken.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft, kort en zakelijk weergegeven, ten aanzien van de verschillende klachtonderdelen het volgende naar voren gebracht:

4.1       Ad 1, 2 en 3:
Verweerder vernam pas kort voor de operatie, die gepland werd op het spoedprogramma, de stollingsstatus van patiënte. Daarop heeft hij direct overleg gevoerd met zijn collega-chirurgen. Er was geen eerder moment waarop verweerder de (gezamenlijke) beslissing had kunnen nemen, om een laparoscopische cholecystectomie uit te voeren in plaats van een laparotomie met uitgebreide buikwandchirurgie. Deze beslissing is niet onnodig uitgesteld. Verweerder was tot dan toe niet betrokken geweest bij de opname van patiënte. Vanwege de biliaire pancreatitis, die patiënte had doorgemaakt, was uitstel van de operatie niet wenselijk. Bovendien was de laparoscopische ingreep voor patiënte minder zwaar dan de geplande laparotomie. Na uitleg heeft patiënte daarmee ook ingestemd.

4.2       Ad 4:
Na de laparoscopische cholecystectomie op 4 juni 2020 is bij patiënte een galsteen distaal in de ductus choledochus vastgesteld. De interventieradioloog heeft bij haar daarom een PTC-drain geplaatst. De galsteen was circa 1 cm groot en moet al ten tijde van de operatie verder distaal in de galwegen hebben gezeten. Verweerder betwijfelt sterk dat hij bij patiënte op 4 juni 2020 een galsteen heeft achtergelaten, zoals klager stelt. Verweerder en zijn collega-chirurg hebben tijdens de operatie in elk geval geen steen buiten de galblaas gezien.

4.3       Ad 5 en 6:
Verweerder heeft op 17 juni 2020 pas na 14:10 uur de uitslag van de CT-scan, die eerder die dag bij patiënte was gemaakt, te horen gekregen. Hij heeft het reponeren niet opzettelijk uitgesteld. Verweerder heeft met patiënte toen geen pijnstilling afgesproken, omdat zij bij een eerdere repositie geen pijnstilling nodig had gehad. Op het moment dat verweerder het idee had dat patiënte meer pijn had dan redelijkerwijze was te verwachten, heeft hij de druk met zijn handen verlaagd en de poging voortgezet op het moment dat patiënte minder pijn aangaf. De poging tot reponeren heeft één tot maximaal twee minuten geduurd. Verweerder herinnert zich niet dat een verpleegkundige hem heeft gevraagd om te stoppen met reponeren.

4.4       Ad 7:
De kwetsbaarheid van de darm was verweerder niet bekend. Deze is niet beschreven in het operatieverslag van de op 6 juni 2020 door een andere chirurg uitgevoerde laparotomie en was verweerder ook niet opgevallen tijdens de cholecystectomie van 4 juni 2020. Verweerder ging en gaat ervan uit dat de perforatie die is opgetreden, iatrogeen van aard was en dus waarschijnlijk was ontstaan tijdens de operatie op 4 juni 2020 en niet als gevolg van een kwetsbaar darmpakket.

4.5       Ad 8:
Verweerder heeft op 17 juni 2020 niet in het medisch dossier van patiënte genoteerd dat hij bij haar die dag een repositie had verricht. Wèl heeft verweerder de casus van patiënte en de CT-scan van eerder die dag in de chirurgische middagoverdracht van 17 juni 2020 besproken. In dat kader heeft verweerder ook aangegeven dat hij de breuk had gereponeerd. Verweerder gaat ervan uit dat de dienstdoende assistent toen aanwezig was. Uit het medisch dossier van patiënte blijkt in elk geval dat laatstgenoemde arts bij zijn beoordeling van patiënte heeft meegenomen dat kort daarvoor bij haar de breuk was gereponeerd. Ook blijkt uit het medisch dossier van patiënte dat deze arts heeft overlegd met de dienstdoende chirurg. De dienstdoende arts moet dus van de repositie op de hoogte zijn geweest. Gelet op dit alles is het volgens verweerder niet aannemelijk dat patiënte, in het geval verweerder het reponeren op 17 juni 2020 wèl in haar medisch dossier zou hebben vermeld, anders zou zijn behandeld dan nu is gebeurd.

5.         De overwegingen van het college
Algemeen
5.1       De vraag die het college moet beantwoorden is of verweerder de zorg heeft verleend die van hem mocht worden verwacht. De norm daarvoor is de redelijk bekwame en redelijk handelende chirurg. Het college houdt bij de beoordeling rekening met de wetenschappelijke inzichten op het moment van de zorgverlening. Ook gaat het college uit van de op dat moment geldende beroepsnormen. Het gaat er niet om of de chirurg, achteraf beschouwd, misschien beter of anders had kunnen handelen, maar of hij bij de toen bekende stand van zaken redelijkerwijs heeft kunnen handelen zoals hij heeft gedaan.

5.2.      Het gaat daarbij om de persoonlijke verwijtbaarheid van de chirurg bij de behandeling van patiënte. Verweerder kan geen verwijt worden gemaakt van (medisch) handelen of nalaten door anderen.

5.3.      Het college zal de klachtonderdelen met inachtneming van deze uitgangspunten beoordelen, waarbij enkele onderdelen zich voor een gezamenlijke behandeling lenen.

Klachtonderdelen 1, 2 en 3
5.4       Verweerder is op 4 juni 2020 afgeweken van het aanvankelijke plan om bij patiënte een laparotomie te verrichten. In plaats daarvan heeft verweerder, na overleg met twee collega-chirurgen, besloten tot een laparoscopische ingreep. Verweerder is op goede gronden tot dit besluit gekomen, omdat de therapeutische antistolling die patiënte gebruikte, naar vaststaat, minder dan 24 uur daarvoor was gestopt. Patiënte was aangemeld voor het spoedprogramma, waarop verweerder die dag als operateur stond ingepland. Het kan verweerder, nu het een spoedprogramma betrof, niet worden aangerekend dat hij eerst kort vóór de ingreep ervan op de hoogte raakte dat deze antistolling minder dan 24 uur vóór de beoogde ingreep was beëindigd. Uitstel van de ingreep tot een later tijdstip zou niet in het belang van patiënte zijn geweest, nu zij op 1 juni 2020 in het ziekenhuis was opgenomen vanwege een biliaire pancreatitis. In die zin was de situatie van patiënte anders dan omstreeks 13 mei 2020, toen werd gedacht aan een open cholecystectomie. Verweerder heeft het besluit om patiënte laparoscopisch te opereren ook met haar besproken en zij was akkoord. Uit niets blijkt dat patiënte op dat moment niet volledig vrij haar wil heeft kunnen bepalen. Feiten of omstandigheden die in die richting wijzen, zijn niet gesteld, noch is daarvan gebleken. Bovendien geldt dat de aard van de ingreep als zodanig door de keuze voor een laparoscopie niet werd gewijzigd. Enkel de toegepaste techniek werd een andere en naar het oordeel van het college was dat gezien de gewijzigde omstandigheden terecht.

Naar het oordeel van het college heeft patiënte haar informed consent gegeven. Om die reden behoefde verweerder vóórafgaand aan de ingreep niet ook nog de familie van patiënte te benaderen. Overigens staat vast dat verweerder na afloop alsnog de familie heeft gesproken.
De klachtonderdelen zijn ongegrond.

Klachtonderdeel 4
5.5       Uit het verslag dat van de operatie op 4 juni 2020 is gemaakt en de mededelingen van verweerder ter zitting blijkt dat de galblaas in een endobag is verwijderd. Ter zitting is voorts geverifieerd dat er bij de operatie geen perforatie van de galblaas is opgetreden. Dit maakt dat het zeer onwaarschijnlijk is dat tijdens de operatie op 4 juni 2020 een galsteen uit de galblaas in de buik van patiënte is achtergebleven. Het college acht het aannemelijker dat er voorafgaand aan de operatie reeds een galsteen in de distale choledochus aanwezig was. Het college verwijst daartoe naar de in de rechtsoverwegingen 2.10 tot en met 2.12 en 2.14 vastgestelde feiten. Van een aan verweerder te maken tuchtrechtelijk verwijt is geen sprake.
Het klachtonderdeel is ongegrond.  

Klachtonderdelen 5 en 6
5.6       Het college gaat ervan uit dat verweerder op 17 juni 2020 kort na 14:10 uur op de hoogte is gesteld van de uitslag van de CT-scan van de buik van patiënte. Uit het van die CT-scan opgemaakte radiologisch rapport blijkt namelijk dat de conclusie ervan op voornoemde datum om 14:10 uur met een semi-arts chirurgie telefonisch is besproken. Verweerder heeft ter zitting verklaard de CT-scan voor de repositie zelf te hebben bekeken. Uit het radiologisch rapport blijkt voorts dat er bij patiënte sprake was van een parastomale hernia. Verweerder heeft onbestreden aangevoerd dat hij omstreeks 16:00 uur die dag een repositie bij patiënte heeft uitgevoerd. In de gegeven omstandigheden heeft verweerder daarmee adequaat medisch gehandeld. Daarbij weegt het college mee dat de breuk bij patiënte er al langer zat en in de nacht van 13 op 14 juni 2020 zonder problemen was gereponeerd. In die zin was verdere voorbereiding van patiënte dan wel uitleg aan haar ook niet direct geboden. Voorts ontbreken aanwijzingen dat onmiddellijk medisch handelen met betrekking tot de repositie was vereist. Naar het oordeel van het college is het ook verdedigbaar dat verweerder niet op voorhand aan patiënte pijnmedicatie heeft aangeboden, nu de eerdere repositie bij patiënte door hem zonder pijnstilling succesvol en zonder veel moeite was uitgevoerd. Onduidelijk is gebleven of een verpleegkundige verweerder heeft verzocht om te stoppen met reponeren. Verweerder heeft in elk geval aangegeven zich dat niet te kunnen herinneren. Verweerder heeft voorts aangegeven dat hij, toen hij bemerkte dat patiënte meer pijn ervoer dan redelijkerwijze was te verwachten, de druk met zijn handen heeft verlaagd en de poging tot reponeren heeft voortgezet toen patiënte minder pijn aangaf. De hele poging tot repositie heeft kort geduurd. Het college heeft niet kunnen vaststellen dat verweerder ten onrechte niet naar patiënte en/of de verpleegkundige heeft geluisterd.
De klachtonderdelen zijn ongegrond.

Klachtonderdeel 7
5.7       Op 6 juni 2020 is door middel van een laparotomie bij patiënte het letsel aan de dunne darm hersteld. Met dat letsel, dat ruim tien dagen eerder was hersteld, behoefde verweerder op 17 juni 2020 geen rekening meer te houden. Verweerder heeft die middag de uitslag van de CT-scan beoordeeld. Hij heeft vastgesteld dat er blijkens de CT-scan bij patiënte sprake was van een parastomale hernia. Door te reponeren heeft verweerder bij patiënte een weloverwogen en aanvaardbaar risico genomen. Het enige alternatief voor patiënte zou een  open buikoperatie zijn geweest. Dat verweerder dit, gelet op de recente operaties en invasieve ingrepen en de gezondheidstoestand van patiënte, niet verantwoord achtte, is naar het oordeel van het college terecht.
Het klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel 8
5.8       Uit het medisch dossier van patiënte blijkt dat de dienstdoende arts-assistent op 17 juni 2020 op de hoogte was van de repositie eerder die dag. Daaruit volgt dat verweerder inderdaad, zoals hij heeft aangevoerd, tijdens de chirurgische middagoverdracht melding heeft gemaakt van het reponeren bij patiënte, eerder die middag. Het ware beter geweest als verweerder daarvan ook zelf aantekening had gemaakt in het medisch dossier van patiënte. Dat heeft hij nagelaten. Hoewel dat te betreuren valt, volgt uit het voorgaande dat verweerder wel mondeling aan zijn collega’s het reponeren bij patiënte heeft gemeld. Uit niets is gebleken dat de zorg voor patiënte in negatieve zin is beïnvloed doordat verweerder heeft verzuimd in het medisch dossier van patiënte een notitie te maken van het reponeren op 17 juni 2020.
Het klachtonderdeel is ongegrond.
 

Slotsom
5.9       De conclusie is dat de klacht in alle onderdelen ongegrond zal worden verklaard.

6. De beslissing

Het college:

• verklaart de klacht in alle onderdelen ongegrond.

Aldus beslist door E.C.M. de Klerk, voorzitter, M.J.H.A. Venner-Lijten, lid-jurist,

J.H. Wijsman, P.A. Hustinx en J.W.D. de Waard, leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van N.A.M. Sinjorgo, secretaris, en uitgesproken door E.C.M. de Klerk op 6 januari 2022 in aanwezigheid van de secretaris.