ECLI:NL:TGZRAMS:2026:180 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/9292

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2026:180
Datum uitspraak:	21-07-2026
Datum publicatie:	21-07-2026
Zaaknummer(s):	A2025/9292
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een anesthesioloog. De anesthesioloog was betrokken bij de anesthesie tijdens de totale heup prothese operatie van klaagster. Klaagster kreeg een ruggenrpik en aansluitend sedatie met propofol. Het is niet gebleken dat vooraf is gesproken over een minimale of lagere dosering, zoals klaagster stelt. Er zijn geen aanknopingspunten voor het verwijt dat klaagster een te hoge dosering sedatie is toegediend of anderszins onzorgvuldig handelen. Klacht ongegrond verklaard.

A2025/9292

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 21 juli 2026 op de klacht van:

A,
wonende in B, klaagster,

tegen

C,
anesthesioloog,
werkzaam in B,
verweerster, hierna ook: de anesthesioloog, gemachtigde: mr. H.B.M Vrieling, werkzaam in Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1   Klaagster verwijt de anesthesioloog dat zij tijdens een operatie op 10 oktober 2024 een te 
hoge dosering narcose heeft toegediend, ondanks de wens van klaagster om zo weinig mogelijk narcose 
te krijgen. Volgens klaagster heeft dit geleid tot lichamelijke klachten en blijvende beperkingen. 
De anesthesioloog voert verweer.

1.2   Het college komt tot het oordeel dat de klacht ongegrond is. Hierna vermeldt het college 
eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1  Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
-  het klaagschrift, ontvangen op 20 november 2025;
-  het aanvullende klaagschrift met de bijlagen;
-  het verweerschrift met de bijlagen;
-  het proces-verbaal van het op 2 maart 2026 gehouden mondelinge vooronderzoek.

2.2   De zaak is op 20 maart 2026 in raadkamer behandeld en verwezen ter behandeling op een 
openbare zitting. De zaak is behandeld op de openbare zitting van 9 juni 2026. De partijen zijn 
verschenen. Verweerster werd bijgestaan door haar gemachtigde. De partijen en de gemachtigde van 
verweerster hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

3. Wat is er gebeurd?

3.1   Verweerster is sinds 2003 werkzaam als anesthesioloog en was van 2018 tot eind 2024 als 
zodanig werkzaam bij het D in B. Sinds begin 2025 is zij elders werkzaam.

3.2   Op 19 april 2024 is klaagster in haar woning ten val gekomen. Zij is per ambulance naar het D 
vervoerd, waar is vastgesteld dat sprake was van een breuk van de reeds eerder geopereerde 
rechterheup.

3.3   Op 29 april 2024 is klaagster aan haar rechterheup geopereerd. Aansluitend heeft zij van 3 
mei 2024 tot 30 mei 2024 gerevalideerd in een verpleeghuis in E.

3.4   Op 9 augustus 2024 is op de polikliniek orthopedie met klaagster besproken dat bij haar een 
totale heupprothese links (THP) zou worden geplaatst. De operatie werd gepland op 10 oktober 2024.

3.5   Op 27 augustus 2024 heeft een preoperatieve screening plaatsgevonden door een 
anesthesiemedewerker. Uit het verslag van de preoperatieve screening (POS-verslag) blijkt dat met 
klaagster is besproken dat de operatie zou plaatsvinden onder spinale anesthesie (ruggenprik), 
aangevuld met sedatie, en dat klaagster daarmee heeft ingestemd. De anesthesioloog was bij deze 
screening niet betrokken.

3.7   Op 10 oktober 2024 heeft de THP-operatie plaatsgevonden. Verweerster was daarbij betrokken 
als anesthesioloog. Klaagster heeft een ruggenprik en aansluitend sedatie met propofol gekregen. 
Uit het anesthesieverslag blijkt dat in totaal 86 milligram propofol is toegediend. De operatie is 
zonder bijzonderheden verlopen.

3.8  Na de operatie heeft klaagster klachten ontwikkeld, bestaande uit een zwaar gevoel in het 
hoofd, tintelingen, duizeligheid en balansklachten.

3.12  Behoudens haar betrokkenheid als anesthesioloog tijdens de operatie van 10 oktober 2024 is 
verweerster niet bij de behandeling van klaagster betrokken geweest en partijen hebben nadien geen 
contact met elkaar gehad.

4. De klacht en de reactie van de anesthesioloog
4.1   Klaagster verwijt de anesthesioloog dat zij tijdens de operatie van 10 oktober 2024, in 
strijd met de vooraf gemaakte afspraken, aan klaagster een te hoge dosering narcose heeft 
toegediend waardoor lichamelijke klachten en blijvende beperkingen zijn veroorzaakt.

4.2  De anesthesioloog heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3  Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Welke criteria gelden bij de beoordeling?

5.1   De vraag is of de anesthesioloog de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. 
De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende anesthesioloog. Bij de beoordeling 
wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele 
standaarden.

5.2  Het college oordeelt dat de anesthesioloog niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. 
Hiertoe overweegt het college als volgt.

5.3   Klaagster verwijt de anesthesioloog dat zij tijdens de operatie van 10 oktober 2024 een te 
hoge dosering narcose heeft toegediend, ondanks de wens van klaagster om zo weinig mogelijk narcose 
te krijgen.

5.4   Het college stelt voorop dat de operatie niet heeft plaatsgevonden onder algehele anesthesie 
(narcose), maar onder spinale anesthesie (ruggenprik) aangevuld met sedatie met propofol. Anders 
dan bij algehele anesthesie is bij sedatie geen sprake van volledige bewusteloosheid en overname 
van alle vitale functies. Sedatie wordt gebruikt om een patiënt rustiger en comfortabeler te maken 
tijdens een ingreep en de diepte van de sedatie wordt gedurende de procedure afgestemd op het 
verloop van de operatie en de toestand van de patiënt.

5.5   Het college stelt vast dat uit het POS-verslag blijkt dat met klaagster is besproken dat de 
operatie zou plaatsvinden onder een ruggenprik met aanvullende sedatie. In het dossier zijn geen 
aanknopingspunten te vinden voor de stelling van klaagster dat vooraf is afgesproken dat een 
minimale of lagere dosering sedatie zou worden toegediend dan bij een eerdere operatie.

5.6   Uit het anesthesieverslag volgt dat aan klaagster in totaal 86 milligram propofol is 
toegediend. De anesthesioloog heeft ter zitting toegelicht dat de dosering propofol niet wordt 
bepaald aan de hand van één vaste hoeveelheid, maar per patiënt individueel wordt vastgesteld op 
basis van onder meer de leeftijd, het gewicht, de lichaamslengte en de toestand van de patiënt 
tijdens de operatie. Het college acht deze toelichting inzichtelijk en in overeenstemming met de 
gebruikelijke anesthesiologische praktijk. De bij klaagster toegediende hoeveelheid propofol, 
hoewel aan de hoge kant, viel binnen de gebruikelijke bandbreedte en was bovendien lager dan de 
hoeveelheid die zij tijdens haar eerdere operatie op 29 april 2024 had ontvangen.

5.7   De anesthesioloog heeft verder toegelicht dat tijdens de operatie sprake was van een lage 
bloeddruk. Daarop is adequaat gereageerd door het anesthesiologisch beleid en de medicatie aan te 
passen. Uit de tijdens de ingreep gebruikte monitoring (onder andere de meting van 
zuurstofsaturatie en de meting van het koolzuurgehalte in de uitademingslucht) leidt het college af 
dat de spontane ademhaling van klaagster tijdens de operatie naar behoren verliep. Daarbij neemt 
het college in aanmerking dat sprake was van een relatief kortdurende operatie. De anesthesioloog 
heeft toegelicht dat er slechts een beperkte periode bestond waarin eventuele verdere bijstelling van de sedatie aan de orde kon zijn, waarna de ingreep reeds was afgerond.

5.8   Tegen de achtergrond van de toegediende hoeveelheid propofol, de wijze waarop de dosering is 
bepaald en het verloop van de operatie, ziet het college geen aanknopingspunten voor het verwijt 
dat aan klaagster een te hoge dosering sedatie is toegediend of dat de anesthesioloog anderszins 
onzorgvuldig heeft gehandeld. Dat klaagster na de operatie klachten heeft ervaren en deze als 
ingrijpend beleeft, leidt niet tot een ander oordeel. Het tuchtrecht beoordeelt of de zorgverlener 
ten tijde van het handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame 
beroepsuitoefening. Het college kan niet vaststellen dat de anesthesioloog die grenzen heeft 
overschreden.

Slotsom
5.9  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht ongegrond is.

6. De beslissing

Het college verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door E.A. Messer, voorzitter, L.W.M. Creemers, lid-jurist en
D.G. Snijdelaar, L.M. Blok, B.E.E.M. van den Borne, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door
M.A. Valé, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 21 juli 2026.