ECLI:NL:TGZRAMS:2026:226 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/8846

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2026:226
Datum uitspraak:	02-10-2026
Datum publicatie:	02-10-2026
Zaaknummer(s):	A2025/8846
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:	Gegrond, geen maatregel
Inhoudsindicatie:	Gedeeltelijk gegronde klacht tegen een psychiater. Klaagster heeft een crisismaatregel opgelegd gekregen. Zij verwijt de psychiater onder meer dat zij voorafgaand aan die crisismaatregel niet is onderzocht en gehoord, dat zonder medische onderbouwing tijdelijke verplichte zorg is toegepast en dat er geen volledige verslaglegging is. In deze specifieke situatie is het begrijpelijk en te billijken dat de psychiater, als zorgverantwoordelijke, niet aan de wettelijke verplichting om klaagster opnieuw te beoordelen heeft voldaan. Wel had zij haar gevoerde beleid in het medisch dossier moeten opnemen. Klacht deels gegrond, overige klachtonderdelen ongegrond verklaard. Geen maatregel

A2025/8846
Beslissing van 2 oktober 2026

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
AMSTERDAM

Beslissing van 2 oktober 2026 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klaagster,

tegen

C,
psychiater,
werkzaam in B,
verweerster, hierna ook: de psychiater,
gemachtigde: mr. D, werkzaam in B.

1. De zaak in het kort
1.1 Klaagster heeft in 2024 een crisismaatregel opgelegd gekregen en heeft een tuchtklacht ingediend tegen de drie psychiaters, onder wie verweerster, die haar hebben gezien in de periode rondom de crisismaatregel. Klaagster verwijt de psychiater dat is nagelaten om haar voorafgaand aan de beoordeling van de crisismaatregel te onderzoeken en te horen, dat er tijdelijk verplichte zorg is toegepast zonder medische onderbouwing, dat er geen volledige en correcte verslaglegging van de verplichte zorg heeft plaatsgevonden in het medisch dossier, dat er een schending is van de professionele standaard en zorgvuldigheidsplicht en dat er onwaarheden en tegenstrijdige verklaringen zijn afgegeven rondom de medicatie in de nacht van 22 op 23 oktober 2024.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat klachtonderdeel c) deels gegrond is. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 30 juli 2025;
- het aanvullende klaagschrift met bijlage;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 17 februari 2026;
- de e-mail van de gemachtigde van verweerster van 17 augustus 2026 met bijlage;
- de e-mail van klaagster van 22 mei 2026, met een reactie op het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek en een verzoek om de drie samenhangende zaken alsnog in openbare behandeling te nemen (het college begrijpt op een openbare zitting te behandelen).

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 21 augustus 2026. De partijen zijn verschenen. De psychiater werd bijgestaan door haar gemachtigde. De partijen en de gemachtigde van de psychiater hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klaagster en de gemachtigde van de psychiater hebben pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.

3. De feiten
3.1 Klaagster is op 22 oktober 2024 uit haar woning gehaald door de politie en een ambulance (psycholance) van de E, omdat er zorgen waren geuit over haar gedrag. Bij binnenkomst op de E is klaagster overgebracht naar de F.

3.2 Na aankomst in de F is klaagster door de psychiater en een collega-arts op 22 oktober 2024 vanaf 23.30 uur gezien en beoordeeld. Zij was de dienstdoende psychiater van die nacht.

3.3 Over het horen en beoordelen van klaagster staat in het - in het medisch dossier van de E opgenomen en door de psychiater en een collega arts opgestelde - ‘Overzicht face-to-face’ van 23 oktober 2024 (hierna: ‘het Overzicht’) vermeld:
‘aanmeldingsinformatie beoordeling psychiatrisch beeld verdenking psychose na drugsgebruik verzoek van huisarts van de HAP. pte heeft afgelopen weekend MDMA gebruikt, pte sinds 4 maanden terugval in middelengebruik, alcohol en drugs en blowen en sinds een maand laat ze vreemd gedrag zien soort van woede, verdriet en sombere stemming. (…) pte heeft met ex een kind, gezamenlijke voogdij, en vandaag heeft ex kind opgehaald van school, omdat hij pte niet vertrouwd met kind. Waarop pte melding heeft gemaakt van ontvoering van haar kind. Verder is pte obsessief bezig met haar familie, haar ex en haar boot. Ze heeft familie berichten gestuurd dat er 4 vlinders wonen in haar boot en ze heeft het over een gedicht. Haar zus is naar toegegaan, maar toen ze binnen wilde komen bij pte. gooide ze dingen naar hen. (…). psycholoog (…) ambulance

(…) 2 buren, zus en vriendin waren ter plaatse omdat zij huisarts hebben gebeld omdat zij zorgen hadden. Zus en ambulance zijn contact gaan maken, hierop begon pt zeer hard te schreeuwen weigerde contact en deed niet open. Politie heeft deur moeten forceren, waarop pt schreeuwde en schoppen naar politie agent, forse agressie. Tijdens rit bleef pt zeer onrustig en agressief, hierop geboeid vervoerd.(…) ‘auto-anamnese Patiënte geeft aan onmiddellijk naar huis te willen en niet te begrijpen waarom ze nu op de crisisdienst is. (…) Ze begrijpt opzich wel dat haar familie zich zorgen maakt, maar ze kan zich niet vinden in de redenen waarom ze zich zorgen maken. (…) hetero-anamnese Zussen en vriendinnen geven aan dat het sinds maanden steeds slechter gaat. Ze is weer begonnen met drugs en alcohol. Ze draagt zorg voor haar dochter van 5. Ze trekt zichzelf terug en zorgt niet goed voor zichzelf: haar hoofd zit vol luizen. Ze stuurt onnavolgbare berichten met poëtische teksten over vlinders en een schip. Ze is vaak boos en heeft dan een verwilderde blik in haar ogen. Ze laat niemand meer binnen, schreeuwt en gooit met spullen. In haar verhalen is ze totaal niet meer coherent en gaat ze van de hak op de tak. Familie herkent haar bijna niet meer. Eén vriendin maakte zich zo erg zorgen gister dat ze de ex van betrokkene heeft gebeld waarop hij hun gezamenlijke dochter in huis heeft genomen.
psychiatrisch onderzoek Het betreft een onverzorgde vrouw, met warrig haar en bruine nagels van de viezigheid. Ze zit in kleermakerszit wanneer onderzoekers binnenkomen. Haar houding is dwingend, met een externaliserende en ontkennende klachtenpresentatie. Ze kan moeilijk haar aandacht vasthouden. Denken is versneld, inhoudelijk sprake van tangentialiteit1 en het denken is waanachtig. Er is geen ziektebesef of -inzicht. Intelligentie wordt hoog ingeschat, hiermee lijkt betrokkene ziekteverschijnselen ook bij vlagen goed te verbloemen. Stemming is dysfoor2 tot verdrietig, met bijpassend affect. Suïcidaliteit niet uitgevraagd maar zijn geen aanwijzingen voor.’ Lichamelijk Onderzoek weigert cliënte
diagnostiek
(…) beleid iom psychiater (…): - Opname onder CM. Gevaarscriteria: acute maatschappelijk teloorgang, ernstige psychische schade voor zichzelf en voor derden (dochter 5 jr.). - Uitleg gegeven over bovenstaande aan patiente en zus (..) - Veilig thuismelding wordt door meldkamer gedaan, dit is reeds met pte besproken”

3.4 De psychiater heeft een crisismaatregel aangevraagd bij de burgemeester van de gemeente B. Bij het verzoek heeft zij een medische verklaring gevoegd. Wat daarin staat komt overeen met wat in het Overzicht staat.

3.5 In de nacht van 22 op 23 oktober 2024 is tot 03.44 uur aan klaagster tijdelijke verplichte zorg voorafgaand aan een crisismaatregel verleend. Vanwege de onrust van klaagster heeft de collega-arts van de psychiater, na overleg met de psychiater, klaagster voor de keuze gesteld om ofwel een rustgevende injectie te krijgen ofwel zelf 2,5 mg lorazepam in te nemen. Klaagster heeft onder deze dwang voor dat laatste gekozen. Na toediening van voornoemde medicatie is klaagster in een diepe slaap geraakt.

3.6 Voorts is klaagster haar vrijheid ontnomen door haar tegen haar wil naar de E te brengen en in te sluiten in de F.

3.7 In een ‘Verslag van het horen van betrokkene’ van de GGD inzake klaagster van 23 oktober 2024, 03.37 uur, staat: “Het is ook nadat daartoe meerdere pogingen zijn ondernomen, niet mogelijk gebleken de betrokkene te horen. Toelichting: Begeleider en arts geven aan dat cliënte ligt te slapen en niet hoorbaar is.” De burgemeester heeft het verzoek om een crisismaatregel bij beschikking van 23 oktober 2024 om 03.44 uur tot 26 oktober 2024 03.44 uur toegewezen. In deze beschikking (hierna: de beschikking) staat, voor zover hier van belang: “Het is, ook nadat daartoe meerdere pogingen zijn ondernomen, niet mogelijk gebleken de betrokkene te horen.”

3.8 In de ochtend van 23 oktober 2024 heeft klaagster de opvolgende dienstdoende psychiater bij aanvang van de dagdienst om 08.30 uur (zaaknummer A2025/8847) kort gezien en gesproken. Deze psychiater heeft beoordeeld of er nog een indicatie voor separatie was of dat klaagster kon worden overgeplaatst naar een reguliere kamer. Diens oordeel was dat er geen separatie indicatie meer was. De insluiting is aldus beëindigd en klaagster is overgebracht naar de Tijdelijke Overbrugging Afdeling (hierna: TOA).

3.9 Op 24 oktober 2024 heeft een andere collega van de psychiater (zaaknummer
A2025/8845) klaagster gezien en gesproken als dienstdoende psychiater van de TOA. Ook was deze psychiater aanwezig bij de zitting over de voortzetting van de crisismaatregel. Uiteindelijk heeft de rechtbank geoordeeld dat er geen sprake was van doelmatigheid in de zin van art. 3:3 van de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (hierna: Wvggz) en is klaagster diezelfde dag naar huis ontslagen.

3.10 De klachten van klaagster tegen voornoemde collega psychiaters zijn bij uitspraken van 10 juli 2026 door het college afgewezen.

4. De klacht en de overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling

4.1 De vraag is of de psychiater de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende psychiater. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de psychiater geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een psychiater beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen. 4.2 Klaagster heeft een aantal klachtonderdelen geformuleerd die betrekking hebben op alle drie de psychiaters die haar hebben gezien in de periode rondom de crisismaatregel. Klaagster verwijt de psychiaters, zakelijk weergegeven:

a) dat is nagelaten om haar voorafgaand aan de beoordeling van de crisismaatregel te onderzoeken en te horen,
b) dat er tijdelijk verplichte zorg is toegepast zonder medische onderbouwing,
c) dat er geen volledige en correcte verslaglegging van de verplichte zorg heeft plaatsgevonden in het medisch dossier,
d) dat er een schending is van de professionele standaard en zorgvuldigheidsplicht en
e) dat er onwaarheden en tegenstrijdige verklaringen zijn afgegeven rondom de medicatie in de nacht van 22 op 23 oktober 2024. 4.3 Aangezien de psychiater slechts tuchtrechtelijk verantwoordelijk is voor haar eigen handelen zal het college alleen ingaan op de klachtonderdelen voor zover het haar eigen handelen betreft.

Klachtonderdeel a) de psychiater heeft nagelaten om klaagster voorafgaand aan de beoordeling van de crisismaatregel te horen en te onderzoeken

4.4 Ter onderbouwing van het klachtonderdeel dat zij niet is gehoord wijst klaagster op de tekst van het verslag van 23 oktober 2024 om 03.37 uur van het niet kunnen horen van haar. Aangetekend is: ‘Het is, ook nadat daartoe meerdere pogingen zijn ondernomen, niet mogelijk gebleken de betrokkene te horen. Toelichting Begeleider en arts geven aan dat cliënte na medicatie ligt te slapen en niet hoorbaar is.’

4.5 Uit het Overzicht blijkt dat het horen en beoordelen van klaagster op 22 oktober 2024 om 23.30 uur startte. Uit de tekst van dit Overzicht, onder meer onder het kopje ‘auto-anamnese’ en ‘beleid’, blijkt dat klaagster daadwerkelijk door de psychiater en een collega-arts is gesproken en onderzocht.

4.6 Het verslag waar klaagster op wijst is opgesteld door de GGD B en niet door de psychiater. Het verslag gaat niet over het gesprek met klaagster door de psychiater en haar collega-beoordelaar, maar over de mislukte poging van de GGD B om klaagster te horen voorafgaand aan het afgeven van de crisismaatregel. Dat dit verslag niet ziet op “horen” door de psychiater blijkt ook uit het in dat verslag genoemde tijdstip van 03.37 uur. Toen was het onderzoek door de psychiater en haar collega-beoordelaar, tevens een arts,
afgerond en was door hen al het verzoek om een crisismaatregel ingediend bij de burgemeester. Dat het verslag waarop klaagster zich beroept ziet op het verhoor voorafgaand aan het al dan niet opleggen van de crisismaatregel blijkt tot slot ook uit de hiervoor onder randnummer 3.7 weergegeven tekst van de beschikking van de burgemeester van 23 oktober 2024 om 03.44 uur.

4.7 Tevens meent klaagster dat onvoldoende onderzoek door de psychiater is gedaan voorafgaand aan de beoordeling van de crisismaatregel. Het college is dit niet met haar eens. Een psychiatrische beoordeling bestaat voor een belangrijk onderdeel uit observeren van een betrokkene, onder meer hoe iemand eruitziet, het vragen stellen en luisteren naar wat deze vertelt. Dit heeft de psychiater met een collega-beoordelaar gedaan. Dat het onderzoeksgesprek heel kort was maakt naar het oordeel van het college niet dat de psychiater en de college-beoordelaar zich op basis daarvan geen goede indruk konden vormen.

4.8 Voordat de psychiater zich met de collega-beoordelaar een oordeel vormde heeft zij ook kennisgenomen van de voorgeschiedenis van klaagster, het oordeel van de huisarts en de mening van de ambulancemedewerker, de zus van klaagster en haar vriendinnen. Deze informatie wordt naast het actuele psychiatrische onderzoek gelegd en is gezamenlijk de basis voor de diagnostiek, conclusie en beleid. Verder is in het medisch dossier (Overzicht en in de decursus) vermeld dat klaagster lichamelijk onderzoek weigerde. Ter zitting heeft klaagster gezegd dat zij niet heeft geweigerd zich lichamelijk te onderzoeken. Gelet hierop kan college niet vaststellen wat juist is. Het college kan zich voorstellen dat de beleving en herinnering van klaagster hiervan afwijkt van de informatie in het medisch dossier. Het college ziet in de gegeven omstandigheden geen aanleiding daar specifieke tuchtrechtelijk relevante consequenties aan te verbinden.

4.9 Naar het oordeel van het college zijn er geen aanwijzingen dat het psychiatrisch onderzoek voorafgaand aan de te nemen crisismaatregel door de psychiater onvoldoende is geweest om zich een oordeel te kunnen vormen. Daarbij wijst het college erop dat sprake was van een crisissituatie die met zich brengt dat op beperkte gegevens een beslissing en voorlopig oordeel moet worden genomen.

4.10 Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel b) de psychiater heeft tijdelijke verplichte zorg toegepast zonder medische onderbouwing.

4.11 Klaagster klaagt dat vooraf aan de crisismaatregel verplichte zorg (insluiting en medicatie) is toegepast. Dit is naar haar oordeel in strijd met art. 7:3 Wvvgz. De psychiater erkent dat deze zorg is toegepast, maar meent dat deze noodzakelijk was. Vanwege forse agitatie, veel schreeuwen, bonken op de deur en dreiging tot vluchten was het voor de veiligheid van klaagster zelf noodzakelijk om haar de nacht in de F te laten doorbrengen en haar rustgevende medicatie toe te dienen.

4.12 In art 7:3 lid 1 Wvggz staat dat voorafgaand aan de beslissing over een crisismaatregel gedurende korte tijd verplichte zorg aan een persoon kan worden verleend indien redelijkerwijs mag worden verondersteld dat een crisismaatregel zal worden genomen. Lid 2 van dit artikel voegt daaraan toe dat die verplichte zorg alleen als uiterste middel wordt verleend indien dit noodzakelijk is in verband met de voorbereiding van de crisismaatregel en uitsluitend gedurende de periode die nodig is om de procedure voor de crisismaatregel af te ronden. Deze periode mag niet langer dan twaalf uur duren, te rekenen vanaf het moment dat betrokkene door een psychiater wordt onderzocht ten behoeve van de medische verklaring. De verplichte zorg kan volgens lid 3 van dit artikel ook inhouden dat een persoon zijn vrijheid wordt ontnomen en dat hij direct wordt overgebracht naar een plaats die geschikt is voor tijdelijk verblijf. Dit moet dan wel nodig zijn om te laten onderzoeken of een crisismaatregel moet worden genomen en in afwachting van het nemen van de crisismaatregel. Tot slot valt onder verplichte zorg volgens art. 3 lid 2 van de Wvggz toedienen van medicatie.

4.13 De psychiater en een collega-arts hebben klaagster op 22 oktober 2024 vanaf 23.30 gezien en beoordeeld. Op 23 oktober 2024 om 3.44 uur, dus ruim binnen de termijn van twaalf uren, heeft de burgemeester van B op verzoek van de psychiater de crisismaatregel verleend. Gezien de inhoud van het medisch dossier van de psychiater en de collega-beoordelaar is het college van oordeel dat de psychiater tot het uiterste middel van verplichte zorg in de vorm van gedwongen plaatsing van klaagster in de F in afwachting van het nemen van de crisismaatregel kon overgaan. Zij mocht op basis van wat zij wist ook redelijkerwijze veronderstellen dat een crisismaatregel zou worden afgegeven.

4.14 Ook was er medisch gezien voldoende aanleiding om klaagster vooruitlopend op een crisismaatregel een sterk rustgevend middel, 2,5 mg lorazepam, onder dwang toe te dienen. Zij was ontremd, wilde niet meewerken en er was een ernstig vermoeden van een psychische stoornis.

4.15 Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel c) geen volledige en correcte verslaglegging van de verplichte zorg in het medisch dossier en d) schending professionele standaard en zorgvuldigheidsplicht, waarbij klaagster langdurig vastgehouden is in een ruimte zonder registratie, zonder hoor en wederhoor en zonder duidelijke juridisch basis

4.16 Vanwege hun samenhang zal het college de klachtonderdelen c) en d) tezamen behandelen.

4.17 Klaagster verwijt de psychiater dat er gedurende haar verblijf van 14 uur in de F geen verslaglegging is over de reden en duur van haar afzondering, de toediening van haar medicatie en door wie welk besluit is genomen. Ook is er volgens haar ten onrechte geen documentatie aanwezig over de beoordeling van haar toestand en de afweging van
alternatieven voor verplichte zorg. Met uitzondering van het niet vermelden van de medicatie onder dwang in de nacht van 22 oktober op 23 oktober 2024 betwist de psychiater dit.

4.18 Naar het oordeel van het college heeft de psychiater de beoordeling van haar toestand, de reden en duur over de afweging van alternatieven voor verplichte zorg in de vorm van insluiting vooruitlopend op een te nemen crisismaatregel door de burgemeester voldoende gedocumenteerd in het medische dossier en de medische verklaring. Het college verwijst verder naar wat zij daarover onder klachtonderdeel b) heeft geschreven.

4.19 Vooruitlopend op een te nemen crisismaatregel door de burgemeester heeft de klaagster onder dwang van de collega-arts van de psychiater 2,5 mg lorazepam ingenomen en dit is niet gedocumenteerd in het medisch dossier. Klaagster meent dat dit verwijtbaar is aan de psychiater. De psychiater is het daar niet mee eens. Zij wijst erop dat de collega-arts de keuze die aan klaagster was voorgelegd, te weten het innemen van de medicatie of een injectie, weliswaar telefonisch met haar heeft besproken maar dat zij toen achterwacht was en niet op locatie aanwezig. Het was aan de collega-arts om de medicatie in het medisch dossier vast te leggen. Het college is dit met de psychiater eens en oordeelt dat de psychiater van het niet documenteren van de medicatie geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.

4.20 Voor zover de klachtonderdelen c) en d) zien op de handelwijze van de psychiater vanaf de oplegging van de crisismaatregel bij beschikking van de burgemeester, te weten op 23 oktober 2024 om 03.44 uur, overweegt het college als volgt.

4.21 De beschikking van de burgemeester is de juridische titel voor de daarin opgenomen vormen van verplichte zorg. Verplichte medicatie, opname in een accommodatie, beperking van de bewegingsvrijheid en insluiting zijn in de beschikking als verplichte zorg genoemd.

4.22 Vanaf 23 oktober 03.44 uur gold het verblijf van klaagster in de F als verplichte zorg (opname in accommodatie, beperking bewegingsvrijheid, insluiten) onder een crisismaatregel.

4.23 Ingevolge art. 8:3 lid 2 Wvggz informeert de zorgverantwoordelijke betrokkene en de vertegenwoordiger zo spoedig mogelijk na afgifte van de crisismaatregel schriftelijk over het dossier van betrokkene, bedoeld in art. 8:4 Wvggz.

4.24 Ingevolge art. 8:9 lid 1 Wvggz neemt de zorgverantwoordelijke ter uitvoering van de crisismaatregel een beslissing tot het verlenen van verplichte zorg niet dan nadat hij
a. zich op de hoogte heeft gesteld van de actuele gezondheidstoestand van betrokkene,
b. met betrokkene over de voorgenomen beslissing overleg heeft gevoerd.
In art. 8:9 lid 2 Wvggz is bepaald dat de zorgverantwoordelijke een beslissing tot het verlenen van verplichte zorg op grond van de crisismaatregel, machtiging tot voorzetting van de crisismaatregel of de zorgmachtiging op schrift stelt en de beslissing voorziet van een schriftelijke motivering.
Op grond van art. 8:9 lid 3 Wvggz geeft de geneesheer-directeur betrokkene, de vertegenwoordiger en de advocaat een afschrift van de beslissing en stelt hen schriftelijk in kennis van de klachtwaardigheid van de beslissing en de mogelijkheid van advies en bijstand door de patiëntenvertrouwenspersoon en de familievertrouwenspersoon.

4.25 De psychiater was in de desbetreffende nacht de dienstdoende psychiater en als zodanig de zorgverantwoordelijke van klaagster. De psychiater was vanuit huis telefonisch bereikbaar voor de zorgverleners die wel fysiek in de instelling aanwezig waren.

4.26 Uit hetgeen door en namens verweerster en de eveneens ter zitting aanwezige directeur van de instelling is toegelicht, leidt het college af dat ten tijde van het verweten handelen van de psychiater het binnen de instelling gebruikelijk was om niet in de nacht, maar om pas de volgende ochtend de in art. 8:9 lid 2 Wvggz bedoelde bescheiden (zie randnummer 4.24) in te vullen. Volgens de directeur is deze werkwijze inmiddels aangepast binnen de instelling. In die zin heeft de psychiater conform het instellingsbeleid gehandeld en heeft zij niet zelf de wettelijke verplichtingen vervuld. Het college overweegt dat deze destijds gebruikelijke werkwijze binnen de instelling de psychiater in haar hoedanigheid van zorgverantwoordelijke in de desbetreffende nacht niet ontsloeg van haar eigen verantwoordelijkheid inzake de naleving van de op de zorgverantwoordelijke rustende wettelijke verplichtingen als weergegeven in randnummers 4.23 en 4.24 (hierna: de wettelijke verplichtingen).

4.27 De psychiater heeft het volgende aangevoerd. Klaagster was na de inname van de aan haar verstrekte 2,5 mg lorazepam (zie randnummer 3.5) diep in slaap geraakt en als zodanig niet aanspreekbaar. Haar toestand werd gedurende de hele nacht door de instelling gemonitord door middel van camera’s die in de F-ruimte hangen. De camerabeelden werden live bekeken door twee cliëntbegeleiders. Wanneer de cliëntbegeleiders veranderingen in de toestand van klaagster hadden waargenomen zou door een cliëntbegeleider een arts of de psychiater erbij zijn gehaald.

4.28 Het college ziet geen aanleiding om aan de juistheid van deze bevindingen van de psychiater te twijfelen en gaat daarvan uit. In deze specifieke situatie is het naar het oordeel van het college begrijpelijk en te billijken dat de psychiater niet aan de wettelijke verplichting om klaagster opnieuw te beoordelen heeft voldaan. De psychiater treft terzake van dit door haar gevoerde beleid dan ook geen tuchtrechtelijk verwijt.

4.29 Dit laat onverlet dat de psychiater op grond van haar dossierplicht ingevolge art. 7:454 BW het door haar gevoerde beleid beargumenteerd in het medisch dossier had moeten opnemen. In het bijzonder had zij moeten toelichten waarom het uitstellen van een (her)beoordeling noodzakelijk was. Ook had zij haar opvolgende dagdienst-doende collega(’s) concreet moeten informeren en instrueren, opdat zo spoedig mogelijk alsnog wel uitvoering zou worden gegeven aan de wettelijke verplichtingen vanaf de oplegging van de
crisismaatregel en opdat klaagster geïnformeerd zou worden ook met het oog op haar klachtrecht. Het college stelt vast dat de psychiater dit heeft nagelaten, hetgeen tuchtrechtelijk verwijtbaar is.

4.30 Concluderend is klachtonderdeel c) in zoverre en dus deels gegrond.

4.31 Klachtonderdeel d) is voorzover dit ziet op onvoldoende registratie al hiervoor onder klachtonderdeel c) door het college beoordeeld en mist voor wat betreft het overige feitelijke grondslag. Klachtonderdeel d) is dus ongegrond.

Klachtonderdeel e) de instelling waar de psychiater werkte heeft onwaarheden en tegenstrijdige verklaringen afgegeven rondom de medicatie in de nacht van 22 op 23 oktober 2024

4.32 Verweerster voert hierover het volgende aan. Indien en voorzover vanuit de instelling waar zij werkzaam is, onjuiste en tegenstrijdige verklaringen tegenover klaagster zijn afgegeven over het voorafgaand aan de crisismaatregel geven van de medicatie onder dwang, kan dit haar niet tuchtrechtelijk worden verweten, omdat zij daar zelf niet bij betrokken was. Het college is dit met haar eens.

4.33 Klachtonderdeel e) is ongegrond.

4.34 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klachtonderdelen a), b), d) en e) ongegrond zijn en dat klachtonderdeel c) deels gegrond is.

Maatregel

4.35 Met deze gedeeltelijke gegrondverklaring komt het college toe aan de vraag of aan verweerster een maatregel moet worden opgelegd, en zo ja welke maatregel.

4.36 Het college stelt voorop dat de transparantieplicht bij maatregelen van gedwongen zorg en vrijheidsontneming van een persoon essentieel is om zo veel mogelijk helderheid te betrachten. Het gaat bij gedwongen zorg immers om diep in de menselijke zelfbeschikking ingrijpende dwangmiddelen die slechts mogen worden ingezet en voortgezet als uiterste middel. De dossierplicht als weergegeven in randnummer 4.29 maakt daarvan een wezenlijk deel uit.

4.37 Het hiervoor vastgestelde falen van de psychiater terzake acht het college tuchtrechtelijk verwijtbaar. Het college beschouwt evenwel de context van het destijds door de instelling gevoerde beleid, dat inmiddels is aangepast, in dit geval als een verzachtende omstandigheid. Gelet op alle hiervoor weergegeven omstandigheden waaronder het tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen heeft plaatsgevonden, in samenhang bezien met het zelfinzicht en spijt waarvan verweerster op de zitting blijk heeft gegeven, is het college van
oordeel dat de oplegging van een maatregel in dit geval geen tuchtrechtelijk relevant doel kan dienen.

4.38 Concluderend zal het college afzien van de oplegging van een maatregel.

Publicatie

4.39 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere psychiaters van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

5. De beslissing

Het college:
- verklaart klachtonderdeel c) gedeeltelijk gegrond;
- verklaart de klachtonderdelen voor het overige ongegrond;
- bepaalt dat geen maatregel wordt opgelegd;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door P.J. van Eekeren, voorzitter, C.H. van Dijk, lid-jurist, C.M. Sonnenberg, A.C.M. Kleinsman en H.J. Kolthof, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door V.K.M. Hanssen, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 2 oktober 2026.