ECLI:NL:TGZRAMS:2026:228 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/9373

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2026:228
Datum uitspraak:	02-10-2026
Datum publicatie:	02-10-2026
Zaaknummer(s):	A2025/9373
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een psychiater. Klager is op vrijwillige basis behandeld door verschillende psychiaters en de zorgmachtiging is uiteindelijk niet aangevraagd. Klager verwijt de psychiater onder meer dat hij onzorgvuldig heeft gehandeld in de diagnostiek en voorbereiding van de zorgmachtiging. Het feit dat de psychiater PTSS niet als primaire diagnose heeft gesteld acht het college navolgbaar. Van onzorgvuldigheid is niet gebleken. Alle klachtonderdelen kennelijk ongegrond verklaard.

A2025/9373
Beslissing van 2 oktober 2026

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing in raadkamer van 2 oktober 2026 op de klacht van:

A,
wonende in B,

klager,

tegen

C,
psychiater,
werkzaam in B,
verweerder, hierna ook: de psychiater,
gemachtigde: mr. A.K.M.T. Rongen, werkzaam te Rotterdam.

1. De zaak in het kort
1.1   Verweerder was als zorgverantwoordelijke betrokken bij de voorbereiding van de zorgmachtiging 
en de behandeling van klager in een ggz-instelling, waar klager stond ingeschreven van juni 2024 
tot december 2025. In deze periode is klager op vrijwillige basis behandeld door verschillende 
psychiaters en zorgverleners en is de zorgmachtiging uiteindelijk niet aangevraagd. Klager heeft 
tegen meerdere betrokken zorgverleners klachten ingediend. Klager verwijt deze psychiater onder 
andere en samengevat dat hij onzorgvuldig heeft gehandeld in de diagnostiek en voorbereiding van de 
zorgmachtiging, de behandeling en het medicatiebeleid.

1.2   Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent 
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht 
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. 
Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1  Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
-  het klaagschrift, ontvangen op 4 december 2025;
-  het aanvullende klaagschrift met de bijlagen;
-  het verweerschrift met de bijlagen;
-  de aanvullende stukken van de zijde van klager van 21 april en 4 mei 2026;
-  het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 2 juni 2026;

-  het bericht van 4 juni 2026 van de zijde van klager, inhoudende een intrekking van een 
klachtonderdeel.

2.2   Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak 
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. De feiten
3.1  De psychiater was door de geneesheer-directeur van de ggz-instelling aangewezen als 
zorgverantwoordelijke bij het proces over de zorgmachtiging van klager.

3.2   Op 14 oktober 2024 heeft de psychiater met de verpleegkundig specialist een huisbezoek 
afgelegd bij klager. Omdat klager niet thuis was, werd later telefonisch contact opgenomen met 
klager om over de zorgmachtiging te spreken. Tijdens dit gesprek heeft de psychiater de anamnese 
afgenomen en psychiatrisch onderzoek verricht. Als conclusie van het psychiatrisch onderzoek 
vermeldt de psychiater op 14 oktober 2024:
‘Van een eerdere verdenking paranoid psychotisch toestandsbeeld lijkt inderdaad sprake’ Tevens 
wordt in deze conclusie gevaar (maatschappelijke teloorgang) op grond van dit psychiatrisch 
toestandsbeeld benoemd. Na het telefoongesprek heeft de psychiater een onafhankelijke beoordeling 
aangevraagd.

3.3   Op 31 oktober 2024 is de behandeling van klager op vrijwillige basis gestart. De psychiater 
die op die dag dienst had, niet zijnde verweerder, heeft met klager gesproken over passende 
medicatie, te weten olanzapine. Deze medicatie is op 4 november 2024 naar aanleiding van het 
vervolgcontact met de verpleegkundig specialist verhoogd door een waarnemend psychiater.

3.4   De onafhankelijke beoordeling heeft plaatsgevonden op 6 november 2026 door een psychiater 
(tevens verweerder in de zaak A2025/9375) waarin als (voorlopige) diagnose staat: ‘Psychotische 
stoornis en PTSS’. Deze psychiater adviseerde negatief over de voorgenomen aanvraag van de 
zorgmachtiging door de officier van justitie. Op 7 november 2024 heeft de geneesheer-directeur de 
officier van justitie geïnformeerd dat hij een zorgmachtiging niet noodzakelijk acht. De officier 
van justitie heeft op 26 november 2024 de voorbereiding van de zorgmachtiging beëindigd.

3.5  Op 8 november 2024 is klager tevens gestart met promethazine.

3.6   Op 11 november 2024 hebben de psychiater en de verpleegkundig specialist met klager gesproken 
en is de medicatie geëvalueerd. In de periode daarna wordt de medicatie nogmaals op verzoek van 
klager bijgesteld.

4. De klacht en de reactie van de psychiater

4.1  Klager verwijt de psychiater – samengevat en naar het college begrijpt – dat hij:
a) onzorgvuldig heeft gehandeld bij de voorbereiding van de zorgmachtiging;
b) onzorgvuldig is geweest in het verrichten van diagnostiek;
c) onzorgvuldig heeft gehandeld bij de (medicamenteuze) behandeling;
d) onvoldoende regie heeft gevoerd;
e) de verplichtingen inzake informed consent, dossierinzage en beroepsgeheim niet is nagekomen;
f) onzorgvuldig heeft gehandeld bij de afhandeling van de klacht.

4.2  Klager heeft bij bericht van 3 juni 2026 het klachtonderdeel ten aanzien van de dossierinzage 
ingetrokken.

4.3  De psychiater heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.4  Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1   De vraag is of de psychiater de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De 
norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende psychiater. Bij de beoordeling wordt 
rekening gehouden met de voor de psychiater geldende beroepsnormen en andere professionele 
standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk 
verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.2  Het college oordeelt dat de psychiater niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en 
overweegt daartoe als volgt.

Klachtonderdeel a) en b) voorbereiding van de zorgmachtiging en diagnostiek
5.3   Klager verwijt de psychiater dat hij klager op 14 oktober 2024 slechts telefonisch heeft 
gesproken en daarna de schizofreniespectrumdiagnose heeft gesteld. Volgens klager is het niet 
gepast dat een psychiater dat via een telefonisch consult vaststelt en duidt dat tevens op een 
onzorgvuldige voorbereiding van de zorgmachtiging. Daarnaast stelt klager zich op het standpunt dat 
de psychiater PTSS als primaire diagnose had moeten stellen. Voorts verwijt klager de psychiater 
dat hij pas op 5 november 2025 hoorde dat hij was gediagnostiseerd met 
schizofreniespectrumstoornis.

5.4   Het college stelt voorop dat het verrichten van een eigen psychiatrisch onderzoek niet alleen 
inhoudt dat de psychiater de patiënt spreekt, maar ook betekent dat de psychiater de reeds bekende 
informatie en bronnen bestudeert en meeweegt. De psychiater heeft toegelicht dat hij bij zijn 
onderzoek naar klager kennis had genomen van de eerdere rapportages en het vooronderzoek dat was 
verricht. De psychiater heeft voorts toegelicht dat hij tijdens het telefoongesprek met klager een 
bevestiging hoorde van hetgeen hij eerder in de rapportages had gelezen over klager. In het medisch 
dossier van klager noteerde de psychiater op 14 oktober 2024 uitgebreid over het telefoongesprek met klager, zijn diagnostische overwegingen daarbij en welke voorlopige conclusies hij daarbij trok. Het college kan de psychiater 
volgen in de door hem beschreven bevindingen en (voorlopige) conclusies. Het feit dat de psychiater 
PTSS niet als primaire diagnose heeft gesteld acht het college ook navolgbaar. In combinatie met 
andere aanwezige stoornissen is het niet gebruikelijk dat PTSS als primaire diagnose wordt gesteld, 
nu PTSS op zichzelf meestal geen reden is voor het afgeven van een zorgmachtiging. Dat de 
psychiater daar dus niet de nadruk op heeft gelegd bij de voorbereiding van de zorgmachtiging acht 
het college begrijpelijk.

5.5   Dat de voorbereiding van de zorgmachtiging en de diagnostiek onzorgvuldig zouden zijn 
verlopen is naar van het college niet gebleken. Deze klachtonderdelen zijn daarom ongegrond.

5.6   Uit de rapportages in het dossier van de gesprekken met klager komt naar voren dat de 
diagnostische termen ‘psychose’ en ‘psychotische klachten’ regelmatig zijn besproken met klager en 
de leidraad waren voor de (medicamenteuze) behandeling. In het zorgplan/behandelplan van 24 oktober 
2024 wordt ook de diagnose ‘psychotische stoornis’ genoemd. Aangezien op dat moment nog niet 
duidelijk was in welk kader deze psychotische klachten geduid moesten worden (bijvoorbeeld op 
zichzelf staand of uitgelokt door middelengebruik), is toen afgezien van het benoemen van de 
DSM-classificatie. Later, waaronder in de Medische Verklaring van 6 november 2024, is dat wel 
benoemd en is de daarbij behorende term van de DSM-classificatie ‘schizofreniespectrum- en andere 
psychotische stoornissen’ gebruikt. Dat klager eerst op 5 november 2025 hoorde dat hij was 
gediagnostiseerd met schizofreniespectrumdiagnose is dus onjuist.

Klachtonderdeel c), d) en e) medicamenteuze behandeling, informed consent, regie op de behandeling 
en schending beroepsgeheim
5.7   Klager verwijt de psychiater – samengevat – dat er zonder informed consent medicatie aan hem 
is toegediend, dat er onzorgvuldig is omgegaan met de op- en afbouw van medicatie en dat de 
medicatie is ingezet voor de onjuiste doeleinden. Daarnaast verwijt klager de psychiater dat hij 
onvoldoende regie heeft gevoerd op de behandeling van klager en zijn beroepsgeheim heeft geschonden 
door contact op te nemen met Jellinek over de verslaving van klager.

5.8   Het college stelt voorop dat uit het medisch dossier en hetgeen daarover door de psychiater 
is toegelicht blijkt dat klager iedere keer betrokken is bij de keuze voor medicatie, dan wel de 
aanpassing daarvan. Klager heeft ook iedere keer ingestemd met de keuzes die daarin zijn gemaakt. 
Dat geen sprake zou zijn van informed consent is door klager niet verder onderbouwd en vindt geen 
steun in het medisch dossier. Uit het medisch dossier volgt dat er door de betrokken behandelaren 
juist goed is geluisterd naar de wensen van klager over zijn medicatie en er iedere keer sprake is 
geweest van een gezamenlijke besluitvorming. Evenmin heeft klager onderbouwd dat de bijwerkingen 
van de medicatie onvoldoende zijn gemonitord en dat hij van de medicatie de door hem gestelde bijwerkingen heeft 
ondervonden.

5.9   Het college stelt vast dat klager het verwijt dat de psychiater onvoldoende regie heeft 
gevoerd bij de behandeling van klager niet nader heeft onderbouwd. Uit het medisch dossier blijkt 
dat de psychiater heeft gehandeld zoals van een redelijk handelend psychiater wordt verwacht. Het 
enkele feit dat sommige onderdelen van de behandeling door andere professionals zijn uitgevoerd, 
maakt dit niet anders.

5.10  Dat de psychiater zijn beroepsgeheim zou hebben geschonden door contact op te nemen met 
Jellinek is naar het oordeel van het college evenmin gebleken. De psychiater heeft toegelicht dat 
hij nooit contact heeft opgenomen met Jellinek. Het medisch dossier en de toelichting van partijen 
daarop geeft het college geen aanleiding om aan te nemen dat er wel contact zou zijn geweest met 
Jellinek.

5.11  Ook het verwijt van klager dat hij vanaf het begin is geobserveerd door medewerkers van de 
instelling vanuit het huis van buurman slaagt niet. De psychiater betwist dit en uit camerabeelden 
die klager heeft overgelegd blijkt dit niet.
5.12  Het college oordeelt dat de psychiater op deze onderdelen niet tuchtrechtelijk verwijtbaar 
heeft gehandeld. Deze klachtonderdelen zijn daarom ongegrond.

Klachtonderdeel f) afhandeling van de klacht
5.13  Klager verwijt de psychiater dat hij enkel ‘procedureel heeft gereageerd’ op de door hem 
ingediende klacht bij de interne klachtencommissie van de ggz-instelling. De psychiater heeft 
toegelicht dat hij, omwille van de ontbrekende toestemming van klager om de psychiater toegang te 
geven tot de rapportages van klager, zich slechts procedureel heeft kunnen verweren in de 
klachtenprocedure.

5.14  Het college acht de uitleg van de psychiater hierover navolgbaar en acht deze handelwijze van 
de psychiater niet tuchtrechtelijk verwijtbaar, zodat dit klachtonderdeel ook ongegrond is.

Slotsom
5.15  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond 
zijn.

6. De beslissing

Het college:
verklaart de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 2 oktober 2026 door P.J. van Eekeren, voorzitter, C.H. van Dijk, 
lid-jurist, C.M. Sonnenberg, A.C.M. Kleinsman en H.J. Kolthof, leden-beroepsgenoten,
bijgestaan door V.K.M. Hanssen, secretaris.