ECLI:NL:TGZRAMS:2026:218 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/9129

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2026:218
Datum uitspraak:	15-09-2026
Datum publicatie:	15-09-2026
Zaaknummer(s):	A2025/9129
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een arts. Klaagster was opgenomen in een GGZ-instelling vanwege onder meer suïcidaliteit en zelfbeschadigend gedrag. Klaagster verwijt verweerster dat bij haar – zonder wettelijke grondslag – onder dwang inwendig lichamelijk onderzoek is verricht en de arts medeverantwoordelijk was voor dit beleid. Het college stelt vast dat de lezingen van partijen over de uitvoering van het lichamelijk onderzoek uiteenlopen. De vraag die vervolgens voorligt is of het schouwen van de holtes dient te worden gezien als inwendig onderzoek. Het college oordeelt van niet. Verder is het gelet op de omstandigheden navolgbaar dat is overgegaan tot het schouwen van het lichaam. Verweerster heeft niet tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld.

A2025/9129
Beslissing van 15 september 2026
 

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing in raadkamer van 15 september 2026 op de klacht van:

A,
wonende te B,
klaagster,

tegen

C,
arts, destijds ANIOS psychiatrie,
destijds werkzaam te D,
verweerster, hierna ook: arts,
gemachtigde: mr. C.J. van den Ham, werkzaam te Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1 Klaagster was opgenomen in een geestelijke gezondheidszorg (hierna: GGZ) instelling vanwege onder meer suïcidaliteit en zelfbeschadigend gedrag. Eind 2023 is er een crisismaatregel aangevraagd en opgelegd. Klaagster heeft een tuchtklacht ingediend tegen de zorgverleners, onder wie verweerster, die haar hebben gezien in de periode rondom de crisismaatregel. Klaagster verwijt verweerster dat op 6 februari 2024 bij haar – zonder wettelijke grondslag – onder dwang inwendig lichamelijk onderzoek is verricht, waardoor zij zwaar getraumatiseerd is.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1
Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 16 oktober 2025;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 31 maart 2026.

2.2
Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. Gelijktijdig met deze zaak zijn vier samenhangende klachten ingediend, bekend onder zaaknummers A2025/9126 tot en met A2025/9128 en A2025/9130. De zaken zijn
gelijktijdig in raadkamer behandeld.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 In mei 2023 is klaagster, geboren in 2002, in beeld gekomen bij de GGZ, aanvankelijk bij de crisisdienst. Ook na het starten van medicatie nemen de klachten van klaagster, waaronder suïcidaliteit, zelfbeschadigend gedrag en impulscontroleproblemen, toe.

3.2 Op 5 september 2023 is klaagster vrijwillig opgenomen op de afdeling Medium Care van E, een locatie van F, in D (hierna: de instelling), ter begeleiding en monitoring van de opbouw van de medicatie en om nader onderzoek te doen naar de eventuele aanwezigheid van een autismespectrumstoornis. Gedurende deze opname zijn de suïcidale gedachten van klaagster verergerd, waarna zij heeft ingestemd met overplaatsing naar de afdeling High Care met een gesloten deur beleid. Verweerster is in september 2023 betrokken geraakt bij de zorg voor klaagster en hield zich onder meer bezig met het monitoren van de medicatie en suïcidaliteit, de diagnostiek en mogelijkheden voor de toekomst.

3.3 De situatie van klaagster is vervolgens verslechterd door verschillende psychosociale stressoren. Na een eerste separatie in de nacht van 25 op 26 december 2023 vanwege een acuut verhoogd risico op suïcide, is er een crisismaatregel aangevraagd en verplichte zorg ingezet. De crisismaatregel is op 29 december 2023 tot en met 19 januari 2024 verlengd.

3.4 Nadat klaagster een time-out opname heeft in G in januari 2024, keert zij op 18 januari 2024 terug op de afdeling High Care. Hier vindt een heropname-gesprek plaats met twee artsen, verweerder in de zaak met zaaknummer A2025/9127 en verweerster. Tijdens het gesprek is beoordeeld of het mogelijk is om vrijwillige zorg te verlenen aan klaagster. Klaagster heeft hierbij aangegeven niet te willen meewerken en diezelfde dag is geconstateerd dat zij zichzelf opnieuw heeft beschadigd, kennelijk met een (scheer)mesje. Na meerdere gesprekken is besloten om klaagster te “strippen” en te separeren. Er is geen mesje gevonden en later die avond heeft klaagster zich opnieuw beschadigd.

3.5 Op 19 januari 2024 is besloten dat behandeling op vrijwillige basis niet mogelijk is. Klaagster heeft geweigerd het mesje af te geven en in de dagen hierna is meermaals sprake van automutilatie, maar is geen mesje gevonden. Op 24 januari 2024 heeft de rechtbank besloten tot voortzetting van de crisismaatregel tot en met 14 februari 2024.

3.6 Ook hierna zijn er nog verschillende momenten dat klaagster zichzelf beschadigt, wegloopt van de afdeling en is aangetroffen bij het spoor dan wel treinstation. Er vindt op
5 februari 2024 een voortgangsgesprek plaats met verweerster in de zaak met zaaknummer A2025/9126 (hierna: de verpleegkundige), verweerster en verweerder in de zaak met zaaknummer A2025/9127. Er is met behulp van een “moreel beraad” een behandelplan vastgesteld. Na het voortgangsgesprek is klaagster weggerend, waarna zij is tegengehouden bij het spoor. Die nacht is klaagster gespannen, beschadigt zij zich opnieuw en weigert zij wederom het mesje af te geven.

3.7 Er is vervolgens telefonisch overleg tussen de begeleiding en de crisisdienst. De dienstdoende arts van de crisisdienst, verweerster in de zaak met zaaknummer A2025/9130, heeft met klaagster gesproken. Ook heeft deze arts overleg met de dienstdoende psychiater, verweerster in de zaak met zaaknummer A2025/9128. In dit gesprek is onder meer gesproken over de vraag of volgens het beleid “inwendig onderzoek” noodzakelijk is. Vanwege onderbezetting is inwendig onderzoek echter niet mogelijk. Daarom is door de dienstdoende arts van de crisisdienst in overleg en afstemming met de psychiater besloten om voor de nacht intensieve controles uit te voeren met cameratoezicht. Overdag dient het behandelteam een herbeoordeling van het beleid te maken op basis van de situatie van dat moment.

3.8 De volgende ochtend, op 6 februari 2024, heeft de verpleegkundige vanwege mogelijke bloedingen maandverband gegeven aan klaagster. Later in de ochtend is er een herbeoordeling van de situatie van klaagster met het behandelteam, de verpleegkundige, verweerster, verweerder in de zaak met zaaknummer A2025/9127 en een tweede vrouwelijke verpleegkundige. In het gesprek is geprobeerd klaagster te overtuigen om het mesje af te geven, maar dit lukt niet. Klaagster is medegedeeld dat zij opnieuw zal worden “gestript” als zij het mesje niet afgeeft, maar klaagster bleef weigeren. Met akkoord van klaagster is zij vervolgens aangemeld voor overplaatsing naar Hoog Intensieve Beveiligde Zorg. Na dit gesprek gaat de verpleegkundige over tot het “strippen” van klaagster, in aanwezigheid van een andere vrouwelijke collega.

4. De overwegingen van het college
4.1 Het is het college duidelijk dat klaagster door een zeer moeilijke periode is gegaan.
De impact die de gehele situatie en meer specifiek het “strippen” op haar heeft gehad en nog steeds heeft, is groot. Ook ziet het college dat verweerster en de overige zorgverleners zich in deze zeer complexe situatie hebben ingespannen om klaagster goede hulp te verlenen.

De criteria voor de beoordeling
4.2 De vraag is of de arts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de arts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

4.3 Het college oordeelt dat de arts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hiertoe overweegt het college als volgt.

De beoordeling van de klacht

4.4
Klaagster verwijt de arts dat op 6 februari 2024 bij haar – zonder wettelijke grondslag – onder dwang inwendig lichamelijk onderzoek is verricht, waardoor zij zwaar getraumatiseerd is. De verpleegkundige zou dit hebben verricht en klaagster acht verweerster hiervoor medeverantwoordelijk. Klaagster heeft onder meer verwezen naar een
(door haar geïnitieerde) beschikking van de rechtbank van 20 december 2024 (ECLI:RBAMS:2024:8141) waarin onder andere uiteen is gezet dat sprake is geweest van onderzoek in het lichaam en dat de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (hierna: Wvggz) hier geen wettelijke grondslag voor biedt. Tijdens het mondeling vooronderzoek heeft klaagster aangegeven dat zij zich herinnert dat zij een vaginaal toucher heeft ondergaan. Ook heeft klaagster aangegeven dat zij moest bukken, op haar hand moest blazen en dat het verder gegaan is zoals zij bij de rechtbank heeft verklaard.

4.5 Dat de verpleegkundige inwendig onderzoek (vaginaal of rectaal toucher) heeft
uitgevoerd bij klaagster, is expliciet weersproken. De verpleegkundige heeft verklaard dat het een vaste werkwijze was om bij patiënten met een stevige verdenking op het bezit van gevaarlijke voorwerpen of drugs de openingen en holten van het onderlichaam te schouwen. Verweerster was niet aanwezig bij het “strippen” van klaagster, dit werd uitgevoerd door de verpleging. Verweerster heeft wel ingestemd met de uitvoering hiervan, samen met verweerder in de zaak met zaaknummer A2025/9127. In het verweerschrift is uiteengezet wat de afweging is geweest om hiermee in te stemmen en aangevoerd dat er op dat moment geen minder ingrijpende middelen of alternatieven waren om de veiligheid voor klaagster te waarborgen. Beide artsen hebben geoordeeld, mede in navolging van de beoordeling die de crisisdienst in de nacht van 5 op 6 februari 2024 heeft gedaan, dat het noodzakelijk was om het mesje te vinden en om ernstige beschadiging van intieme delen uit te sluiten. Hiertoe was het onvermijdelijk dat klaagster “gestript” moest worden. Dit vinden zij nog steeds. Achteraf bezien is wel aangegeven dat de wijze van uitvoering van het “strippen” nader had moeten worden afgestemd met de verpleegkundige.

4.6 Het college begrijpt dat met het hiervoor genoemde “strippen” van klaagster, het ontdoen van kleding is bedoeld en dat schouwen het kijken naar het lichaam betreft. Verder stelt het college vast dat de lezingen van klaagster en de verpleegkundige over de precieze uitvoering van het schouwen op 6 februari 2024 uiteenlopen. Het is vaste tuchtrechtelijke rechtspraak dat in een geval als dit, waarbij sprake is van het woord van de één tegen het woord van de ander, geen oordeel door het college kan worden gevormd. Aan het woord van de één kan immers niet meer waarde worden gehecht dan aan het woord van de ander. Het college gaat dan ook uit van het bukken en blazen door klaagster. Dat sprake is geweest van vaginaal of rectaal toucher is op basis van de stukken niet vast te stellen. De vraag die voorligt is of het schouwen van de holtes dient te worden gezien als inwendig onderzoek (ook wel visitatie) en of de arts een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt voor het instemmen met het schouwen.

4.7 In de beschikking van de rechtbank van 24 januari 2024 waarbij de crisismaatregel
ten aanzien van klaagster is verlengd, is onder meer het onderzoek aan kleding of lichaam als vorm van verplichte zorg noodzakelijk geacht door de rechtbank om het nadeel af te wenden. De ‘Leidraad vormen van verplichte zorg’ van de Rechtspraak (versie 11 december 2020) gaat in op deze vorm van verplichte zorg zoals neergelegd in artikel 3:2, tweede lid onder e, van de Wvggz. Bij het onderzoek aan kleding of lichaam is omschreven (alle citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven): ‘het uitwendig schouwen en onderzoek van de kleding en/of het lichaam van betrokken’ en in de leidraad is expliciet vermeld dat visitatie niet is toegestaan. Op grond van de beschikking van de rechtbank mochten de behandelaren onderzoek aan het lichaam van klaagster verrichten.

4.8 Over de precieze invulling van het onderzoek aan het lichaam is bij de instelling niets schriftelijk vastgelegd. Het beleidsdocument van de instelling ‘Werkwijze Insluiten’ (vastgesteld in 2021) stelt het volgende: ‘Bij besluit tot klassiek insluiten van mij: ik kleed mij uit of als ik dat niet doe of kan doen word ik uitgekleed waarbij de woordvoerder de regie heeft en de overige medewerkers stuurt.’ In de huisregels van de instelling is verder vastgesteld dat: ‘Het is niet toegestaan om voorwerpen die een gevaar (kunnen) veroorzaken voor uzelf of anderen mee te nemen, in bezit te hebben of te gebruiken. Patiënten kunnen bij verdenking worden gecontroleerd op gevaarlijke of verboden voorwerpen (aan kleding of lichaam, volgens artikel 8:14 Wvggz).’

4.9 Het college heeft acht geslagen op de eerdergenoemde beschikking van de rechtbank die door klaagster is overlegd, maar volgt deze niet. Hiertoe overweegt het college als volgt. De rechtbank heeft geoordeeld dat in dit geval sprake is geweest van een onderzoek in het lichaam. Hiertoe is onder meer overwogen dat ook het uitwendig schouwen van de openingen en holten van het onderlichaam een inbreuk is op het recht op onaantastbaarheid van het lichaam, nu dit een verregaande inbreuk is op de lichamelijke integriteit van patiënten. Hierbij heeft de rechtbank aansluiting gezocht bij artikel 56, tweede lid, van het Wetboek van Strafvordering. Tot slot heeft de rechtbank overwogen dat verweerster, in die procedure de instelling, binnen de kaders van de Wvggz heeft gehandeld, maar dat zij de beslissing tot het verlenen van verplichte zorg als bedoeld in artikel 8:9 van de Wvggz verkeerd heeft aangezegd door dit onderzoek aan het lichaam te noemen (artikel 3:2, tweede lid, onder e van de Wvggz) in plaats van onderzoek vallende onder artikel 3:2, tweede lid, onder a van de Wvggz. Daargelaten de vraag of de beschikking van de rechtbank op een juridisch juiste wijze is onderbouwd, maakt het college een zelfstandige tuchtrechtelijke beoordeling. Het college ziet bij die beoordeling geen enkel aanknopingspunt om het uitwendig schouwen van het lichaam gelijk te stellen aan een onderzoek in het lichaam.

4.10 Uit het voorgaande volgt dat het schouwen van de holtes niet dient te worden gezien
als inwendig onderzoek. Naar het oordeel van het college is in dit geval conform de geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden gehandeld. De handelingen die door de verpleegkundige zijn uitgevoerd waren naar het oordeel van het college nodig voor de veiligheid van klaagster en de medewerkers. Verweerster heeft met het inzetten van dit middel, het schouwen, ingestemd. Zowel de verpleegkundige als de twee betrokken artsen hebben uitgelegd wat de afweging is geweest in deze specifieke situatie om tot het schouwen over te gaan. Er is geprobeerd klaagster te bewegen om het mesje af te geven, zonder resultaat, en dat anders zou worden overgegaan tot het schouwen is met klaagster besproken. Daarbij was klaagster bekend met suïcidaliteit en zelfbeschadiging, was het mesje niet gevonden en was sprake van bloedverlies bij klaagster, waarbij klaagster zei dat zij menstrueerde. In dat geval is het naar oordeel van het college navolgbaar dat is overgegaan tot het schouwen van het lichaam van klaagster. Dat dit op klaagster veel indruk heeft gemaakt is voorstelbaar, maar maakt niet dat verweerster onjuist of tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hoewel de verpleegkundige het handelen zelfstandig heeft uitgevoerd (en dit ook mocht uitvoeren), valt dit handelen naar het oordeel van het college ook onder de verantwoordelijkheid van verweerster als degene die het beleid heeft bepaald met haar collega.

4.11 Wel acht het college het wenselijk dat instellingen in de GGZ aandacht hebben voor
de nauwkeurige vastlegging van het uitvoeren van dergelijke handelingen in bijvoorbeeld een protocol, aangezien die handelingen door patiënten als intiem of kwetsbaar kunnen worden ervaren. Ook is het van belang dat achteraf terug te lezen is hoe een en ander precies is uitgevoerd en wat de afweging is geweest.

Slotsom

4.12 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht kennelijk ongegrond is.

Publicatie
4.13 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere zorgverleners en zorginstellingen mogelijk van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

5. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht kennelijk ongegrond.
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie, Medisch Contact, V&VN Magazine en Nurse Academy GGZ.

Deze beslissing is gegeven op 15 september 2026 door E.A. Messer, voorzitter, A.M. van Hemert en H.J. Kolthof, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.A. Valé, secretaris.