ECLI:NL:TGZRAMS:2026:216 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/9127

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2026:216
Datum uitspraak:	15-09-2026
Datum publicatie:	15-09-2026
Zaaknummer(s):	A2025/9127
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een arts. Klaagster was opgenomen in een GGZ-instelling vanwege onder meer suïcidaliteit en zelfbeschadigend gedrag. Klaagster verwijt verweerder dat bij haar – zonder wettelijke grondslag – onder dwang inwendig lichamelijk onderzoek is verricht en de arts medeverantwoordelijk was voor dit beleid. Het college stelt vast dat de lezingen van partijen over de uitvoering van het lichamelijk onderzoek uiteenlopen. De vraag die vervolgens voorligt is of het schouwen van de holtes dient te worden gezien als inwendig onderzoek. Het college oordeelt van niet. Verder is het gelet op de omstandigheden navolgbaar dat is overgegaan tot het schouwen van het lichaam. Verweerder heeft niet tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld.

A2025/9127

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing in raadkamer van 15 september 2026 op de klacht van:

A,
wonende te B, klaagster,

tegen

C,
arts, destijds ANIOS psychiatrie, destijds werkzaam te D, verweerder, hierna ook: arts,
gemachtigde: mr. C.J. van den Ham, werkzaam te Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1   Klaagster was opgenomen in een geestelijke gezondheidszorg (hierna: GGZ) instelling vanwege 
onder meer suïcidaliteit en zelfbeschadigend gedrag. Eind 2023 is er een crisismaatregel 
aangevraagd en opgelegd. Klaagster heeft een tuchtklacht ingediend tegen de zorgverleners, onder 
wie verweerder, die haar hebben gezien in de periode rondom de crisismaatregel. Klaagster verwijt 
verweerder dat op 6 februari 2024 bij haar – zonder wettelijke grondslag – onder dwang inwendig 
lichamelijk onderzoek is verricht, waardoor zij zwaar getraumatiseerd is.

1.2   Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent 
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht 
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. 
Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1  Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
-  het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 16 oktober 2025;
-  het verweerschrift met de bijlagen;
-  het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 31 maart 2026.

2.2   Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak 
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. 
Gelijktijdig met deze zaak zijn vier samenhangende klachten ingediend, bekend
onder zaaknummers A2025/9126 en A2025/9128 tot en met A2025/9130. De zaken zijn gelijktijdig in raadkamer behandeld.

3. Wat is er gebeurd?
3.1   In mei 2023 is klaagster, geboren in 2002, in beeld gekomen bij de GGZ, aanvankelijk bij de 
crisisdienst. Ook na het starten van medicatie nemen de klachten van klaagster, waaronder 
suïcidaliteit, zelfbeschadigend gedrag en impulscontroleproblemen, toe.

3.2   Op 5 september 2023 is klaagster vrijwillig opgenomen op de afdeling Medium Care van E, een 
locatie van F, in D (hierna: de instelling), ter begeleiding en monitoring van de opbouw van de 
medicatie en om nader onderzoek te doen naar de eventuele aanwezigheid van een 
autismespectrumstoornis. Gedurende deze opname zijn de suïcidale gedachten van klaagster verergerd, 
waarna zij heeft ingestemd met overplaatsing naar de afdeling High Care met een gesloten deur 
beleid.

3.3   De situatie van klaagster is vervolgens verslechterd door verschillende psychosociale 
stressoren. Na een eerste separatie in de nacht van 25 op 26 december 2023 vanwege een acuut 
verhoogd risico op suïcide, is er een crisismaatregel aangevraagd en verplichte zorg ingezet. De 
crisismaatregel is op 29 december 2023 tot en met 19 januari 2024 verlengd. Verweerder is eind 
december 2023 gevraagd door de behandelend psychiater van klaagster om (onder supervisie) te 
ondersteunen bij de zorg aan klaagster.

3.4   Nadat klaagster een time-out opname heeft in G in januari 2024, keert zij op 18 januari 2024 
terug op de afdeling High Care. Hier vindt een heropname-gesprek plaats met twee artsen, verweerder 
en verweerster in de zaak met zaaknummer A2025/9129. Tijdens het gesprek is beoordeeld of het 
mogelijk is om vrijwillige zorg te verlenen aan klaagster. Klaagster heeft hierbij aangegeven niet 
te willen meewerken en diezelfde dag is geconstateerd dat zij zichzelf opnieuw heeft beschadigd, 
kennelijk met een (scheer)mesje. Na meerdere gesprekken is besloten om klaagster te “strippen” en 
te separeren. Er is geen mesje gevonden en later die avond heeft klaagster zich opnieuw beschadigd.

3.5   Op 19 januari 2024 is besloten dat behandeling op vrijwillige basis niet mogelijk is. 
Klaagster heeft geweigerd het mesje af te geven en in de dagen hierna is meermaals sprake van 
automutilatie, maar is geen mesje gevonden. Op 24 januari 2024 heeft de rechtbank besloten tot 
voortzetting van de crisismaatregel tot en met 14 februari 2024.

3.6   Ook hierna zijn er nog verschillende momenten dat klaagster zichzelf beschadigt, wegloopt van 
de afdeling en is aangetroffen bij het spoor dan wel treinstation. Er vindt op
5 februari 2024 een voortgangsgesprek plaats met verweerster in de zaak met zaaknummer A2025/9126 
(hierna: de verpleegkundige), verweerder en verweerster in de zaak met zaaknummer A2025/9129. Er is 
met behulp van een “moreel beraad” een behandelplan vastgesteld. Na het voortgangsgesprek is 
klaagster weggerend, waarna zij is tegengehouden bij het spoor. Die nacht is klaagster gespannen, 
beschadigt zij zich opnieuw en weigert zij wederom het mesje af te geven.

3.7   Er is vervolgens telefonisch overleg tussen de begeleiding en de crisisdienst. De 
dienstdoende arts van de crisisdienst, verweerster in de zaak met zaaknummer A2025/9130, heeft met 
klaagster gesproken. Ook heeft deze arts overleg met de dienstdoende psychiater, verweerster in de 
zaak met zaaknummer A2025/9128. In dit gesprek is onder meer gesproken over de vraag of volgens het 
beleid “inwendig onderzoek” noodzakelijk is. Vanwege onderbezetting was inwendig onderzoek echter 
niet mogelijk. Daarom is door de dienstdoende arts van de crisisdienst in overleg en afstemming met 
de psychiater besloten om voor de nacht intensieve controles uit te voeren met cameratoezicht. 
Overdag dient het behandelteam een herbeoordeling van het beleid te maken op basis van de situatie 
van dat moment.

3.8   De volgende ochtend, op 6 februari 2024, heeft de verpleegkundige vanwege mogelijke 
bloedingen maandverband gegeven aan klaagster. Later in de ochtend is er een herbeoordeling van de 
situatie van klaagster met het behandelteam, de verpleegkundige, verweerder, verweerster in de zaak 
met zaaknummer A2025/9129 en een tweede vrouwelijke verpleegkundige. In het gesprek is geprobeerd 
klaagster te overtuigen om het mesje af te geven, maar dit lukt niet. Klaagster is medegedeeld dat 
zij opnieuw zal worden “gestript” als zij het mesje niet afgeeft, maar klaagster bleef weigeren. 
Met akkoord van klaagster is zij vervolgens aangemeld voor overplaatsing naar Hoog Intensieve 
Beveiligde Zorg. Na dit gesprek gaat de verpleegkundige over tot het “strippen” van klaagster, in 
aanwezigheid van een andere vrouwelijke collega.

4. De overwegingen van het college
4.1   Het is het college duidelijk dat klaagster door een zeer moeilijke periode is gegaan. De 
impact die de gehele situatie en meer specifiek het “strippen” op haar heeft gehad en nog steeds 
heeft, is groot. Ook ziet het college dat verweerder en de overige zorgverleners zich in deze zeer 
complexe situatie hebben ingespannen om klaagster goede hulp te verlenen.

De criteria voor de beoordeling
4.2   De vraag is of de arts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm 
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts. Bij de beoordeling wordt rekening 
gehouden met de voor de arts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

4.3  Het college oordeelt dat de arts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hiertoe 
overweegt het college als volgt.

De beoordeling van de klacht
4.4   Klaagster verwijt de arts dat op 6 februari 2024 bij haar – zonder wettelijke grondslag – 
onder dwang inwendig lichamelijk onderzoek is verricht, waardoor zij zwaar getraumatiseerd is. De 
verpleegkundige zou dit hebben verricht en klaagster acht verweerder hiervoor medeverantwoordelijk. 
Klaagster heeft onder meer verwezen naar een (door haar geïnitieerde beschikking) van de rechtbank van 20 december 2024 (ECLI:RBAMS:2024:8141) waarin onder andere uiteen is gezet dat sprake is geweest van onderzoek in het lichaam en dat de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (hierna: Wvggz) hier geen wettelijke grondslag voor 
biedt. Tijdens het mondeling vooronderzoek heeft klaagster aangegeven dat zij zich herinnert dat 
zij een vaginaal toucher heeft ondergaan. Ook heeft klaagster aangegeven dat zij moest bukken, op 
haar hand moest blazen en dat het verder gegaan is zoals zij bij de rechtbank heeft verklaard.

4.5   Dat de verpleegkundige inwendig onderzoek (vaginaal of rectaal toucher) heeft uitgevoerd bij 
klaagster, is expliciet weersproken. De verpleegkundige heeft verklaard dat het een vaste werkwijze 
was om bij patiënten met een stevige verdenking op het bezit van gevaarlijke voorwerpen of drugs de 
openingen en holten van het onderlichaam te schouwen. Verweerder was niet aanwezig bij het 
“strippen” van klaagster, dit werd uitgevoerd door de verpleging. Verweerder heeft wel ingestemd 
met de uitvoering hiervan, samen met verweerster in de zaak met zaaknummer A2025/9129. In het 
verweerschrift is uiteengezet wat de afweging is geweest om hiermee in te stemmen en aangevoerd dat 
er op dat moment geen minder ingrijpende middelen of alternatieven waren om de veiligheid voor 
klaagster te waarborgen. Beide artsen hebben geoordeeld, mede in navolging van de beoordeling die 
de crisisdienst in de nacht van
5 op 6 februari 2024 heeft gedaan, dat het noodzakelijk was om het mesje te vinden en om ernstige 
beschadiging van intieme delen uit te sluiten. Hiertoe was het onvermijdelijk dat klaagster opnieuw 
“gestript” moest worden. Dit vinden zij nog steeds. Achteraf bezien is wel aangegeven dat de wijze 
van uitvoering van het “strippen” nader had moeten worden afgestemd met de verpleegkundige.

4.6   Het college begrijpt dat met het hiervoor genoemde “strippen” van klaagster, het ontdoen van 
kleding is bedoeld en dat schouwen het kijken naar het lichaam betreft. Verder stelt het college 
vast dat de lezingen van klaagster en de verpleegkundige over de precieze uitvoering van het 
schouwen op 6 februari 2024 uiteenlopen. Het is vaste tuchtrechtelijke rechtspraak dat in een geval 
als dit, waarbij sprake is van het woord van de één tegen het woord van de ander, geen oordeel door 
het college kan worden gevormd. Aan het woord van de één kan immers niet meer waarde worden gehecht 
dan aan het woord van de ander. Het college gaat dan ook uit van het bukken en blazen door 
klaagster. Dat sprake is geweest van vaginaal of rectaal toucher is op basis van de stukken niet 
vast te stellen. De vraag die voorligt is of het schouwen van de holtes dient te worden gezien als 
inwendig onderzoek (ook wel visitatie) en of de arts een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt 
voor het instemmen met het schouwen.

4.7   In de beschikking van de rechtbank van 24 januari 2024 waarbij de crisismaatregel ten aanzien 
van klaagster is verlengd, is onder meer het onderzoek aan kleding of lichaam als vorm van 
verplichte zorg noodzakelijk geacht door de rechtbank om het nadeel af te wenden. De ‘Leidraad 
vormen van verplichte zorg’ van de Rechtspraak (versie 11 december 2020) gaat in op deze vorm van 
verplichte zorg zoals neergelegd in artikel 3:2, tweede lid onder e, van de Wvggz. Bij het onderzoek aan kleding of lichaam is omschreven (alle citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven): ‘het uitwendig schouwen en onderzoek van de kleding en/of het lichaam van betrokken’ en in de leidraad is expliciet vermeld dat visitatie niet is 
toegestaan. Op grond van de beschikking van de rechtbank mochten de behandelaren onderzoek aan het 
lichaam van klaagster verrichten.

4.8   Over de precieze invulling van het onderzoek aan het lichaam is bij de instelling niets 
schriftelijk vastgelegd. Het beleidsdocument van de instelling ‘Werkwijze Insluiten’ (vastgesteld 
in 2021) stelt het volgende: ‘Bij besluit tot klassiek insluiten van mij: ik kleed mij uit of als 
ik dat niet doe of kan doen word ik uitgekleed waarbij de woordvoerder de regie heeft en de overige 
medewerkers stuurt.’ In de huisregels van de instelling is verder vastgesteld dat: ‘Het is niet 
toegestaan om voorwerpen die een gevaar (kunnen) veroorzaken voor uzelf of anderen mee te nemen, in 
bezit te hebben of te gebruiken. Patiënten kunnen bij verdenking worden gecontroleerd op 
gevaarlijke of verboden voorwerpen (aan kleding of lichaam, volgens artikel 8:14 Wvggz).’

4.9  Het college heeft acht geslagen op de beschikking van de eerdergenoemde
rechtbank die door klaagster is overlegd, maar volgt deze niet. Hiertoe overweegt het college als 
volgt. De rechtbank heeft geoordeeld dat in dit geval sprake is geweest van een onderzoek in het 
lichaam. Hiertoe is onder meer overwogen dat ook het uitwendig schouwen van de openingen en holten 
van het onderlichaam een inbreuk is op het recht op onaantastbaarheid van het lichaam, nu dit een 
verregaande inbreuk is op de lichamelijke integriteit van patiënten. Hierbij heeft de rechtbank 
aansluiting gezocht bij artikel 56, tweede lid, van het Wetboek van Strafvordering. Tot slot heeft 
de rechtbank overwogen dat verweerster, in die procedure de instelling, binnen de kaders van de 
Wvggz heeft gehandeld, maar dat zij de beslissing tot het verlenen van verplichte zorg als bedoeld 
in artikel 8:9 van de Wvggz verkeerd heeft aangezegd door dit onderzoek aan het lichaam te noemen 
(artikel 3:2, tweede lid, onder e van de Wvggz) in plaats van onderzoek vallende onder artikel 3:2, 
tweede lid, onder a van de Wvggz. Daargelaten de vraag of de beschikking van de rechtbank op een 
juridisch juiste wijze is onderbouwd, maakt het college een zelfstandige tuchtrechtelijke 
beoordeling. Het college ziet bij die beoordeling geen enkel aanknopingspunt om het uitwendig 
schouwen van het lichaam gelijk te stellen aan een onderzoek in het lichaam.

4.10  Uit het voorgaande volgt dat het schouwen van de holtes niet dient te worden gezien als 
inwendig onderzoek. Naar het oordeel van het college is in dit geval conform de geldende 
beroepsnormen en andere professionele standaarden gehandeld. De handelingen die door de 
verpleegkundige zijn uitgevoerd waren naar het oordeel van het college nodig voor de veiligheid van 
klaagster en de medewerkers. Verweerder heeft met het inzetten van dit middel, het schouwen, 
ingestemd. Zowel de verpleegkundige als de twee betrokken artsen hebben uitgelegd wat de afweging 
is geweest in deze specifieke situatie om tot het schouwen over te gaan. Er is geprobeerd klaagster 
te bewegen om het mesje af te geven, zonder resultaat, en dat anders zou worden overgegaan tot het 
schouwen is met klaagster besproken. Daarbij was klaagster bekend met suïcidaliteit en zelfbeschadiging, was het mesje niet gevonden en was sprake van bloedverlies bij klaagster, waarbij klaagster zei dat zij menstrueerde. 
In dat geval is het naar oordeel van het college navolgbaar dat is overgegaan tot het schouwen van 
het lichaam van klaagster. Dat dit op klaagster veel indruk heeft gemaakt is voorstelbaar, maar 
maakt niet dat verweerder onjuist of tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hoewel de 
verpleegkundige het handelen zelfstandig heeft uitgevoerd (en dit ook mocht uitvoeren), valt dit 
handelen naar het oordeel van het college ook onder de verantwoordelijkheid van verweerder als 
degene die het beleid heeft bepaald met zijn collega.

4.11  Wel acht het college het wenselijk dat instellingen in de GGZ aandacht hebben voor de 
nauwkeurige vastlegging van het uitvoeren van dergelijke handelingen in bijvoorbeeld een protocol, 
aangezien die handelingen door patiënten als intiem of kwetsbaar kunnen worden ervaren. Ook is het 
van belang dat achteraf terug te lezen is hoe een en ander precies is uitgevoerd en wat de afweging 
is geweest.

Slotsom
4.12  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht kennelijk ongegrond is.

Publicatie
4.13  In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin 
gelegen dat andere zorgverleners en zorginstellingen mogelijk van deze zaak kunnen leren. De 
publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties 
herleidbare gegevens.

5. De beslissing
Het college:
-  verklaart de klacht kennelijk ongegrond.
-  bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen 
of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter 
publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 
Gezondheidszorg Jurisprudentie, Medisch Contact, V&VN Magazine en Nurse Academy GGZ.

Deze beslissing is gegeven op 15 september 2026 door E.A. Messer, voorzitter,
A.M. van Hemert en H.J. Kolthof, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.A. Valé,
secretaris.