Print
Download PDFECLI:NL:TGZRAMS:2026:181 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/8540
| ECLI: | ECLI:NL:TGZRAMS:2026:181 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 21-07-2026 |
| Datum publicatie: | 21-07-2026 |
| Zaaknummer(s): | A2025/8540 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | Gegrond, berisping |
| Inhoudsindicatie: | Deels gegronde klacht tegen een anesthesioloog. Klaagster is door de anesthesioloog behandeld voor chronische pijnklachten bij long-covid. Er is door de anesthesioloog geen medisch dossier overgelegd, waardoor niet kan worden vastgesteld dat de anesthesioloog een (nadere) anamnese heeft verricht. Verder ontbreekt ook elke rapportage over de behandeling van klaagster, waardoor niet kan worden vastgesteld dat sprake was van adequate monitoring, ook voor wat betreft de wijze van toediening van medicatie is adequate monitoring aangewezen. Klacht deels gegrond, berisping met publicatie. |
A2025/8540
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 21 juli 2026 op de klacht van:
A,
wonende in B, klaagster,
gemachtigde: C, echtgenoot van klaagster,
tegen
D,
anesthesioloog,
werkzaam in E,
verweerder, hierna ook: de anesthesioloog, gemachtigde: mr. C.J. van Weering, werkzaam
in Leiden.
1. De zaak in het kort
1.1 Klaagster is door de anesthesioloog behandeld voor chronische pijnklachten
bij long-covid.
Volgens klaagster heeft de anesthesioloog onzorgvuldig gehandeld, omdat hij zich
onvoldoende heeft
vergewist van haar fysieke toestand, de medicatie heeft verhoogd zonder de gevolgen
adequaat te
monitoren en de mogelijkheid om tijdig in te grijpen hierdoor heeft laten passeren.
De
anesthesioloog voert verweer.
1.2 Het college komt tot het oordeel dat de anesthesioloog tuchtrechtelijk verwijtbaar
heeft
gehandeld en dat de klacht grotendeels gegrond is. Als maatregel legt het college
een berisping op.
Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het
college de
beslissing toe.
2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 26 mei 2025;
- het verweerschrift met de bijlage, per e-mail van 3 november 2025 ontvangen;
- het aanvullend verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 12 november 2025;
- het proces-verbaal van het op 5 januari 2026 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- de brief van klaagster, ontvangen op 14 april 2026.
2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 9 juni 2026. De partijen zijn
verschenen en werden bijgestaan door hun gemachtigden. De partijen hebben hun standpunten
mondeling toegelicht. De gemachtigde van de anesthesioloog heeft pleitnotities voorgelezen
en aan het college en de andere partij overhandigd. Daarnaast is F, arts-microbioloog,
opgeroepen door het college als getuige-deskundige.
3. De feiten
3.1 Verweerder is anesthesioloog sinds 1996 en sinds 2009 werkzaam als pijnspecialist.
Hij is
werkzaam geweest bij het G en is sinds 2021 werkzaam als pijnspecialist bij H.
3.2 Klaagster is op 19 november 2024 door de huisarts verwezen naar de anesthesioloog
in verband
met chronische pijnklachten bij long-covid. Op 4 december 2024 heeft zij een intakegesprek
gehad
met de anesthesioloog over de voorgestelde behandeling van haar klachten. Na dit
gesprek heeft de
anesthesioloog ook met de huisarts gesproken, omdat hij het idee kreeg dat klaagster
zijn uitleg
niet goed had begrepen. Er werd afgesproken dat de huisarts de mogelijke behandeling
door de
anesthesioloog met klaagster zou bespreken.
3.3 Op 6 december 2024 heeft klaagster overleg gehad met de huisarts over de voorgestelde
behandeling en bijbehorende medicatie. De huisarts zag geen reden om de behandeling
te ontraden,
waarna klaagster met de behandeling met (onder meer) lidocaïne heeft ingestemd.
3.4 Op 10 december 2024 heeft klaagster voor het eerst een intraveneuze toediening
van lidocaïne
gekregen. Tijdens deze behandeling heeft zij de anesthesioloog (kort) gesproken.
Verder heeft
klaagster als onderdeel van de behandeling onder meer gabapentine en etoricoxib
voorgeschreven
gekregen.
3.5 Op 4 februari 2025 volgde de tweede behandeling door intraveneuze toediening
van lidocaïne.
Ook toen heeft de anesthesioloog met klaagster gesproken. Daarbij is door de anesthesioloog
onder
meer aangegeven dat het beter was om de dosis lidocaïne te verhogen door middel
van subcutane
injecties. Desgevraagd heeft klaagster aangegeven dat zij dit zelf kon toedienen.
Een dag later, op
5 februari 2025, is de aanvullende medicatie afgeleverd door de apotheek. Klaagster
zou zich vier
keer per dag 5 ml lidocaïne subcutaan toedienen.
3.6 Vanaf die tijd merkte klaagster dat zij achteruitging. Op 20 maart 2025 heeft
zij contact
opgenomen met de kliniek met het verzoek om de anesthesioloog te spreken. Dit gebeurde
telefonisch
op 26 maart 2025. Hierbij geeft de anesthesioloog aan dat klaagster geduld moet
hebben en dat de
duur van de behandeling lastig te voorspellen is. Diezelfde dag besluit klaagster
te stoppen met
het gebruik van de medicatie.
3.7 Op 31 maart 2025 heeft klaagster haar besluit om met de behandeling te stoppen
per brief
kenbaar gemaakt aan de kliniek. Hierna heeft zij de huisarts gevraagd om bloedonderzoek
te doen.
Uit het bloedonderzoek van 3 april 2025 bleek sprake van een sterk verhoogde ALAT
(alanine
aminotransferase) waarde, mogelijk passend bij acute leverschade door hepatitis
of toxische reactie
ten gevolge van geneesmiddelen en/of alcohol.
3.8 Op 26 mei 2025 is onderhavige tuchtklacht door het college ontvangen.
4. De klacht en de reactie van de anesthesioloog
4.1 Volgens klaagster heeft de anesthesioloog onzorgvuldig gehandeld, omdat hij:
a) zich onvoldoende heeft vergewist van de fysieke toestand van klaagster voordat
hij de
behandeling liet starten;
b) de medicatie gedurende de behandeling heeft verhoogd, zonder mogelijk nadelige
gevolgen voor de
gezondheid van klaagster adequaat te monitoren;
c) de mogelijkheid om tijdig in te grijpen heeft laten passeren door zo te handelen
dan wel na te
laten, waardoor klaagster aan onaanvaardbare risico’s is blootgesteld.
Tijdens het mondeling vooronderzoek heeft klaagster aangegeven dat het moeizame
contact met de
anesthesioloog ook als klachtonderdeel moet worden gezien (klachtonderdeel d).
4.2 De anesthesioloog heeft het college verzocht de klacht in alle onderdelen ongegrond
te
verklaren.
4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.
5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of de anesthesioloog de zorg heeft verleend die van hem verwacht
mocht worden. De
norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende anesthesioloog. Bij
de beoordeling
wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere
professionele
standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd
genoeg voor een
tuchtrechtelijk verwijt.
5.2 Het college oordeelt dat de anesthesioloog tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft
gehandeld.
Hiertoe overweegt het college als volgt.
5.3 Allereerst stelt het college vast dat, ondanks herhaaldelijk rappelleren, de
anesthesioloog
geen (volledig) medisch dossier van klaagster heeft overlegd. Het college heeft
alleen de
verwijsbrief van de huisarts en drie wetenschappelijke artikelen van de anesthesioloog
ontvangen
met het bericht dat er niet meer is. Klaagster heeft verklaard dat ook zij, ondanks
haar verzoek
daartoe in elk geval in haar bericht naar de kliniek van
31 maart 2025, geen medisch dossier heeft ontvangen. De anesthesioloog heeft desgevraagd
ter
zitting verklaard dat het verslag van het intakegesprek is verdwenen, mogelijk door
(internet)storingen. Daarnaast is door de gemachtigde van de anesthesioloog ter
zitting aangevoerd
dat (in elk geval) nog twee instemmingsformulieren van klaagster kunnen worden overlegd.
5.4 Over de verslaglegging in het medisch dossier is niet geklaagd zodat het college
hierover
niet kan oordelen. Het college merkt op dat voor de beoordeling van de klacht uit
wordt gegaan van de beschikbare stukken zoals door partijen zijn overlegd. Het college
acht het nu niet meer bijdragend om verdere informatie te ontvangen, zoals aangeboden
door de gemachtigde van de anesthesioloog.
5.5 Aangezien klachtonderdelen b) en c) in elkaars verlengde liggen, behandelt het
college deze
klachtonderdelen gezamenlijk.
Klachtonderdeel a) onvoldoende vergewist van fysieke toestand klaagster
5.6 Klaagster heeft, onder meer tijdens het mondeling vooronderzoek, aangegeven
dat zij het
verwijtbaar acht dat de anesthesioloog voorafgaand aan de behandeling geen nulmeting
heeft gedaan.
Ook is zij bij het intakegesprek niet lichamelijk onderzocht. Daarnaast voert zij
aan dat
leverfalen een contra-indicatie voor de behandeling was en dat de anesthesioloog
aan de hand van
haar medische voorgeschiedenis de belasting van de lever in zijn afwegingen had
moeten meenemen.
5.7 De anesthesioloog heeft aangevoerd dat hij klaagster heeft behandeld op basis
van de
verwijzing van de huisarts, het intakegesprek en het (telefonisch) overleg met de
huisarts. De
voorgestelde behandeling voor zenuwpijn bestaande uit lidocaïne in combinatie met
gabapentine en
etoricoxib is een veilige combinatie. Omdat sprake was van zenuwpijn aan de benen
had aanvullend
lichamelijk onderzoek voorafgaand aan de behandeling geen toegevoegde waarde, aldus
de
anesthesioloog.
5.8 Het college komt tot het oordeel dat dit klachtonderdeel gegrond is. Het college
oordeelt dat
niet kan worden vastgesteld dat de anesthesioloog een (nadere) anamnese heeft verricht,
hoewel hij
ter zitting heeft verklaard dit wel te hebben gedaan. Naar het oordeel van het college
had de
anesthesioloog, zeker bij de start van deze niet reguliere behandeling, zich nader
moeten
informeren over de voorgeschiedenis van klaagster en eventuele contra-indicaties
voor de
behandeling. Hetgeen door de anesthesioloog is gedaan voorafgaand aan de behandeling
is
onvoldoende. Daarnaast kan het college niet vaststellen of sprake is geweest van
een volledig en
adequaat medisch dossier en deugdelijke verslaglegging. Ter zitting is hierover
geen duidelijkheid
ontstaan en zijn geen stukken overgelegd die het bestaan en de inhoud van het medisch
dossier
voldoende onderbouwen.
Klachtonderdelen b) ophoging medicatie zonder adequate monitoring en c) geen mogelijkheid
om tijdig
in te grijpen
5.9 Klaagster heeft aangevoerd dat de monitoring van haar gezondheid onvoldoende
is geweest. Zij
acht het verwijtbaar dat er in het behandeltraject geen controles of tussentijdse
onderzoeken en/of
metingen plaatsvonden en dat de monitoring werd overgelaten aan de huisarts. Zij
stelt dat de
effecten van de toegediende medicatie hadden moeten worden gemonitord om de veiligheid
voor haar
als patiënt te garanderen. Als dit wel was gebeurd, waren de verhoogde bloedwaardes
en het risico
op leverfalen mogelijk eerder gesignaleerd.
5.10 De anesthesioloog heeft zich op het standpunt gesteld dat hij op de hoogte was
van de
medicatie die klaagster gebruikte en dat hij de voorgeschreven medicatie hierop
heeft aangepast.
Naar zijn mening is de lidocaïne veilig om te geven en is daarom monitoring niet
nodig; het is
voldoende om naar de patiënt te luisteren. Het is gebruikelijk dat in de kliniek
patiënten niet
worden gemonitord en dat er geen nulmetingen of tussentijdse onderzoeken en metingen
worden
verricht. Dit is aan de verwijzer of eigen behandelaar, zoals in het geval van klaagster
de
huisarts ook uiteindelijk bij klaagster heeft gedaan. Het is niet aan de anesthesioloog
als
pijnspecialist om patiënten te monitoren.
5.11 Verder heeft de anesthesioloog aangevoerd dat hij bij het toedienen van de lidocaïne
infusen
zijn patiënten goed in de gaten houdt doordat hij hierbij aanwezig is en dat hij
laagdrempelig
bereikbaar is voor patiënten tussen de behandelingen en consulten door. Op het moment
dat er
noodzaak toe was geweest, had hij ingegrepen. Dit was bij klaagster niet het geval.
Ook heeft de
anesthesioloog aangegeven dat hij het zeer onwaarschijnlijk acht dat de behandeling
de oorzaak is
van de sterk toegenomen bloedwaardes van klaagster, mede gezien de doseringen lidocaïne
die er zijn
gebruikt.
5.12 Het college komt tot het oordeel dat deze klachtonderdelen gegrond zijn. In
het dossier
ontbreekt elke rapportage van de anesthesioloog over de behandeling van klaagster.
Anders dan de
anesthesioloog is het college van oordeel dat adequate monitoring van patiënten,
waaronder
monitoring van de vitale functies tijdens de intraveneuze toediening van lidocaïne
en het
regelmatig evalueren van de behandeling, zeker aangewezen is bij deze vorm van niet
reguliere
behandeling. Verder had er ten minste gehandeld moeten worden conform een vastgesteld
protocol. De
anesthesioloog heeft ter zitting aangevoerd dat er een dergelijk protocol is bij
de kliniek, maar
het college acht dat niet geloofwaardig. Er moet adequaat worden gekeken naar de
patiënten en de
invloed van de behandeling op hun gezondheid. De monitoring zoals door de anesthesioloog
ter
zitting is uitgelegd – bestaande uit het aanwezig zijn bij het toedienen van de
infusen en het
(laagdrempelig) beschikbaar zijn voor patiënten bij eventuele alarmsignalen – acht
het college
onvoldoende.
5.13 Na de twee infusen die klaagster heeft gehad in de kliniek, heeft zij zichzelf
thuismedicatie
toegediend uit een ampul via een subcutane injectie. Klaagster deed dit vier keer
per dag.
Desgevraagd heeft de anesthesioloog verklaard dat de apotheek een bijsluiter verstrekt
en dat er
wordt gevraagd of de patiënt uitleg wenst. Klaagster heeft dit weersproken en aangevoerd
dat zij
zelf instructiefilmpjes heeft opgezocht op YouTube. Het college is van oordeel dat
zeker bij deze
wijze van toediening van medicatie adequate monitoring is aangewezen. Niet is gebleken
dat
klaagster voldoende is geïnstrueerd om zelf de injecties te zetten of dat sprake
was van
instructies van de anesthesioloog voor het geval dat eventuele bijwerkingen zouden
optreden. Hoewel
klaagster de leverfunctiestoornissen die later bij haar zijn ontstaan in verband
brengt met de
behandeling, ziet het college daar geen specifieke aanknopingspunten voor. Wel hadden
dergelijke
bijzonderheden juist met monitoring mogelijk kunnen worden ondervangen.
Klachtonderdeel d) moeizaam contact
5.14 Zowel klaagster als de anesthesioloog zijn het erover eens dat het onderlinge
contact vanaf
het intakegesprek moeizaam verliep. Het college is van oordeel dat het de voorkeur
had verdiend
als, nadat duidelijk werd dat klaagster zich zorgen maakte over de behandeling en
klachten ervoer,
de anesthesioloog haar had uitgenodigd voor een gesprek. Dat dit niet is gebeurd
en dat het contact
anderszins moeizaam verliep, is echter niet zonder meer voldoende voor een tuchtrechtelijk
verwijt.
Van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen in de communicatie is dan ook geen sprake.
Slotsom
5.15 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdelen a, b en c gegrond
zijn en
klachtonderdeel d ongegrond.
Maatregel
5.16 Het college acht het handelen van de anesthesioloog tuchtrechtelijk verwijtbaar.
De vraag is
welke maatregel hier op zijn plaats is. Een maatregel dient enerzijds recht te doen
aan de ernst
van het verwijt en anderzijds de veiligheid van patiënten in de toekomst zo goed
mogelijk te
waarborgen.
5.17 Het college stelt voorop dat long-covid een complexe ziekte is, waar nog geen
(wetenschappelijk bewezen) effectieve behandeling voor bestaat. Bij het bepalen
van de maatregel
weegt het college de achtergrond van de groep patiënten mee die met dit ziektebeeld
kampt, onder
wie klaagster. Klaagster heeft herhaaldelijk verklaard dat zij met de behandeling
is begonnen,
omdat zij geen uitweg meer zag. Anderzijds heeft de anesthesioloog verklaard dat
hij juist voor
deze patiënten zoekt naar een passende oplossing en dat zijn patiënten over het
algemeen positief
zijn over de behandeling. Het college neemt deze feiten en omstandigheden mee in
het bepalen van de
op te leggen maatregel.
5.18 De anesthesioloog is in ernstige mate afgeweken van wat van een redelijk handelend
en
redelijk bekwaam anesthesioloog mag worden verwacht. Het college twijfelt er niet
aan dat de
anesthesioloog van goede wil is geweest. Daar staat echter tegenover dat de anesthesioloog
geen
blijk heeft gegeven van reflectie op zijn handelen en zich beperkt
toetsbaar heeft opgesteld in de tuchtklachtprocedure. Gelet op het voorgaande en
de aard en de
ernst van de tuchtrechtelijke verwijten kan niet worden volstaan met een waarschuwing.
Het college
acht een berisping dan ook op zijn plaats.
Publicatie
5.19 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen
belang is erin
gelegen dat andere zorgverleners mogelijk van deze zaak kunnen leren. De publicatie
zal
plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare
gegevens.
Het college besluit in dit geval tevens tot openbaarmaking van de opgelegde berisping,
gelet op de
aard en ernst van de tuchtrechtelijke verwijten zoals hiervoor uiteengezet. Daarom
bepaalt het college dat deze beslissing op de voet van artikel 48 lid 11 van de Wet
BIG wordt bekendgemaakt in het BIG-register. Bij de bekendmaking worden de gronden voor
de oplegging van de maatregel niet vermeld.
6. De beslissing
Het college:
- verklaart klachtonderdelen a, b en c gegrond;
- legt de anesthesioloog de maatregel op van berisping;
- besluit tot openbaarmaking van de maatregel van berisping in het BIG-register;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding
van namen
of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt
en ter
publicatie zal worden aangeboden aan Medisch Contact en het Nederlands Tijdschrift
voor
Anesthesiologie.
Deze beslissing is gegeven door E.A. Messer, voorzitter, W.M. Creemers, lid-jurist
en
D.G. Snijdelaar, L.M. Blok, B.E.E.M. van den Borne, leden-beroepsgenoten, bijgestaan
door
M.A. Valé, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 21 juli 2026.