Print
Download PDFECLI:NL:TGZREIN:2021:77 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven E2021/2571
| ECLI: | ECLI:NL:TGZREIN:2021:77 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 10-12-2021 |
| Datum publicatie: | 10-12-2021 |
| Zaaknummer(s): | E2021/2571 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | Ongegrond/afwijzing |
| Inhoudsindicatie: | Chirurg wordt verweten dat de complicatie tijdens de operatie door hem werd veroorzaakt, dat hij er vervolgens niets aan heeft gedaan om het leven van patiënt te redden en dat hij zonder overleg met patiënt en/of zijn familie een beleid heeft gevoerd waardoor patiënt is overleden. Geen sprake van verwijtbaar handelen tijdens of na de operatie. Chirurg hoefde niet bedacht te zijn op een herseninfarct tijdens de operatie. Beleid tijdens operatie in overleg met anesthesieteam. Slechte conditie van patiënt en gebrek aan medische opties. Bij beleid na de operatie is familie van patiënt voldoende betrokken. Ongegrond. |
Uitspraak: 10 december 2021
HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE EINDHOVEN
heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 8 april 2021 ingekomen klacht van:
[A]
wonende te [B]
klager
tegen:
[C]
chirurg
werkzaam te [D]
verweerder
gemachtigde mr. M.J. de Groot te Hilversum
1. Het verloop van de procedure
Het college heeft kennisgenomen van:
- het klaagschrift;
- het verweerschrift;
- de cd-roms ontvangen op 15 juni 2021.
Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek.
De klacht is ter openbare zitting van 29 oktober 2021 behandeld (gelijktijdig met de zaak met dossiernummer E2021/2572). Partijen waren aanwezig; verweerder werd bijgestaan door zijn gemachtigde.
2. De feiten
2.1 De klacht heeft betrekking op de geneeskundige behandeling van [E] (hierna: patiënt), geboren in 1967 en overleden in november 2020. Klager is de broer van patiënt.
2.2 Patiënt leed aan nierfalen als gevolg van Diabetes Mellitus type 1 waarvoor hij afhankelijk was van hemodialyse behandelingen. Vanwege problemen met de vaattoegang voor hemodialyse werd hij jarenlang in een universitair medisch centrum (hierna: het UMC) en expertisecentrum met topreferente zorgfunctie voor vaattoegangchirurgie behandeld. In maart 2019 werd op medische gronden met patiënt een niet-reanimeerbeleid afgesproken.
2.3 Verweerder is gespecialiseerd in vaatchirurgie, met een [F].
2.4 In januari 2020 heeft verweerder bij patiënt een hybride graft-katheter (HeRO device) aangelegd, met een aansluiting op de arteria axillaris rechts onder het sleutelbeen en een lusvormige configuratie in de subcutis van de rechter thoraxwand. De outflow component was na endovasculaire rekanalisatie van vena subclavia via de vena axillaris rechts tot in het rechter atrium ingebracht. De connector tussen graft en outflow component bevond zich subcutaan onder het sleutelbeen.
2.5 Op 11 november 2020 werd bij patiënt een trombose van de vaattoegang geconstateerd. Vanwege acute dialysenood werd [in een niet-umc ziekenhuis] een ongetunnelde dialysekatheter in de linker lies geplaatst waarmee diezelfde dag een hemodialyse kon worden uitgevoerd.
2.6 Op 12 november 2020 werd patiënt overgeplaatst naar het UMC voor een trombectomie van de vaattoegang. Besloten werd tot vervanging van de connector, omdat eerder al een percutane ballondilatatie van een stenose in de connector was uitgevoerd.
2.7 Bij de operatie, die onder lokale verdoving door verweerder werd uitgevoerd, werden de graft en de katheter ontkoppeld en werden de stolsels eerst uit de outflow component en daarna uit de graft verwijderd met een Fogarty trombectomie katheter. Patiënt werd tijdens de handeling plotseling onrustig, waarbij hij niet aanspreekbaar was en moeite leek te hebben met ademhalen. In overleg met het anesthesieteam werd besloten om door te gaan met de operatie. Een angiografie toonde een stenose op de arteriële anastomose die met een ballondilatatie adequaat werd behandeld. De nieuwe connector werd vastgezet en de operatiewond werd gesloten. Nadat de operatiedoeken waren verwijderd, reageerde patiënt op aanspreken en bleek dat hij zijn linkerarm en linkerbeen niet kon bewegen. Hij werd door de anesthesist naar de neurologische Medium Care unit gebracht voor onderzoek en verdere behandeling.
2.8 Na de operatie heeft verweerder klager telefonisch erover ingelicht dat er tijdens de operatie waarschijnlijk een herseninfarct was opgetreden en dat de neuroloog dit verder zou analyseren en behandelen.
2.9 De arts-assistent niet in opleiding tot specialist (ANIOS) neurologie heeft op basis van lichamelijk onderzoek en CT-angiografie van de hersenen geconcludeerd dat er sprake was van een herseninfarct met een linkszijdige hemiparese op basis van een occlusie van de arteria basilaris en een occlusie van de arteria carotis interna rechts.
2.1 In de avond heeft verweerder weer met klager gesproken. Aan de hand van een tekening heeft hij uitgelegd wat er volgens hem tijdens de operatie was gebeurd.
2.11 Gedurende de nacht van 12 op 13 november 2020 ging de neurologische conditie van patiënt achteruit. De dag na de operatie was communicatie met hem niet goed mogelijk.
2.12 In de avond van 13 november 2020 heeft verweerder samen met de ANIOS neurologie gesproken met klager en een vriendin van patiënt (patiënt zelf sliep tijdens dit gesprek).
2.13 In het weekend werd patiënt overgeplaatst naar de Intensive Care unit om onder hemodynamische bewaking te dialyseren. Tijdens de dialyse ging zijn neurologische conditie verder achteruit. Een nieuwe CT van de hersenen toonde geen indicatie voor een craniëctomie. Vanwege de slechte neurologische prognose heeft de dienstdoende vaatchirurg toen samen met de Intensive Care artsen besloten om geen intubatie meer uit te voeren. Dit beleid is op 14 november 2020 aangevuld met ‘niet beademen’.
2.14 Op 15 november 2020 was er sprake van een aspiratie pneumonie. Op een ochtend in november 2020 is patiënt overleden.
2.15 Een week later heeft verweerder klager gebeld om zijn condoleances over te brengen. Omdat klager nog vragen had over de behandeling van patiënt, is toen een afspraak gemaakt voor een digitaal videogesprek op 1 december 2020. Aan dit videogesprek heeft, behalve klager en verweerder, ook de neuroloog deelgenomen. Besproken is het beloop rondom de operatie, de oorzaak van het herseninfarct en de beslissing om het bloedstolsel in de hersenvaten niet te verwijderen. Na dit gesprek is er geen contact meer tussen klager en verweerder geweest.
3. De klacht
Klager verwijt verweerder dat hij medisch niet zorgvuldig en niet betrokken heeft gehandeld omdat:
1. de complicatie tijdens de operatie van patiënt door verweerder werd veroorzaakt en er waarschijnlijk fouten zijn gemaakt tijdens de operatie;
2. verweerder er na de fout/complicatie niet alles aan heeft gedaan om het leven van patiënt te redden; er is zowel tijdens de operatie als daarna niet adequaat gereageerd;
3. patiënt en zijn familie niet of onvoldoende betrokken zijn bij de eventuele voortzetting van de behandeling; de artsen hebben zonder toelichting, zonder toestemming en zonder overleg met patiënt en/of zijn familie het beleid gevoerd zodat patiënt is overleden. Klager en de familie hebben geen afscheid van patiënt kunnen nemen.
Klager heeft daarop als toelichting, samengevat, het volgende aangevoerd.
Alles wijst erop dat er tijdens de operatie fouten zijn gemaakt. De trombus die patiënt fataal is geworden, is door verweerder veroorzaakt. Naar alle waarschijnlijkheid was de shunt niet voldoende schoongemaakt.
Er zijn uren voorbij gegaan voordat verweerder patiënts familie heeft ingelicht over het eenzijdig door verweerder genomen besluit om niet in te grijpen. Daardoor zijn alle mogelijke kansen voor patiënt onherstelbaar geworden.
Patiënt overleed niet aan de gevolgen van een operatie, maar aan de gevolgen van het onrechtmatige besluit om een perioperatief ontstane complicatie niet te behandelen.
Mogelijk heeft de door patiënt getekende euthanasieverklaring een rol gespeeld bij de besluitvorming van verweerder. Die verklaring was op dat moment echter niet geldig, omdat het om een electieve, geplande operatie ging waarbij in geval van een complicatie of calamiteit altijd moet worden ingegrepen. Patiënt wilde ook leven, hij was absoluut niet depressief en zeker niet levensmoe. Hij heeft voor zijn leven gevochten.
4. Het standpunt van verweerder
Verweerder heeft verweer gevoerd tegen de klacht.
Het verweer tegen de klachtonderdelen 1 en 2 houdt het volgende in:
4.1 De trombectomie van de vaattoegang, waarbij vervanging van de connector,
kent geen belangrijke complicaties. Dat patiënt een bijzondere vaattoegang had, maakte
voor het risico op complicaties niet (veel) uit. Gezien de conditie van patiënt was
er (semi-)spoed bij deze ingreep.
4.2 Toen tijdens het verwijderen van de stolsels uit de outflow component en daarna uit de graft met een Fogarty trombectomie katheter, patiënt plotseling onrustig en moeilijk aanspreekbaar werd, dacht verweerder aanvankelijk aan een luchtembolie, ontstaan via de outflow component. Naar later, na consultatie van de neuroloog en CT angiografie, is gebleken, is sprake geweest van een herseninfarct met een linkszijdige hemiparese op basis van een occlusie van de arteria basilaris en een occlusie van de arteria carotis interna rechts.
4.3 In retrospectie is tijdens de trombectomie waarschijnlijk een stolsel vanuit de graft in de arteria vertebralis rechts gekomen. De oorzaak hiervan is onduidelijk. Bij een trombectomie van een vaattoegang voor hemodialyse bestaat er weliswaar een kleine kans op arteriële embolisatie naar distaal, maar embolisatie tegen de stroomrichting van het bloed in is, voor zover verweerder bekend, nooit gerapporteerd.
4.4 Een verband tussen de ingreep en het ontstane herseninfarct is aannemelijk, maar medisch-technisch bezien heeft verweerder de ingreep, zoals ook kan blijken uit het operatieverslag, lege artis uitgevoerd. Ook in reflectie daarop, mede met zijn collega-chirurgen, is niet gebleken van een mogelijke (verwijtbare) handeling van verweerder die de complicatie zou kunnen hebben veroorzaakt.
4.5 Op de complicatie is peroperatief adequaat gereageerd. Nadat patiënt plots onrustig en minder goed aanspreekbaar werd, is in overleg met het anesthesieteam besloten om door te gaan met de operatie, hetgeen eigenlijk de enige optie was, en geoordeeld werd dat dit veilig kon gebeuren. De stenose op de arteriële anastomose werd met een ballondilatatie adequaat behandeld. De nieuwe connector werd vastgezet en de operatiewond werd gesloten. Naar de mening van verweerder is het besluit om de operatie te voltooien en niet af te breken, zorgvuldig geweest.
4.6. Aan het einde van de operatie was er geen souffle te horen over de vaattoegang, waaruit verweerder concludeerde dat de vaattoegang opnieuw getromboseerd was. Aangezien de algehele conditie van patiënt nog niet was hersteld, besloot verweerder in overleg met het anesthesieteam om de operatie te beëindigen en niet opnieuw een trombectomie te doen. Later bleek de vaattoegang toch doorgankelijk te zijn. Ook deze keuze om af te zien van een nieuwe trombectomie van de vaattoegang en de operatie te beëindigen, is naar de mening van verweerder zorgvuldig geweest en derhalve een verdedigbare keuze.
4.7 Toen na de operatie bleek dat patiënt zijn linkerarm en linkerbeen niet kon bewegen, is hij door de anesthesist naar de neurologische Medium Care unit gebracht voor verdere behandeling.
4.8 Gezien het voorgaande kan worden geconcludeerd dat verweerder de trombectomie lege artis heeft uitgevoerd. De per(i)operatief gemaakte keuzes om de trombectomie voort te zetten en af te ronden, en derhalve aansluitend niet opnieuw een trombectomie uit te voeren, zijn zorgvuldig gemaakt en zijn adequaat en medisch verdedigbaar.
Het verweer tegen de klachtonderdeel 3 houdt het volgende in:
4.9 Verweerder weerspreekt dat er onvoldoende informatie aan en/of overleg met
patiënt en/of familie zou zijn geweest over het gevoerde beleid. Van een gebrek in
het informed consent is geen sprake geweest.
4.10 De tijdens de operatie na de opgetreden complicatie gemaakte keuze om de trombectomie van de vaattoegang af te ronden en te beëindigen, is niet eerst voorgelegd en besproken met klager. Het niet tijdens de operatie informeren hierover van klager en/of andere familieleden kan echter niet als verwijtbaar (en ook niet als ongebruikelijk) worden aangemerkt. Daarbij geldt dat de trombectomie niet is afgebroken maar afgerond, waarvoor geen afzonderlijke toestemming van patiënt en/of familie benodigd is.
4.11 Voorts geldt dat verweerder kort na de ingreep telefonisch contact met klager heeft gehad en hem over het (waarschijnlijke) herseninfarct heeft geïnformeerd met de mededeling dat de neuroloog dit verder zou analyseren en behandelen. Diezelfde avond heeft een gesprek met klager plaatsgevonden, waarbij verweerder, mede aan de hand van een tekening, klager uitgebreid heeft geïnformeerd over de complicatie tijdens de operatie en de nadien verrichte neurologische analyse.
4.12 Uit consultatie van de neurologie was gebleken dat er geen indicatie was voor een intra-arteriële trombectomie omdat het stolsel zich in de arteria basilaris bevond. Verder waren er geen alternatieve behandelopties voorhanden die eventueel tot verbetering van de conditie van patiënt zouden kunnen leiden. Het gebrek aan therapeutische opties is besproken door verweerder met klager op 12 en 13 november 2020.
4.13 In de avond van 13 november 2020 heeft er, in aanwezigheid van de ANIOS neurologie, een uitgebreid familiegesprek met klager en de vriendin plaatsgevonden, waarin uitleg is gegeven over het medische beleid, over de slechte neurologische prognose en het gebrek aan therapeutische opties. In dit gesprek zijn eveneens de wensen van patiënt besproken ten aanzien van het voortzetten van zijn behandeling wanneer de neurologische toestand niet zou verbeteren. Daarbij is de door patiënt bij de huisarts opgestelde wilsverklaring (euthanasieverklaring) door de vriendin ter sprake gebracht, die later door de huisarts aan het ziekenhuis is gezonden, en is besproken dat patiënt overdag tegen klager en de vriendin gezegd had dat hij op deze manier niet verder wilde leven.
4.14 De wilsverklaring (euthanasieverklaring) die later via de huisarts werd verkregen, kon hoogstens worden gezien als min of meer een bevestiging van de mededelingen van de vriendin van patiënt in het familiegesprek met betrekking tot de wensen van patiënt, en van de door patiënt op 13 november 2020 ten opzichte van klager en vriendin zelf uitgesproken wens dat hij op deze manier niet verder wilde leven. Benadrukt wordt dat van een actieve levensbeëindiging (euthanasie of anderszins) geen sprake is geweest.
4.15 Gedurende de behandeling is niet in strijd gehandeld met het (in 2019) met patiënt afgesproken ‘niet reanimeren-beleid’ en het in aanvulling daarop met klager afgesproken ‘niet beademen-beleid’ tijdens het familiegesprek van 13 november 2020.
5. De overwegingen van het college
5.1 De vraag die het college in deze zaak moet beantwoorden is of verweerder heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vaatchirurg verwacht mag worden. Het college houdt bij de beoordeling rekening met de wetenschappelijke inzichten op het moment van de zorgverlening. Ook gaat het college uit van de op dat moment geldende beroepsnormen. Het gaat er niet om of verweerder misschien beter of anders had kunnen handelen. Het college zal het handelen van verweerder aan de hand van de klachtonderdelen bespreken.
Klachtonderdeel 1
5.2 Vaststaat dat patiënt tijdens de operatie een herseninfarct heeft gehad. Dat het herseninfarct verband houdt met de operatie acht het college, net als verweerder, aannemelijk. Het college kan evenwel niet vaststellen dat dit te wijten is aan een fout van verweerder tijdens de operatie (zoals het niet schoonmaken van de stunt), zoals klager betoogt. Ook overigens heeft het college niet kunnen vaststellen dat (verwijtbaar) handelen van verweerder aan de complicatie ten grondslag heeft gelegen. Tijdens een operatie is er altijd een risico op complicaties, ook zonder (aantoonbaar) verwijtbaar handelen. (Zoals klager bij de mondelinge behandeling zelf heeft verklaard: “Bij behandeling accepteer je risico’s”.) Het risico op de complicatie in kwestie is bovendien dermate klein dat verweerder daarop ook niet bedacht hoefde te zijn.
Klachtonderdeel 2
5.3 Niet gebleken is dat verweerder er na de complicatie niet alles aan heeft gedaan om
het leven van patiënt te redden en zowel tijdens de operatie als daarna niet adequaat
heeft gereageerd. De beslissing (na constatering van de complicatie) om de trombectomie
voort te zetten, is in overleg met het anesthesieteam genomen, op grond van de beoordeling
dat dit eigenlijk de enige optie was en veilig kon gebeuren. Ook de beslissing om
af te zien van een mogelijk benodigde tweede trombectomie is in overleg met het anesthesieteam
genomen met het oog op de conditie van patiënt. Meteen na de operatie is patiënt naar
een bewaakte omgeving (Medium Care op neurologie) gebracht en is de neuroloog in consult
geroepen. Verweerder heeft de opgetreden complicatie meteen nabesproken met het operatieteam,
waarbij, met reflectie op het handelen tijdens de operatie, werd gezocht naar de mogelijke
oorzaken ervan. Door aldus te handelen heeft verweerder tijdens en na de operatie
gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vaatchirurg verwacht
mag worden. De verdere behandeling van patiënt lag buiten het vakgebied van verweerder.
Klachtonderdeel 3
5.4 Het college is van oordeel dat verweerder de familie van patiënt voldoende heeft betrokken bij de eventuele voortzetting van de behandeling. Niet gebleken is dat verweerder zonder toelichting, zonder toestemming en zonder overleg met patiënt en/of zijn familie het beleid heeft gevoerd zodat patiënt is overleden.
Kort na de operatie heeft verweerder klager erover geïnformeerd dat er een complicatie
was opgetreden en dat de neuroloog dit verder zou analyseren en behandelen. Diezelfde
avond nog heeft verweerder met klager een gesprek gehad over de complicatie en de
nadien verrichte neurologische analyse. In de avond van 13 november 2020 heeft verweerder,
als hoofdbehandelaar (de behandeling van patiënt was inmiddels overgedragen aan de
neuroloog), samen met de ANIOS neurologie, met klager en de vriendin van patiënt een
gesprek gehad, waarin uitleg is gegeven over het medische beleid, de slechte neurologische prognose
en het gebrek aan therapeutische opties. Ook is toen gesproken over de wensen van patiënt ten aanzien van het voortzetten
van de behandeling en over de door patiënt bij de huisarts opgestelde wilsverklaring.
Aan voorlichting aan de familie heeft het derhalve niet ontbroken. Voor zover het,
in ieder geval naar de beleving van klager, wel heeft ontbroken aan overleg met en
toestemming van de familie over/voor het beleid, neemt het college in aanmerking dat
de situatie zich daar ook niet voor leende. Het beleid werd immers bepaald door de
(slechte) conditie van patiënt en het gebrek aan medische opties. Door over laatstgenoemde
openheid van zaken te geven, heeft verweerder ten aanzien van de familie van patiënt
gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend arts verwacht mag worden.
Gezien de conditie van patiënt tijdens de operatie kan verweerder niet verweten worden
dat hij patiënt zelf niet heeft betrokken bij de voortgang van de behandeling.
Dat klager en familie (helaas) geen afscheid van patiënt hebben kunnen nemen ten slotte,
kan, gezien het verloop van de conditie van patiënt, verweerder niet worden verweten.
Conclusie
5.5 De conclusie is dat alle klachtonderdelen ongegrond zijn.
6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht ongegrond.
Aldus beslist door E.P. van Unen, voorzitter, C.M.H.M. van Lent, lid-jurist,
W.M. Mulleners, A. Grotenhuis en P.A. Hustinx, leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid
van C.W.M. Hillenaar, secretaris, en uitgesproken door E.P. van Unen op 10 december 2021 in aanwezigheid van de secretaris.