ECLI:NL:TGZRAMS:2026:237 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/9372

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2026:237
Datum uitspraak:	09-10-2026
Datum publicatie:	09-10-2026
Zaaknummer(s):	A2025/9372
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een verpleegkundig specialist GGZ. Klager is op vrijwillige basis behandeld in een ggz-instelling. Klager verwijt de verpleegkundig specialist onder meer dat zij onzorgvuldig is geweest in het verrichten van de diagnostiek en de (medicamenteuze) behandeling en dat zij verplichtingen inzake informed consent en dossiervorming niet is nagekomen. Het college oordeelt dat de verpleegkundig specialist uitvoerig en zorgvuldige diagnostiek en vervolgonderzoek heeft verricht. Van onzorgvuldigheid in de medicamenteuze behandeling is niet gebleken. Haar verslaglegging was adequaat en gaf een objectieve weergave van het beloop van de behandeling en de gemaakte keuzes. Geen aanleiding om te twijfelen aan vereiste informed consent. Alle klachtonderdelen kennelijk ongegrond verklaard

A2025/9372
Beslissing van 9 oktober 2026

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing in raadkamer van 9 oktober 2026 op de klacht van:

A,
wonende in B,

klager,

tegen

C,
verpleegkundig specialist GGZ,
destijds werkzaam in B,
verweerster, hierna ook: de verpleegkundig specialist,

gemachtigde: mr. A.K.M.T. Rongen, werkzaam te Rotterdam.

1. De zaak in het kort
1.1   Klager, geboren in 1984, heeft een klacht ingediend tegen verweerster, die werkzaam is als 
verpleegkundig specialist bij de instelling voor geestelijke gezondheidszorg
D. Hij klaagt over het professioneel handelen van de verpleegkundig specialist gedurende zijn 
behandeling in de periode van oktober 2024 tot november 2025. De klacht omvat verschillende 
klachtonderdelen en betreft onder meer de diagnostiek, de behandeling en de verslaglegging. De 
verpleegkundig specialist stelt dat zij overeenkomstig de professionele standaard heeft gehandeld.

1.2   Het college komt tot het oordeel dat de klager ontvankelijk is, maar de klacht kennelijk 
ongegrond. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en 
dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna vermeldt het college eerst 
hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1  Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
-  het klaagschrift, ontvangen op 4 december 2025;
-  het aanvullende klaagschrift, ontvangen op 29 januari 2026, met bijlagen;
- het verweerschrift met bijlagen;
-  een aanvullend stuk van klager, ontvangen op 21 april 2026;
-  het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 2 juni 2026,

-  een brief van klager van 3 juni 2026, ontvangen op 4 juni 2026.

2.2   Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak 
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. Wat is er gebeurd?
3.1   Nadat aanvankelijk (op verzoek van de gemeente waar klager woont) een zorgmachtiging voor 
onvrijwillige opname en behandeling van klager conform de Wet verplichte geestelijke 
gezondheidszorg (Wvggz) werd voorbereid door de ggz-instelling, is op 31 oktober 2024 de 
behandeling van klager gestart op vrijwillige basis. Dit gebeurde nadat klager zelf telefonisch 
contact met de ggz-instelling had opgenomen.

3.2   Klager verzocht de ggz-instelling om medicatie in verband met aanhoudende slaapproblemen. De 
dienstdoende psychiater heeft vervolgens de verschillende medicamenteuze opties met klager 
besproken. In gezamenlijk overleg is besloten te starten met een lage dosering olanzapine (5 mg).

3.3   De verpleegkundig specialist, die sinds 2016 bij de ggz-instelling in een FACT1-team 
(bemoeizorg) werkt, heeft op 4 november 2024 een intakegesprek gevoerd met klager. Regiebehandelaar 
was een psychiater uit het team van de verpleegkundig specialist.

3.4   Tijdens het intakegesprek met de verpleegkundig specialist is een anamnese afgenomen en 
psychiatrisch onderzoek verricht. Uit het onderzoek kwam naar voren dat klager kampte met 
posttraumatische stressklachten en klachten die zijn geduid als paranoïde-psychotische klachten. 
Tijdens het onderzoek is ook gesproken over de medicamenteuze behandeling (olanzapine). Klager 
verzocht de verpleegkundig specialist tijdens het consult ook om een verhoging van de dosering van 
zijn medicatie. In overleg met een waarnemend psychiater is de medicatie opgehoogd naar 10 mg.

3.5   De verpleegkundig specialist heeft op 8 november 2024 het tweede gedeelte van het 
psychiatrisch onderzoek verricht, waarbij de traumaklachten van klager nader zijn uitgevraagd. 
Vanwege de slaapproblemen van klager is op zijn verzoek gestart met aanvullende medicamenteuze 
behandeling te weten 25 mg promethazine.

3.6   De regiebehandelaar en de verpleegkundig specialist hebben klager op 11 november 2024 gezien, 
waarbij onder andere klachten zijn besproken die als psychotisch zijn geduid en de medicatie is 
geëvalueerd. Wegens aanhoudende slaapproblemen werd op verzoek van klager de medicamenteuze 
behandeling van olanzapine op 15 november 2024 opgehoogd naar 12,5 mg. Op 18 november 2024 gaf 
klager aan dat beter met hem ging. Nadat klager vroeg om verhoging van de dosering is met hem 
afgesproken dat (nog) niet te doen.

3.7   Tijdens een afspraak van klager met de behandelend psycholoog op 27 november 2024 is 
vastgesteld dat klager PTSS-klachten had, waarna op 4 december 2024 een traumabehandeling (o.a. 
EMDR) is gestart. Op 20 december 2024 sprak de verpleegkundig specialist klager over verbetering 
van zijn klachten na deze EMDR-sessies. De traumabehandeling is vervolgens op 15 januari 2025 met 
een positief resultaat afgerond.

3.8  Vanaf 17 januari 2025 is de olanzapine op verzoek van klager afgebouwd naar
10 mg, omdat hij last had van bijwerkingen. Op 10 februari 2025 is besloten de medicatie op verzoek 
van klager versneld af te bouwen naar 7,5 mg. Vanaf 11 april 2025 is verder afgebouwd naar 5 mg. De 
behandeling met olanzapine is eind juni 2025 door de verpleegkundig specialist beëindigd.

3.9   Vanwege slaapproblemen is klager op 17 juli 2025 gestart met lorazepam. De startdosis van 1 
mg is door de waarnemend psychiater opgebouwd naar 2,5 mg op 24 juli 2025 (voor de duur van twee 
weken). Op 4 augustus 2025 is mirtazapine voorgeschreven. De startdosis van 7,5 mg is na enkele 
dagen opgehoogd tot 15 mg. Deze medicatie is op 11 augustus 2025 door de waarnemend psychiater 
direct gestaakt, omdat de klachten die klager had konden wijzen op een ernstige bijwerking van 
mirtazapine. Na bloedonderzoek bleek dit niet het geval en is klager geadviseerd eerst uit te 
zieken.

3.10  De medisch specialist heeft op 15 augustus 2025 telefonisch met klager besproken dat de 
uitslag van het bloedonderzoek goed was. Op verzoek van klager is de mirtazapine (15 mg) herstart.

3.11  Klager uitte eind augustus 2025 zijn onvrede over de diagnosestelling en de ingezette 
behandeling bij een collega van de verpleegkundig specialist. Op 16 september 2025 heeft klager 
kenbaar gemaakt geen contact meer te willen met de ggz-instelling.

4. De klacht en de reactie van de verpleegkundig specialist

4.1  Kort en zakelijk weergegeven heeft de verpleegkundig specialist volgens klager onjuist 
gehandeld, omdat zij:

a) onzorgvuldig is geweest in het verrichten van de diagnostiek en de (medicamenteuze) behandeling;
b) onvoldoende regie heeft gevoerd;
c) de verplichtingen inzake informed consent, dossiervorming, dossierinzage en beroepsgeheim niet 
is nagekomen, en
d) onzorgvuldig heeft gehandeld bij de afhandeling van de klacht.

4.2.  Bij de brief van 3 juni 2026, ontvangen op 4 juni 2026, heeft klager het verwijt dat ziet op 
dossierinzage tijdens de klachtenprocedure die bij de ggz-instelling is gevoerd ingetrokken naar 
aanleiding van wat tijdens het mondeling vooronderzoek is besproken. Dat betekent dat het onder 
4.1c vermelde ‘dossierinzage’ vervalt.

4.3  De verpleegkundig specialist heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.4  Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.1   De vraag is of de verpleegkundig specialist de zorg heeft verleend die van haar verwacht 
mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundig 
specialist GGZ. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de verpleegkundig specialist 
geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat 
zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.2  Het college oordeelt dat de verpleegkundig specialist niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft 
gehandeld. Het college motiveert de uitspraak als volgt.

Klachtonderdeel a) onzorgvuldige diagnostiek en de (medicamenteuze) behandeling
5.3   De verpleegkundig specialist heeft op verschillende momenten (al dan niet in aanwezigheid van 
andere zorgverleners van het behandelteam) met klager gesproken. Er is een anamnese afgenomen en 
psychiatrisch onderzoek verricht. De (traumagerelateerde) klachten zijn nader uitgevraagd en op 
verzoek is gestart met (aanvullende) medicatie. Behandeling bestond uit farmacotherapie, 
psycho-educatie en traumabehandeling. Bij evaluatie van de (psychotische en trauma) klachten en 
medicatie gaf klager aan zich beter en minder gejaagd te voelen. De verpleegkundig specialist heeft 
klager regelmatig gezien en heeft zich ingezet om de psychotische belevingen te stabiliseren. De 
wijzigingen in medicatie vonden plaats in overleg met de regiebehandelaar dan wel waarnemend 
psychiater en in samenspraak met klager. Olanzapine is op verzoek van klager afgebouwd. Dat 
gebeurde op zorgvuldige wijze, stapsgewijs. Wegens vermoedens van agranulocytose, een ernstige 
bijwerking van de medicatie (mirtazapine), werd bloedonderzoek verricht, waarna de verpleegkundig 
specialist de uitslag met klager besprak en de medicatie in overleg met klager heeft herstart.

5.4   Naar het oordeel van het college volgt uit het (medisch) dossier dat de verpleegkundig 
specialist uitvoerig en zorgvuldige diagnostiek en vervolgonderzoek heeft verricht, in samenspraak 
met de regiebehandelaar, overeenkomstig de DSM-5-classificatie, en telkens voortvarend en adequaat 
heeft gereageerd op de hulpvraag van klager door zijn klachten met hem te bespreken, de (dosering 
van) medicatie in overleg met klager aan te passen en hem traumabehandeling aan te bieden.

5.5  Dit klachtonderdeel is daarmee kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel b) onvoldoende regie
5.6   Anders dan de klager stelt, was de verpleegkundig specialist niet de regiebehandelaar. Dat 
was een psychiater. Nu de verpleegkundig specialist geen regiebehandelaar was, kan haar geen 
tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt wegens onvoldoende regievoering.

5.7  Dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel c) niet-nakoming informed consent, dossiervorming en schending beroepsgeheim
5.8   Een belangrijk uitgangspunt van het gezondheidsrecht is dat de patiënt (of cliënt) 
toestemming geeft voor het uitvoeren van een medische behandeling. Om rechtsgeldig toestemming te 
geven heeft de patiënt goede en voldoende informatie nodig. Daarom moet, alvorens toestemming wordt 
gevraagd, de patiënt eerst geïnformeerd worden over de behandeling. De patiënt moet op basis van de 
gegeven informatie een weloverwogen beslissing kunnen nemen. De informatieplicht van de arts en het 
toestemmingsvereiste vormen een twee-eenheid, die ook wel ‘informed consent’ wordt genoemd. 
Informed consent is ook het uitgangspunt bij behandeling door een FACT-team2, hoewel het daar, 
zeker wanneer de behandeling meer het karakter van drang/bemoeizorg krijgt, een voortdurend en soms 
ingewikkeld proces is.

5.9   Vanaf het intakegesprek (4 november 2024) heeft de verpleegkundig specialist klager voldoende 
geïnformeerd over het gevoerde (medicatie)beleid. Zij heeft vervolgens op zorgvuldige wijze 
gedocumenteerd hoe klager is meegenomen in de besluitvorming. De aantekeningen in het medisch 
dossier en de expliciete bevestiging van het ingezette beleid door klager geven het college geen 
aanleiding om aan de vereiste informed consent te twijfelen.

5.10  De periodieke verslaglegging in het medisch dossier bevat, naar het college voorkomt, een 
adequate en objectieve weergave van het beloop van de behandeling en de gemaakte keuzes. Daarmee 
heeft de verpleegkundig specialist gehandeld overeenkomstig haar verslagleggingsplicht.

5.11  Schending van het beroepsgeheim is niet aan de orde, nu niet is gebleken dat de 
verpleegkundig specialist informatie over klager heeft gedeeld met niet bij de behandeling 
betrokken derden.

5.12  Dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel d) onzorgvuldig handelen bij afhandeling van de klacht
5.13  Voor zover klager vasthoudt aan zijn verwijt dat de verpleegkundig specialist onzorgvuldig 
heeft gehandeld in het kader van de door hem ingediende klacht bij de (onafhankelijke) 
klachtencommissie, heeft hij dit verwijt onvoldoende onderbouwd. Het dossier bevat geen 
aanknopingspunten voor het oordeel dat de verpleegkundig specialist niet de nodige zorgvuldigheid 
heeft betracht bij de behandeling van de klacht van klager tijdens dat traject, zodat ook dit 
klachtonderdeel kennelijk ongegrond is.

Slotsom
5.14  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond 
zijn.

6. De beslissing

Het college verklaart de klacht kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 9 oktober 2026 door P.M. de Keuning, voorzitter, A.P. den Exter, 
lid-jurist, D.M. van Etten, I.M. Bonte en W.M.E. Bil, leden-beroepsgenoten, bijgestaan
door A. Tingen, secretaris.