ECLI:NL:TGZRAMS:2026:195 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/8635

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2026:195
Datum uitspraak:	04-08-2026
Datum publicatie:	04-08-2026
Zaaknummer(s):	A2025/8635
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een (basis)arts. De moeder van klaagster (patiënte) was opgenomen op de instelling waar de arts destijds als basisarts werkte. Op de dag van het ontslag uit de instelling is patiënte thuis overleden. Klaagster vindt dat de arts patiënte niet adequaat heeft behandeld en onvoldoende heeft gecommuniceerd. Het college oordeelt dat de arts zorgvuldig heeft gehandeld en kan niet vaststellen hoe de communicatie tussen klaagster en haar echtgenoot met de arts is geweest.

A2025/8635
Beslissing van 4 augustus 2026

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing in raadkamer van 4 augustus 2026 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klaagster,
gemachtigde: C,

tegen

D,
arts,
werkzaam in B,
verweerster, hierna ook: de arts,
gemachtigde: mr. A.K.M.T. Rongen, werkzaam te Rotterdam.

1. De zaak in het kort
1.1 De moeder van klaagster, E, geboren in december 1933, hierna patiënte, is van 6 december 2023 tot 13 februari 2024 opgenomen geweest op zorglocatie F. De arts was daar destijds werkzaam als basisarts. Op 13 februari 2024 is patiënte ontslagen. Zij is diezelfde dag thuis overleden. Klaagster heeft een klacht ingediend namens patiënte en vindt dat de arts patiënte niet adequaat heeft behandeld en onvoldoende heeft gecommuniceerd.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat klaagster ontvankelijk is, maar de klacht kennelijk ongegrond. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 19 juni 2025;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de brief van de gemachtigde van de arts van 23 oktober 2025, binnengekomen op 24 oktober 2025, met bijlagen;
- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 13 november 2025, daarbij aangehecht de e-mail van 22 december 2025 van de zijde van de arts met een reactie op het proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek;
- de brief van 8 juni 2026 van de zijde van de arts met een medicatieoverzicht, binnengekomen op 11 juni 2026.

2.2 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 De arts werkt sinds september 2022 als basisarts op de zorglocatie F onder supervisie van een specialist ouderengeneeskunde.

3.2 Patiënte was van 6 december 2023 tot haar ontslag op 13 februari 2024 opgenomen bij F voor zorg bij dementie en lichamelijke achteruitgang. Zij was voorafgaand aan deze opname opgenomen in het G in verband met een hersenberoerte. Daar maakte patiënte een COVID-infectie door. Zij leed voorafgaand aan die infectie al aan ernstige longproblemen en aan dementie. Voor de ziekenhuisopname woonde patiënte ongeveer 12 jaar bij klaagster en haar echtgenoot. Patiënte was H en sprak geen Nederlands. Klaagster was de wettelijk vertegenwoordigster van patiënte.

3.3 Op 6 december 2023 was de toestand van patiënte zwak. Besproken met de familie werd onder meer dat patiënte niet gereanimeerd zou worden en dat per situatie afgewogen zou worden of een ziekenhuisopname medisch zinvol was.

3.4 Op 16 december 2023 kreeg patiënte koorts waarvoor antibioticum werd toegediend.

3.5 Op 21 december 2023 werd overleg gevoerd met de longarts van het G vanwege een hoge BSE-waarde en matig herstel. Op advies van de longarts is een stootkuur prednison gegeven en werd de antibioticumkuur verlengd. Patiënte herstelde langzaam. Er werd nadien enkele malen een uitgebreid bloedonderzoek gedaan.

3.6 Op 1 februari 2024 werd een familiegesprek gevoerd omdat de BSE-waarde hoog bleef en patiënte gewicht bleef verliezen. Er werd uitleg gegeven aan het vermoeden van ernstig onderliggend lijden, waarvoor nader onderzoek niet werd geadviseerd. Klaagster was het hiermee oneens en wilde nader onderzoek. De arts heeft daarop een buikecho aangevraagd. De echo stond gepland op 12 februari 2024.

3.7 Op 6 februari 2024 werd een longontsteking vastgesteld waarvoor patiënte werd behandeld met een antibioticumkuur, zuurstof en vernevelingen.

3.8 Op 8 februari 2024 vond overleg plaats met de longarts van het G, die geen indicatie zag voor nader onderzoek, omdat passende behandelopties ontbraken. De toestand van patiënte was verslechterd. Toen duidelijk werd dat patiënte op korte termijn zou kunnen overlijden, heeft klaagster alles in het werk gesteld om patiënte thuis te kunnen verzorgen.

3.9 Op 9 februari 2024 heeft de arts samen met haar supervisor de huisarts van patiënte gesproken om de zorg over te dragen.

3.10 Vanaf 10 februari 2024 begon de vakantie van de arts en is zij niet meer betrokken geweest bij de behandeling van patiënte.

3.11 Op 11 februari 2024 was patiënte oncomfortabel, benauwd en delirant. Voorgesteld is patiënte symptomatisch te behandelen met morfine en een slaapmiddel, midazolam. Klaagster wilde dit niet uit angst voor overlijden van patiënte vóór haar overplaatsing naar huis.

3.12 Op 12 februari 2024 heeft de supervisor van de arts een ontslagbrief aan de huisarts verstuurd.

3.13 Op 13 februari 2024 is patiënte ontslagen. Zij verbleef daarna bij klaagster thuis, waar zij dezelfde dag overleden is.

4. De klacht en de reactie van de arts
4.1 Klaagster verwijt de arts dat zij:
a) niet adequaat heeft opgetreden bij gezondheidsproblemen;
b) niet aan haar informatieplicht heeft voldaan;
c) onvoldoende overleg heeft gevoerd;
d) gebrekkig heeft gecommuniceerd.

4.2 Klaagster vindt dat de dagelijkse verzorging van patiënte niet goed was. Daarnaast vindt zij dat de arts onvoldoende en vaak te laat informatie verstrekte. In het doorverwijzen naar een andere specialist is zij ernstig nalatig geweest, waardoor mogelijk het overlijden van patiënte bespoedigd is en patiënte de laatste weken onnodig heeft geleden.

4.3 De arts heeft het college verzocht de klacht kennelijk ongegrond te verklaren.

4.4 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.1 De vraag is of de arts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende (basis)arts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de arts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.2 Het college oordeelt dat de arts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

Klachtonderdeel a) niet adequaat optreden bij gezondheidsproblemen

5.3 Klaagster vindt, samengevat, dat er slechte zorg is verleend aan patiënte. Zij heeft de volgende punten aangevoerd. De arts zou hebben nagelaten patiënte door te verwijzen naar een specialist. De arts heeft zonder overleg vooraf en controle achteraf antibiotica voorgeschreven. Patiënte heeft volgens klaagster in januari 2024 een blaasontsteking gehad, die niet is behandeld. De arts heeft nagelaten onderzoek te doen naar aanleiding van bloeduitslagen van 17 januari 2024. Op 11 februari 2024 werd aan klaagster toestemming gevraagd om patiënte morfine en een slaapmiddel toe te dienen. Klaagster heeft dit geweigerd en vraagt zich af of patiënte mogelijk op dat moment al morfine kreeg en of haar weigering gerespecteerd werd.

5.4 De arts voert aan dat patiënte bij opname in een slechte gezondheidstoestand verkeerde. Een team van verschillende artsen en specialisten ouderengeneeskunde waren bij de behandeling betrokken en de arts heeft doorlopend overleg gevoerd met haar supervisor. Bij opname was een beleid afgesproken van actief handelen en een ziekenhuisopname bij meerwaarde. Van dit beleid is niet afgeweken. Ook is overleg gevoerd met de specialist van het G.

5.5 Bij opname had patiënte een hoge BSE waarde. De arts heeft instructie aan de verzorging gegeven om de temperatuur van patiënte dagelijks te meten en bij koorts te waarschuwen. Een dienstdoende andere arts heeft op 15 december 2023, toen patiënte koorts bleek te hebben, in overleg met de supervisor een antibioticumkuur voorgeschreven. De arts was hier niet bij betrokken. De evaluatie van deze behandeling vond plaats door klinische observatie. Ook heeft de arts op 21 december 2023 hierover overleg gehad met de longarts van het G. Patiënte knapte op en de koorts zakte. Op 27 december 2023 is bloedonderzoek gedaan waaruit bleek dat de ontstekingswaarden waren gedaald. Daarover is klaagster diezelfde dag geïnformeerd.

5.6 Dat patiënte een blaasontsteking zou hebben gehad mist, zo voert de arts aan, feitelijke grondslag. De herhaalde antibioticumkuur is ingezet op 6 februari 2024 vanwege een (vermoeden van een) longontsteking. Overigens is het gegeven antibioticum, Augmentin, een breedspectrum antibioticum en zou dit een adequate behandeling van een blaasontsteking zijn geweest. Daarnaast heeft de arts zuurstof en vernevelingen voorgeschreven.

5.7 De bloeduitslagen van 17 januari 2024 zijn door de arts beoordeeld en gaven geen aanleiding tot acuut ingrijpen of nader onderzoek. Zij heeft de toestand van patiënte gemonitord en enkele keren een bloedonderzoek laten doen. Pas op 6 februari 2024 werd duidelijk dat sprake was van een acute verslechtering van het klinische beeld waarna de arts antibiotica, zuurstof en vernevelingen voorschreef.

5.8 Op 8 februari 2024 heeft de arts overleg gehad met de longarts van het G vanwege persisterende hoge BSE, gewichtsverlies en de longontsteking. De longarts adviseerde het ingezette beleid voort te zetten maar geen nader onderzoek te doen vanwege het ontbreken van verdere behandelopties. Het verwijt dat de arts patiënte niet heeft doorverwezen is volgens de arts dan ook onterecht.

5.9 Het college is van oordeel dat de arts adequate zorg heeft verleend en een passende behandeling heeft gegeven. Anders dan klaagster meent, heeft de arts wel controle uitgevoerd na de toegediende antibioticumkuur voor de longontsteking. Dat sprake zou zijn geweest van een blaasontsteking, is door de arts gemotiveerd weerlegd en er zijn in het dossier ook overigens onvoldoende aanknopingspunten te vinden voor een blaasontsteking. Ook het verwijt dat de arts niet heeft geacteerd op de bloeduitslagen van 17 januari 2024 is naar het oordeel van het college, zoals hierboven beschreven, afdoende weerlegd. Het college is het oneens met klaagsters conclusie dat patiënte mogelijk eerder zou zijn overleden en onnodig zou hebben geleden omdat de arts haar niet tijdig een specialist heeft geraadpleegd. Het college heeft vastgesteld dat de arts tweemaal heeft overlegd met een longarts en in overeenstemming met zijn advies gehandeld. Voor nader onderzoek of aanpassing van de ingezette behandeling was geen indicatie, zo heeft de arts helder uiteengezet, en het college is het hiermee eens. Ook past deze beslissing binnen het afgesproken behandelbeleid.

5.10 Het gesprek waarin klaagster is gevraagd om toestemming tot het toedienen van morfine en een slaapmiddel vond plaats op 11 februari 2024. De arts was echter een dag eerder met vakantie gegaan en zij was vanaf dat moment dus niet meer betrokken bij de behandeling. Zij heeft de genoemde middelen ook niet voorgeschreven. De arts is daarom niet verantwoordelijk voor wat er op 11 februari 2024 is gebeurd.
Klachtonderdeel a) is ongegrond.

Klachtonderdeel b, c en d) niet voldoen aan informatieplicht, gebrekkige communicatie en onvoldoende overleg
5.11 Het college beoordeelt deze klachtonderdelen vanwege hun onderlinge samenhang hierna samen. Het college begrijpt uit het klaagschrift dat de communicatie met de arts en andere zorgverleners voor klaagster het kernpunt van haar klacht is. Zij stelt dat ze constant bezig was met het achterhalen van informatie en dat dat vaak niet, of te laat, lukte. De arts heeft daarnaast gebrekkig gecommuniceerd en geen overleg gevoerd.

5.12 De arts heeft hier tegen aangevoerd dat zij, maar ook andere leden van behandelteam, juist vaak, uitvoerig en ook zorgvuldig contact met klaagster en/of haar echtgenoot heeft gehad. Zij heeft een tiental contactmomenten beschreven tot aan het moment waarop zij op 10 februari 2024 niet meer aanwezig was wegens vakantie.

5.13 Het college is van oordeel dat uit het verweer van de arts kan worden opgemaakt dat zij vaak met klaagster en/of haar echtgenoot heeft gesproken of gemaild, daarbij uitleg en informatie heeft verstrekt, een update van de toestand van patiënte heeft gegeven en over de behandeling heeft gesproken.

5.14 De beslissing van de arts om patiënte antibioticum toe te dienen op 6 februari 2024 viel binnen het eerder met klaagster afgesproken beleid. Op zichzelf zou het vanuit professioneel oogpunt en overeenkomstig de eisen van zorgvuldige besluitvorming beter zijn geweest om de toediening van de antibiotica voorafgaand aan de start met klaagster te bespreken, waarbij het vooraf besproken beleid daarbij als belangrijk richtinggevend kader had kunnen dienen. Het college ziet gelet op de genoemde omstandigheden van dit geval echter onvoldoende grond om dit de arts tuchtrechtelijk te verwijten, waarbij het college het van belang vindt dat de beslissing om antibioticum toe te dienen in dit geval paste binnen het afgesproken beleid en bovendien kort na het afspreken van dit beleid is genomen.

5.15 Het college kan goed begrijpen dat het voor klaagster moeilijk moet zijn geweest om de zorg voor haar moeder uit handen te moeten geven bij opname in het ziekenhuis en daarna bij de overplaatsing naar F. Zij wilde, zo maakt het college op, het liefst zelf, thuis, de zorg voor haar moeder op zich nemen. Uit het verweer en het dossier maakt het college op dat de arts zich heeft ingespannen om onder deze omstandigheden correct te communiceren met klaagster en haar echtgenoot. Ondanks de vele contactmomenten heeft klaagster een andere lezing van de wijze waarop het contact verliep. Het college stelt vast dat de beelden hierover uiteenlopen, waardoor het college niet kan vaststellen hoe dit in werkelijkheid is gegaan, en de klacht dus niet gegrond verklaard kan worden.
De klachtonderdelen b), c) en d) zijn ongegrond.

Slotsom
5.16 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing
Het college:
verklaart de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 4 augustus 2026 door G.F.H. Lycklama à Nijeholt, voorzitter, J. van Ameijde en A.J.J.M. Keijzer-van Laarhoven, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door S. Verdaasdonk, secretaris.