Print
Download PDFECLI:NL:TGZRAMS:2026:215 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/9126
| ECLI: | ECLI:NL:TGZRAMS:2026:215 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 15-09-2026 |
| Datum publicatie: | 15-09-2026 |
| Zaaknummer(s): | A2025/9126 |
| Onderwerp: | Overige klachten |
| Beslissingen: | Ongegrond, kennelijk ongegrond |
| Inhoudsindicatie: | Kennelijk ongegronde klacht tegen een verpleegkundige. Klaagster was opgenomen in een GGZ-instelling vanwege onder meer suïcidaliteit en zelfbeschadigend gedrag. Klaagster verwijt verweerster dat zij bij haar – zonder wettelijke grondslag – onder dwang inwendig lichamelijk onderzoek heeft verricht. Het college stelt vast dat de lezingen van partijen over de uitvoering van het lichamelijk onderzoek uiteenlopen. De vraag die vervolgens voorligt is of het schouwen van de holtes dient te worden gezien als inwendig onderzoek. Het college oordeelt van niet. Verder is het gelet op de omstandigheden navolgbaar dat is overgegaan tot het schouwen van het lichaam. Verweerster heeft niet tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld. |
A2025/9126
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing in raadkamer van 15 september 2026 op de klacht van:
A,
wonende te B, klaagster,
tegen
C,
verpleegkundige, destijds werkzaam te D,
verweerster, hierna ook: de verpleegkundige, gemachtigde: mr. C.J. van den Ham,
werkzaam te
Utrecht.
1. De zaak in het kort
1.1 Klaagster was opgenomen in een geestelijke gezondheidszorg (hierna: GGZ) instelling
vanwege
onder meer suïcidaliteit en zelfbeschadigend gedrag. Eind 2023 is er een crisismaatregel
aangevraagd en opgelegd. Klaagster heeft een tuchtklacht ingediend tegen de zorgverleners,
onder
wie verweerster, die haar hebben gezien in de periode rondom de crisismaatregel.
Klaagster verwijt
verweerster dat op 6 februari 2024 bij haar – zonder wettelijke grondslag – onder
dwang inwendig
lichamelijk onderzoek is verricht, waardoor zij zwaar getraumatiseerd is.
1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’
betekent
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk
is dat de klacht
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure
is verlopen.
Daarna licht het college de beslissing toe.
2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 16 oktober 2025;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 31 maart 2026.
2.2 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college
de zaak
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig
waren.
Gelijktijdig met deze zaak zijn vier samenhangende klachten ingediend, bekend
onder zaaknummers A2025/9127 tot en met A2025/9130. De zaken zijn gelijktijdig in
raadkamer behandeld.
3. Wat is er gebeurd?
3.1 In mei 2023 is klaagster, geboren in 2002, in beeld gekomen bij de GGZ, aanvankelijk
bij de
crisisdienst. Ook na het starten van medicatie nemen de klachten van klaagster,
waaronder
suïcidaliteit, zelfbeschadigend gedrag en impulscontroleproblemen, toe.
3.2 Op 5 september 2023 is klaagster vrijwillig opgenomen op de afdeling Medium
Care van E, een
locatie van F, in D (hierna: de instelling), ter begeleiding en monitoring van de
opbouw van de
medicatie en om nader onderzoek te doen naar de eventuele aanwezigheid van een
autismespectrumstoornis. Gedurende deze opname zijn de suïcidale gedachten van klaagster
verergerd,
waarna zij heeft ingestemd met overplaatsing naar de afdeling High Care met een
gesloten deur
beleid. Verweerster was destijds werkzaam op de afdeling High Care en was begeleidster
van
klaagster bij de dagelijkse zorg. Samen met het behandelteam probeerde zij klaagster
te
stabiliseren om een veilige plek voor haar te creëren.
3.3 De situatie van klaagster is vervolgens verslechterd door verschillende psychosociale
stressoren. Na een eerste separatie in de nacht van 25 op 26 december 2023 vanwege
een acuut
verhoogd risico op suïcide, is er een crisismaatregel aangevraagd en verplichte
zorg ingezet. De
crisismaatregel is op 29 december 2023 tot en met 19 januari 2024 verlengd.
3.4 Nadat klaagster een time-out opname heeft in G in januari 2024, keert zij op
18 januari 2024
terug op de afdeling High Care. Hier vindt een heropname-gesprek plaats met twee
artsen, verweerder
in de zaak met zaaknummer A2025/9127 en verweerster in de zaak met zaaknummer A2025/9129.
Tijdens
het gesprek is beoordeeld of het mogelijk is om vrijwillige zorg te verlenen aan
klaagster.
Klaagster heeft hierbij aangegeven niet te willen meewerken en diezelfde dag is
geconstateerd dat
zij zichzelf opnieuw heeft beschadigd, kennelijk met een (scheer)mesje. Na meerdere
gesprekken is
besloten om klaagster te “strippen” en te separeren. Er is geen mesje gevonden en
later die avond
heeft klaagster zich opnieuw beschadigd.
3.5 Op 19 januari 2024 is besloten dat behandeling op vrijwillige basis niet mogelijk
is.
Klaagster heeft geweigerd het mesje af te geven en in de dagen hierna is meermaals
sprake van
automutilatie, maar is geen mesje gevonden. Op 24 januari 2024 heeft de rechtbank
besloten tot
voortzetting van de crisismaatregel tot en met 14 februari 2024.
3.6 Ook hierna zijn er nog verschillende momenten dat klaagster zichzelf beschadigt,
wegloopt van
de afdeling en is aangetroffen bij het spoor dan wel treinstation. Er vindt op 5
februari 2024 een
voortgangsgesprek plaats met verweerster en de eerdergenoemde twee artsen. Er is
met behulp van een
“moreel beraad” een behandelplan vastgesteld. Na het voortgangsgesprek is klaagster
weggerend,
waarna zij is tegengehouden bij het spoor. Die nacht is klaagster gespannen, beschadigt
zij zich
opnieuw en weigert zij wederom het mesje af te geven.
3.7 Er is vervolgens telefonisch overleg tussen de begeleiding en de crisisdienst.
De
dienstdoende arts van de crisisdienst, verweerster in de zaak met zaaknummer A2025/9130,
heeft met
klaagster gesproken. Ook heeft deze arts overleg met de dienstdoende psychiater,
verweerster in de
zaak met zaaknummer A2025/9128. In dit gesprek is onder meer gesproken over de vraag
of volgens het
beleid “inwendig onderzoek” noodzakelijk is. Vanwege onderbezetting was inwendig
onderzoek echter
niet mogelijk. Daarom is door de dienstdoende arts van de crisisdienst in overleg
en afstemming met
de psychiater besloten om voor de nacht intensieve controles uit te voeren met cameratoezicht.
Overdag dient het behandelteam een herbeoordeling van het beleid te maken op basis
van de situatie
van dat moment.
3.8 De volgende ochtend, op 6 februari 2024, heeft verweerster vanwege mogelijke
bloedingen
maandverband gegeven aan klaagster. Later in de ochtend is er een herbeoordeling
van de situatie
van klaagster met het behandelteam, verweerster en de twee artsen en een tweede
vrouwelijke
verpleegkundige. In het gesprek is geprobeerd klaagster te overtuigen om het mesje
af te geven,
maar dit lukt niet. Klaagster is medegedeeld dat zij opnieuw zal worden “gestript”
als zij het
mesje niet afgeeft, maar klaagster bleef weigeren. Met akkoord van klaagster is
zij vervolgens
aangemeld voor overplaatsing naar Hoog Intensieve Beveiligde Zorg. Na dit gesprek
gaat verweerster
over tot het “strippen” van klaagster, in aanwezigheid van een andere vrouwelijke
collega.
4. De overwegingen van het college
4.1 Het is het college duidelijk dat klaagster door een zeer moeilijke periode
is gegaan. De
impact die de gehele situatie en meer specifiek het “strippen” op haar heeft gehad
en nog steeds
heeft, is groot. Ook ziet het college dat verweerster en de overige zorgverleners
zich in deze zeer
complexe situatie hebben ingespannen om klaagster goede hulp te verlenen.
De criteria voor de beoordeling
4.2 De vraag is of de verpleegkundige de zorg heeft verleend die van haar verwacht
mocht worden.
De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundige.
Bij de beoordeling
wordt rekening gehouden met de voor de verpleegkundige geldende beroepsnormen en
andere
professionele standaarden.
4.3 Het college oordeelt dat de verpleegkundige niet tuchtrechtelijk verwijtbaar
heeft gehandeld.
Hiertoe overweegt het college als volgt.
De beoordeling van de klacht
4.4 Klaagster verwijt de verpleegkundige dat op 6 februari 2024 bij haar – zonder
wettelijke
grondslag – onder dwang inwendig lichamelijk onderzoek is verricht, waardoor zij
zwaar
getraumatiseerd is. Klaagster heeft onder meer verwezen naar een (door haar geïnitieerde)
beschikking van de rechtbank van 20 december 2024 (ECLI:RBAMS:2024:8141) waarin
onder andere uiteen
is gezet dat sprake is geweest van onderzoek in het lichaam en dat de Wet verplichte
geestelijke gezondheidszorg (hierna: Wvggz) hier geen wettelijke grondslag voor biedt.
Tijdens het mondeling vooronderzoek heeft klaagster
aangegeven dat zij zich herinnert dat zij een vaginaal toucher heeft ondergaan.
Ook heeft klaagster
aangegeven dat zij moest bukken, op haar hand moest blazen en dat het verder gegaan
is zoals zij
bij de rechtbank heeft verklaard.
4.5 Dat verweerster inwendig onderzoek (vaginaal of rectaal toucher) heeft uitgevoerd
bij
klaagster, is expliciet weersproken. Verweerster heeft uiteengezet dat het een vaste
werkwijze was
om bij patiënten met een stevige verdenking op het bezit van gevaarlijke voorwerpen
of drugs de
openingen en holten van het onderlichaam te schouwen. Dit werd uitgevoerd door de
verpleging. Deze
verdenking was bij klaagster zeer sterk. Verweerster heeft verder aangegeven dat
zij bij klaagster
heeft geschouwd door klaagster te vragen haar scheurjurk uit te trekken, te bukken
en op haar hand
te blazen. Verweerster had een dergelijke wijze van “strippen” al vaker uitgevoerd.
Verweerster
meent dat zij op het moment van handelen zorgvuldig en conform de professionele
standaard heeft
gehandeld, meer specifiek volgens de werkinstructies die op dat moment van toepassing
waren bij de
instelling en zoals zij dit in haar opleiding heeft geleerd. Desgevraagd heeft verweerster
aangegeven dat er bij de instelling geen officieel document voorhanden was over
de precieze
uitvoering van een dergelijk onderzoek. Tot slot is tijdens het mondeling vooronderzoek
naar voren
gebracht dat het destijds niet bekend was dat het schouwen van de holtes binnen
het strafrecht
onder inwendig onderzoek valt en dat het van belang is dat er duidelijkheid komt
over hoe dit in de
GGZ moet worden toegepast.
4.6 Het college begrijpt dat met het hiervoor genoemde “strippen” van klaagster,
het ontdoen van
kleding is bedoeld en dat schouwen het kijken naar het lichaam betreft. Verder stelt
het college
vast dat de lezingen van klaagster en verweerster over de precieze uitvoering van
het schouwen op 6
februari 2024 uiteenlopen. Het is vaste tuchtrechtelijke rechtspraak dat in een
geval als dit,
waarbij sprake is van het woord van de één tegen het woord van de ander, geen oordeel
door het
college kan worden gevormd. Aan het woord van de één kan immers niet meer waarde
worden gehecht dan
aan het woord van de ander. Het college gaat dan ook uit van het bukken en blazen
door klaagster.
Dat sprake is geweest van vaginaal of rectaal toucher is op basis van de stukken
niet vast te
stellen. De vraag die voorligt is of het schouwen van de holtes dient te worden
gezien als inwendig
onderzoek (ook wel visitatie).
4.7 In de beschikking van de rechtbank van 24 januari 2024 waarbij de crisismaatregel
ten aanzien
van klaagster is verlengd, is onder meer het onderzoek aan kleding of lichaam als
vorm van
verplichte zorg noodzakelijk geacht door de rechtbank om het nadeel af te wenden.
De ‘Leidraad
vormen van verplichte zorg’ van de Rechtspraak (versie 11 december 2020) gaat in
op deze vorm van
verplichte zorg zoals neergelegd in artikel 3:2, tweede lid onder e, van de Wvggz.
Bij het
onderzoek aan kleding of lichaam is omschreven (alle citaten voor zover van belang
en letterlijk
weergegeven): ‘het uitwendig schouwen en onderzoek van de kleding en/of het lichaam van betrokken’
en in de leidraad is expliciet vermeld dat visitatie niet is toegestaan. Op grond
van de beschikking van de rechtbank mochten de behandelaren, waaronder verweerster,
onderzoek aan het lichaam van klaagster verrichten.
4.8 Over de precieze invulling van het onderzoek aan het lichaam is bij de instelling
niets
schriftelijk vastgelegd. Het beleidsdocument van de instelling ‘Werkwijze Insluiten’
(vastgesteld
in 2021) stelt het volgende: ‘Bij besluit tot klassiek insluiten van mij: ik kleed mij uit of als
ik dat niet doe of kan doen word ik uitgekleed waarbij de woordvoerder de regie
heeft en de overige
medewerkers stuurt.’ In de huisregels van de instelling is verder vastgesteld dat:
‘Het is niet
toegestaan om voorwerpen die een gevaar (kunnen) veroorzaken voor uzelf of anderen
mee te nemen, in
bezit te hebben of te gebruiken. Patiënten kunnen bij verdenking worden gecontroleerd
op
gevaarlijke of verboden voorwerpen (aan kleding of lichaam, volgens artikel 8:14
Wvggz).’
4.9 Het college heeft acht geslagen op de eerdergenoemde beschikking van de
rechtbank die door klaagster is overlegd, maar volgt deze niet. Hiertoe overweegt
het college als
volgt. De rechtbank heeft geoordeeld dat in dit geval sprake is geweest van een
onderzoek in het
lichaam. Hiertoe is onder meer overwogen dat ook het uitwendig schouwen van de openingen
en holten
van het onderlichaam een inbreuk is op het recht op onaantastbaarheid van het lichaam,
nu dit een
verregaande inbreuk is op de lichamelijke integriteit van patiënten. Hierbij heeft
de rechtbank
aansluiting gezocht bij artikel 56, tweede lid, van het Wetboek van Strafvordering.
Tot slot heeft
de rechtbank overwogen dat verweerster, in die procedure de instelling, binnen de
kaders van de
Wvggz heeft gehandeld, maar dat zij de beslissing tot het verlenen van verplichte
zorg als bedoeld
in artikel 8:9 van de Wvggz verkeerd heeft aangezegd door dit onderzoek aan het
lichaam te noemen
(artikel 3:2, tweede lid, onder e van de Wvggz) in plaats van onderzoek vallende
onder artikel 3:2,
tweede lid, onder a van de Wvggz. Daargelaten de vraag of de beschikking van de
rechtbank op een
juridisch juiste wijze is onderbouwd, maakt het college een zelfstandige tuchtrechtelijke
beoordeling. Het college ziet bij die beoordeling geen enkel aanknopingspunt om
het uitwendig
schouwen van het lichaam gelijk te stellen aan een onderzoek in het lichaam.
4.10 Uit het voorgaande volgt dat het schouwen van de holtes niet dient te worden
gezien als
inwendig onderzoek. Naar het oordeel van het college is in dit geval conform de
geldende
beroepsnormen en andere professionele standaarden gehandeld. De handelingen die
door verweerster
zijn uitgevoerd waren naar het oordeel van het college nodig voor de veiligheid
van klaagster en de
medewerkers. Verweerster, evenals de andere twee artsen, hebben uitgelegd wat de
afweging is
geweest in deze specifieke situatie om tot het schouwen over te gaan. Er is geprobeerd
klaagster te
bewegen om het mesje af te geven, zonder resultaat, en dat anders zou worden overgegaan
tot het
schouwen is met klaagster besproken. Daarbij was klaagster bekend met suïcidaliteit
en
zelfbeschadiging, was het mesje niet gevonden en was sprake van bloedverlies bij
klaagster, waarbij
klaagster zei dat zij menstrueerde. In dat geval is het naar oordeel van het college
navolgbaar dat
is overgegaan tot het schouwen van het lichaam van klaagster. Dat dit op klaagster
veel indruk
heeft gemaakt is voorstelbaar, maar maakt niet dat verweerster onjuist of tuchtrechtelijk
verwijtbaar heeft gehandeld.
4.11 Wel acht het college het wenselijk dat instellingen in de GGZ aandacht hebben
voor de
nauwkeurige vastlegging van het uitvoeren van dergelijke handelingen in bijvoorbeeld
een protocol,
aangezien die handelingen door patiënten als intiem of kwetsbaar kunnen worden ervaren.
Ook is het
van belang dat achteraf terug te lezen is hoe een en ander precies is uitgevoerd
en wat de afweging
is geweest.
Slotsom
4.12 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht kennelijk ongegrond is.
Publicatie
4.13 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen
belang is erin
gelegen dat andere zorgverleners en zorginstellingen mogelijk van deze zaak kunnen
leren. De
publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of
instanties
herleidbare gegevens.
5. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht kennelijk ongegrond.
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding
van namen
of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt
en ter
publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Tijdschrift voor Gezondheidsrecht,
Gezondheidszorg Jurisprudentie, Medisch Contact, V&VN Magazine en Nurse Academy
GGZ.
Deze beslissing is gegeven op 15 september 2026 door E.A. Messer, voorzitter, I.M.
Bonte en
J.H. Hunink, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.A. Valé, secretaris.