ECLI:NL:TGZREIN:2013:YG2832 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 1299

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2013:YG2832
Datum uitspraak:	10-04-2013
Datum publicatie:	10-04-2013
Zaaknummer(s):	1299
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Arts in opleiding tot psychiater. Klaagster verwijt verweerder dat hij: in de behandeling van klaagsters dochter voor anorexia nervosa onvoldoende aandacht had voor de autistische stoornis en de geuite doodswens van de dochter met als gevolg dat de dochter suïcide heeft gepleegd. Ongegrond.

Uitspraak: 10 april 2013

 

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op  29 juni 2012 binnengekomen klacht van:

A

wonende te B

klaagster

gemachtigde C te D

tegen:

E

arts

werkzaam te F

verweerder

gemachtigde mr. L.A.P. Arends te Nijmegen

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-         het klaagschrift en de aanvulling daarop

-         het verweerschrift en de aanvulling daarop

-         de repliek

-         de dupliek en de aanvulling daarop

-         een brief van klaagster ontvangen op 22 maart 2013

-         een mail van mr. Arends ontvangen op 29 maart 2013

-         een pleitnotitie overgelegd door mr. Arends.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 3 april 2013 behandeld. Partijen waren aanwezig, bijgestaan door hun gemachtigden.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klaagster is de moeder van G, geboren op 5 april 1991 en overleden op 23 december 2011.

G werd op 4 november 2011 vrijwillig opgenomen op de PAAZ-afdeling van het ziekenhuis waar verweerder als arts-assistent in opleiding tot psychiater werkzaam was, onder supervisie van een psychiater. Gedurende de opname, tot en met 23 december 2011, is verweerder de behandelaar van G geweest. De opname geschiedde wegens een ernstige ondervoedingstoestand (36,1 kg) veroorzaakt door een opleving van de anorexia nervosa waarmee zij bekend was. Doel van de behandeling was gewichtsherstel met aansluitend een vervolgbehandeling binnen een GGz-kliniek voor eetstoornissen. Bij opname gebruikte G 1mg Zyprexa per dag. G was ook bekend met PDD-NOS.

Bij opname is G gezien door verweerder en zijn supervisor. Op 7 november daalde het gewicht naar 35 kg. Op 9 november was de toestand zodanig dat volgens de internist sondevoeding noodzakelijk werd. G verzette zich daartegen. De dosis Zyprexa werd verhoogd naar 2,5 mg per dag. Op die dag werd besloten een IBS aan te vragen, die op dezelfde dag werd verleend. Er werd een behandelplan opgesteld. Op 10 november werd een second opinion gevraagd voor het starten van sondevoeding onder dwang. Toen deze second opinion uitwees dat dwang noodzakelijk was, werd daar op 11 november mee gestart, met voorschrijven van volledige bedrust. Afgesproken werd dat G tijdens en 30 minuten na de voeding zou worden gefixeerd, als zij zich verzette. De dosis Zyprexa werd verhoogd naar twee maal daags 5 mg. Die dag vond voor de eerste keer fixatie plaats. Op 14 november vond fixatie plaats nadat G op de verwarming was aangetroffen. Tijdens een voortgangsgesprek op 21 november gaf G te kennen dat zij somber was, geen “anorexiastem” meer had maar wel een  “andere stem” die voor haar veel  beangstigender was. Aangetekend werd dat er geen actuele doodswens was of ideaties. In een voortgangsgesprek op 6 december  kwam aan de orde dat volgens de familie G suïcidaal was geworden door de Zyprexa. In overleg werd de dosis teruggebracht tot tweemaal daags 2,5 mg.

Op 8 december verleende de rechtbank een voorlopige machtiging. Op 12 december werd de toediening van Zyprexa gestaakt. G zei tijdens het voortgangsgesprek dat zij levensmoe was en zij vroeg hulp bij zelfdoding; aangetekend werd voorts dat zij bij navraag geen aperte suïcidaliteit vertoonde. In een voortgangsgesprek op 14 december waren de bloedwaarden van G zodanig dat zij somatisch poliklinisch behandeld kon worden. Volgens G ging het niet goed met haar, maar waarom werd niet duidelijk. Op 19 december bereikte G het gewicht van 40,7 kg. Zij kreeg vrijheden op het ziekenhuisterrein. Tijdens het voortgangsgesprek zei ze dat ze geen anorexia had maar iets anders. Ze gaf aan dat ze niet suïcidaal was. Op 20 december zei ze dat ze levensmoe was maar geen actieve plannen had.

Op 22 december - verweerder had een vrije dag - onttrok G zich in een onbewaakt moment aan het toezicht van haar familie, waarna verpleegkundigen een afscheidsbrief op haar kamer ontdekten. Later die dag werd zij door de inmiddels gewaarschuwde politie lopend langs het spoor aangetroffen. Teruggekeerd op de PAAZ heeft een gesprek met G plaatsgevonden, waarin zij zich niet suïcidaal uitte. Haar actie werd echter wel als een suïcidepoging beoordeeld. Besloten werd dat separatie niet nodig leek, wel werden alle vrijheden ingetrokken, er werd besloten de kamer van G te ontdoen van riemen/sjaals, scheermesjes en eventuele andere gevaarlijke voorwerpen, G iedere 30 mintuten te controleren en eventueel die nacht 10 mg oxazepam te geven.

De volgende dag werd met de familie geëvalueerd.  Besloten werd om het de vorige dag ingezette beleid te continueren.

Die avond werd G om 22.35 uur in haar kamer gestranguleerd aan de kapstok in haar kamer aangetroffen. Zij had een riem/hengsel gebruikt van een van de twee tassen die, ondanks de beslissing om de kamer van dit soort voorwerpen te ontdoen, zich in de kamerkast bevonden.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

De klachten betreffen:

1.      Onjuist fixeren, vaak niet of niet tijdig reageren op een hulpvraag van G via de bel, verkeerde sondevoeding.

2.      Geen eenduidig beleid ten aanzien van fixatie, afsprakenlijst en beloningssystematiek.

3.      Gebrek aan communicatie.

4.      Behandeling eenzijdig gericht op gewichtstoename en geen rekening houden met autistische stoornis.

5.      Opbouw Zyprexa.

6.      Onvoldoende aandacht voor de doodswens van G na verhoging van de dosis Zyprexa.

7.      Onvoldoende beschermende maatregelen na de suïcidepoging op 13 december 2011 met insulinepen en na de suïcidepoging op 22 december 2011.

8.      De kast van G is niet voldoende onderzocht, zelfs niet na waarschuwing klaagster.

9.      Het medisch dossier.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder betreurt het overlijden van G zeer. Hij is echter van mening dat hem geen tuchtrechtelijk verwijt treft. Een aantal klachten moet niet-ontvankelijk moeten worden verklaard omdat verweerder niet verantwoordelijk kan worden gesteld voor het handelen van anderen.

Voor wat betreft zijn eigen handelen is verweerder van mening dat dit voldoet aan hetgeen van een redelijk bekwaam beroepsbeoefenaar onder soortgelijke omstandigheden op basis van hetgeen destijds bekend was, in overeenstemming met de destijds geldende beroepsnormen en met inachtneming van zijn positie als arts-assistent mocht worden verwacht.

5. De overwegingen van het college

Het college stelt voorop dat het tuchtrecht uitgaat van individuele verwijtbaarheid, hetgeen betekent dat tuchtrechtelijke aansprakelijkheid van een hulpverlener slechts het eigen handelen van de hulpverlener kan betreffen en dat er geen tuchtrechtelijke aansprakelijkheid bestaat voor het handelen van anderen. Vanuit deze context zal het college de klachten hierna behandelen.

Ad 1

Deze klachten betreffen handelingen van het verplegend personeel. Wat er ook zij van de gegrondheid van deze klachten: verweerder kan hierop niet tuchtrechtelijk worden aangesproken omdat hij niet degene is geweest die deze handelingen heeft verricht c.q. heeft nagelaten. Voor zover de klacht bedoelt aan verweerder het verwijt te maken dat hij tuchtrechtelijk is tekortgeschoten in zijn controlerende taak overweegt het college dat niet kan worden gevergd dat verweerder de verweten handelingen van verplegend personeel controleerde en dat niet is gebleken van  bijzondere omstandigheden die zouden moeten leiden tot een ander oordeel. 

Ad 2

Het fixatiebeleid is vastgesteld in overleg met de supervisor en er is ook een second opinion gevraagd. Bovendien is het beleid herhaaldelijk besproken met (de familie van) G. Niet is gebleken dat dit beleid onzorgvuldig was of in strijd was met de professionele standaard.

Het verwijt ten aanzien van de afsprakenlijst is onvoldoende gespecificeerd en moet daarom worden verworpen.

Dat met een beloningssystematiek werd gewerkt is niet verwijtbaar. Het is een systematiek die voor- en tegenstanders heeft, maar het hanteren ervan kan niet in strijd worden geacht met de medische standaard.

Ad 3

Er zijn, blijkens het dossier, in de relatief korte behandeltijd vele overlegcontacten geweest tussen verweerder en zijn supervisor en daarnaast is er een aantal evaluatiegesprekken en voortgangsgesprekken geweest met (de familie van) G. Ook het verplegend personeel is regelmatig bij het overleg betrokken geweest. Het college kan, mede gezien de (in het dossier vastgelegde) inhoud van de gesprekken, niet komen tot het oordeel dat de communicatie onvoldoende is geweest.

Ad 4

Inderdaad was vanaf de opname de behandeling primair gericht op gewichtstoename. Dit beleid was, naar het oordeel van het college, juist te noemen. Gewichtstoename was van levensbelang en ook een voorwaarde voor een voortgezette behandeling in de kliniek voor eetstoornissen. Dat daarbij door verweerder geen rekening zou zijn gehouden met de autistische stoornis van G is een onvoldoende gespecificeerd verwijt, waarvan het college overigens ook niet is gebleken.

Ad 5

De opbouw, en ook de afbouw, van de doses Zyprexa zijn in overeenstemming met de medische standaard geweest. Er zijn geen gronden waaruit zou moeten voortvloeien dat daarbij psychologische begeleiding noodzakelijk was.

Ad 6

Verhogingen van de Zyprexa-doses vonden plaats op 9 en 11 november. Het college is, met verweerder, van oordeel dat een doodswens niet als een bijwerking van de onderhavige verhogingen van de dosis Zyprexa kan worden beschouwd. Voorts is het college van oordeel dat de doodswens in de gesprekken steeds weer de nodige aandacht heeft gehad.

Ad 7

Vast staat dat de familie melding heeft gemaakt van het ontvreemden door G van een insulinepen van moeder om daarmee een suïcidepoging te doen, maar verder is er omtrent dit incident en met name over een suïcidepoging met behulp van deze pen niets komen vast te staan. Daardoor beschikt het college over onvoldoende vaststaande gegevens om tot het oordeel te komen dat sprake is van een tuchtrechtelijk verwijt aan het adres van verweerder.

Na de suïcidepoging van 22 december zijn beschermingsmaatregelen getroffen zoals hierboven onder de feiten omschreven. Verweerder was daarbij, omdat hij een vrije dag had, niet betrokken. Verweerder is wel betrokken geweest bij het besluit tot continuering van dit beleid, zoals dat de volgende dag is vastgesteld.

Verweerder heeft bij de totstandkoming van het besluit zorgvuldig gehandeld door dit besluit te nemen in overleg met zijn supervisor en in overleg met de familie van G. Bij de beoordeling van de zorgvuldigheid van de inhoud van het besluit is van belang dat de daags tevoren genomen beschermingsmaatregelen effectief waren gebleken en G tot rust leek te zijn gekomen. In die omstandigheden kon, naar het oordeel van het college, het besluit tot continuering van het beleid in redelijkheid worden genomen.

Ad 8

Het college beschouwt het als buitengewoon ernstig dat in de kast op de kamer van G, in strijd met het besluit tot verwijdering, twee tassen met riemen/hengsels bevonden, met een waarvan G zich heeft gestranguleerd. Het college moet zich echter beperken tot de vraag of verweerder ter zake tuchtrechtelijk verwijt treft. Dat is niet het geval. Verweerder is slechts betrokken geweest bij de (continuering van de) besluitvorming, maar niet bij de uitvoering ervan. Van verweerder kan niet worden verwacht en hij had niet tot taak om de besluitvorming te controleren op een juiste uitvoering. Niet is gebleken dat de waarschuwing van klaagster hem heeft bereikt.

Ad 9

Het medisch dossier voldoet aan de daaraan te stellen eisen.

Conclusie

Alle onderdelen van de klacht zijn ongegrond, zodat de klacht zal worden afgewezen.

6. De beslissing

Het college:

-         wijst de klacht af.

Aldus beslist door mr. H.P.H. van Griensven als voorzitter, mr. A.E.M. van der Putt-Lauwers als lid-jurist, M.Ch. Doorakkers, dr. W.M. Mulleners en A. de Jong als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. C. Chapelle als secretaris en in het openbaar uitgesproken op

10 april 2013 in aanwezigheid van de secretaris.