ECLI:NL:TGZRAMS:2022:95 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2021/3450

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2022:95
Datum uitspraak:	28-06-2022
Datum publicatie:	06-07-2022
Zaaknummer(s):	A2021/3450
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een arts. Klaagster is de weduwe van de overleden patiënt van de arts. Klaagster verwijt de arts (1) dat zij de wijziging van de diagnose niet gedeeld heeft met de patiënt en een foute behandeling heeft ingezet en (2) dat de behandeling door de arts in het kader van een studie onzorgvuldig is geweest. Daarnaast (3) zou ze tijdens een consult een onjuiste diagnose hebben gesteld, onjuiste medicatie hebben voorgeschreven en patiënt in deplorabele toestand naar huis hebben gestuurd. Het college oordeelt dat de arts niet betrokken was bij de wijziging van de diagnose; eerste klachtonderdeel is ongegrond. Het college oordeelt wat betreft het tweede klachtonderdeel dat de patiënt in aanmerking kwam voor de studie. Ook was de arts niet gehouden om het risico van hyperprogressie te bespreken met patiënt en klaagster. Aan de informatieplicht is voldaan. Wat betreft het derde klachtonderdeel heeft de arts adequaat gehandeld tijdens het consult en is het gevoerde beleid te volgen. Ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 28 juni 2022 naar aanleiding van de klacht van:

[A],

wonende te [B],

klaagster,

gemachtigde: mr. M. Koudstaal, werkzaam te Bloemendaal,

tegen

[C],

(basis)arts,

BIG-registratienumme: [BIG-registratienummer],

werkzaam te [D],

verweerster, hierna ook: de arts-onderzoeker,

gemachtigde: mr. C. Prak te Hilversum.

1. De procedure

Het verloop van de procedure blijkt uit:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 6 september 2021;
• het verweerschrift.

De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.
De partijen, bijgestaan door hun gemachtigden, zijn verschenen ter zitting van 17 mei 2022 en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Beide gemachtigen hebben spreekaantekeningen overgelegd

2. Waar gaat de zaak over en wat is de beslissing?

2.1       Klaagster is de weduwe van de in 2019 overleden patiënt (verder: patiënt) van de arts-onderzoeker die werkzaam is in het [E]. De patiënt was aanvankelijk door het [F] gediagnosticeerd met een grootcellig longcarcinoom (NSCLC, type LCNEC stadium 4) waarvoor hij direct (eind december 2018) werd behandeld met chemotherapie. Daarna (half januari 2019) is de diagnose door de patholoog van het [F] aangepast in kleincellig longcarcinoom (SCLC stadium 4); de ingezette behandeling bleef aanvankelijk ongewijzigd, omdat deze aansloeg. Later (eind juli 2019) is gekozen voor deelname aan een klinisch wetenschappelijk onderzoek (de DRUP-studie) waarna patiënt snel zieker werd en uiteindelijk thuis is overleden.

2.2       Klaagster meent dat de arts-onderzoeker een fout heeft gemaakt door patiënt toe te laten tot de DRUP-studie, terwijl hij daarvoor niet in aanmerking kwam en waarover zij niet goed zijn geïnformeerd. Patiënt is op 7 augustus 2019 door de arts-onderzoeker met een onjuiste diagnose en onjuiste medicatie naar huis gestuurd terwijl patiënt in een uiterst deplorabele toestand verkeerde. Zijn laatste dagen zijn hierdoor ernstig verzwaard.

2.3       Het college komt tot de conclusie dat de arts-onderzoeker niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Het college licht dat hierna toe.
 

3. Wat is er precies gebeurd?

3.1       Op 13 december 2018 is patiënt (geboortejaar 1971) door een longarts van het [F] (tegen wie ook een klacht is ingediend, geregistreerd onder A2022/3448) op verzoek van patiënt doorverwezen naar een andere longarts, werkzaam in het [E] (tegen wie ook een klacht is ingediend, geregistreerd onder A2022/3449). In de doorverwijzingsbrief is het verslag van de patholoog van 5 december 2018 weergegeven (onder PA) en in de conclusie is opgenomen dat sprake is van een weinig/slecht gedifferentieerd grootcellig carcinoom met neuro-endocriene differentiatie. Nader onderzoek zou nog volgen.

3.2       Op 24 december 2019 werd patiënt door de longarts van het [E] voor het eerst gezien. Tijdens de anamnese bleek dat patiënt veel klachten had en snel achteruitging. Er is toen gekozen voor een chemotherapie met cisplatin-gemcitabine. Deze behandeling sloeg goed aan.

3.3       Op 16 januari 2019 kwam bericht uit het [F] dat, naar aanleiding van aanvullende immunohistochemie en moleculaire analysen, de conclusie werd gewijzigd in die zin dat sprake was van mogelijk een kleincellig carcinoom.

3.4       Na een CT thorax op 19 maart 2019 bleek dat in de lever sprake was van een geringe progressie en lieten de tumormarkers een stijging zien, waarna de longarts de behandeling heeft gewijzigd in een CDE kuur wat een voorkeursbehandeling is voor een kleincellig carcinoom. Daarna is nog geswitcht naar carboplatin-taxol kuur. De longarts heeft bij het consult van 26 april 2019 zijn zorgen geuit over de agressiviteit van de ziekte.

3.5       Op of rond 18 juli 2019 is gestopt met de chemotherapie in verband met progressie van de ziekte.

3.6       Op 23 juli 2019 is patiënt met klaagster op het spreekuur geweest bij de arts-onderzoeker voor de screening en voorlichting over de DRUP-studie. Patiënt heeft voor de deelname aan dit klinisch wetenschappelijk onderzoek een toestemmingsformulier ondertekend.

3.7       Op 31 juli 2019 is patiënt weer op consult geweest bij de longarts. Besproken werd de snelle achteruitgang van patiënt (verdere stijging tumormarkers en forse leverproefstoornissen). Het mobiliseren rondom het huis ging redelijk. Daarop is diezelfde dag gestart met pembrolizumab in het kader van de DRUP-studie.

3.8       Op 1 augustus 2019, dus daags na de start van pembrolizumab, is patiënt niet lekker geworden en snel in gezondheid achteruit gegaan (onder andere braken, toename oedeem buik en benen, dyspneu, forse gewichtstoename, obstipatie).

3.9       Op 6 augustus 2019 is telefonisch contact geweest met de arts-onderzoeker.

3.10     Op 7 augustus 2019 is patiënt met zijn echtgenote op de polikliniek gezien door de arts-onderzoeker. Daarna is de arts-onderzoeker niet meer betrokken geweest bij de behandeling van patiënt, die in 2019 thuis is overleden.

4. Wat houdt de klacht in?

Klaagster heeft tegen de arts-onderzoeker drie specifieke klachten geformuleerd:

1) de arts-onderzoeker heeft te laat gereageerd op de mededeling van de patholoog dat er een andere vorm van kanker was gediagnosticeerd en heeft dit te laat aan patiënt verteld waardoor patiënt niet goed geïnformeerd heeft kunnen kiezen voor de beste behandeling (zo begrijpt het college de toelichting van de gemachtigde ter zitting);

2) de arts-onderzoeker had patiënt niet mogen toelaten tot de DRUP-studie omdat hij daarvoor niet in aanmerking kwam; patiënt is niet gewezen op de risico’s van de experimentele behandeling;

3) de arts-onderzoeker heeft op 7 augustus 2019 een onjuiste diagnose gesteld, onjuiste medicatie voorgeschreven en patiënt in deplorabele toestand naar huis gestuurd op het moment dat hij zich in een uiterst kritische situatie bevond, waardoor de laatste dagen van zijn leven ernstig zijn verzwaard.

5. Wat is het verweer?

De arts-onderzoeker heeft de klacht bestreden. Het verweer wordt voor zover nodig hierna verder besproken.

6. Wat zijn de overwegingen van het college?

Welke criteria gelden bij de beoordeling?

6.1 De vraag is of de arts-onderzoeker de zorg heeft verleend die van haar als redelijk bekwaam en redelijk handelend arts-onderzoeker verwacht mocht worden bij de behandeling van patiënt. Dat is een zakelijke beoordeling, ook in deze voor klaagster – en de aangeklaagde arts-onderzoeker – zeer aangrijpende zaak. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de arts-onderzoeker geldende beroepsnormen en de stand van de wetenschap ten tijde van het handelen.

Klachtonderdeel 1) wijziging diagnose niet gedeeld met patiënt en foute behandeling ingezet

6.2       Volgens klaagster heeft haar (overleden) man de beste kans op herstel gemist door de in beginsel zinloze behandeling/kuur op 28 december 2018 op basis van de aanvankelijke diagnose grootcellig longcarcinoom. Volgens klaagster, die dit gehoord heeft van een andere longarts, is de ‘eerste klap’ (met chemo) de belangrijkste en is de kans hierop hier gemist. Bovendien zijn patiënt en klaagster veel te laat op de hoogte gesteld van de diagnosewijziging in kleincellig carcinoom.

6.3       Over dit klachtonderdeel kan het college kort zijn: de arts-onderzoeker was bij de start van de behandeling niet betrokken noch bij het bekend worden van de andere diagnose, zodat dit verwijt geen doel treft.

Klachtonderdeel 2) de behandeling in het kader van de DRUP-studie is onzorgvuldig geweest

6.4       De kern van klaagsters klacht is dat de voorlichting over de DRUP-studie onvoldoende is geweest, met name wat betreft de risico’s die verbonden zijn aan deze behandeling.

6.5       De arts-onderzoeker is voor het eerst met patiënt in contact gekomen tijdens het consult van 23 juli 2019, nadat de longarts patiënt al had aangemeld voor de behandeling in het kader van de DRUP-studie en patiënt hiervoor in aanmerking kwam. Tijdens het consult van 23 juli 2019 uitten patiënt en klaagster hun zorgen over de achteruitgang van patiënt en zij wilden zo snel mogelijk starten met de nieuwe behandeling. Uit de decursus volgt dat de arts-onderzoeker uitleg heeft gegeven over de DRUP-studie en heeft gesproken over de toediening, bijwerkingen en risico’s (maar kennelijk niet over het risico op hyperprogressie zo begrijpt het college). Patiënt heeft toen ook het toestemmingsformulier ingevuld en ondertekend, waarna de screening kon plaatsvinden voordat begonnen kon worden met de experimentele behandeling.

6.6       Op 31 juli 2019 is patiënt weer op consult geweest bij de arts-onderzoeker. Toen bleek dat patiënt zelf vond dat hij achteruitging. Uit het labonderzoek bleek ook dat de tumormarkers waren gestegen en dat sprake was van forse leverproefstoornissen. Omdat het mobiliseren in en rondom het huis nog redelijk ging voldeed patiënt aan de conditiecriteria (WHO, performance status 1) om te mogen starten met de behandeling. Diezelfde dag ontving patiënt de eerste kuur.

6.7       Klaagster meent dat de arts-onderzoeker hen had moeten wijzen op het risico van hyperprogressie. De arts-onderzoeker heeft aangevoerd dat binnen de beroepsgroep en internationaal bezien veel discussie bestaat of hyperprogressie bij deze behandeling zich wel kan voordoen; hierover is de beroepsgroep verdeeld. Daarom is dit ‘risico’ ook niet opgenomen in de proefpersoneninformatie brief en ook niet in de samenvatting van productkenmerken van pembrolizumab.

6.8       Het college oordeelt dat de arts-onderzoeker vanuit tuchtrechtelijk oogpunt gezien niet gehouden was om dit risico van hyperprogressie te bespreken met patiënt en klaagster, juist gezien de discussie hierover in de (internationale) medische wereld. Volgens [G], hoofd thorax oncologie van het [E], in zijn toelichting in de brieven van 17 september 2020 en 15 oktober 2020 kan hij niet uitsluiten dat er een versnelling van de ziekte heeft plaatsgevonden, maar het kan helaas ook zo zijn dat dit beloop (in het algemeen) kan optreden bij het kleincellig longcarcinoom (LCNEC). Hyperprogressie komt in minder dan 5% van de gevallen voor. Omdat de bloedwaarden van patiënt al lieten zien dat de tumor (de ziekte) aan het groeien was, is de kans op hyperprogressie erg klein, aldus [G]. Daarmee is voldaan aan de informatieplicht.  

Klachtonderdeel 3) er is op 7 augustus 2019 een onjuiste diagnose gesteld, onjuiste medicatie voorgeschreven en patiënt is in deplorabele toestand naar huis gestuurd

6.9       Op 1 augustus 2019 bleek dat patiënt die nacht niet lekker was geworden en dat hij moest spugen. In de decursus staat vermeld dat patiënt na elke intake spuugt, maar niet misselijk is. Hij had geen koorts of buikpijn en de bloeddruk was normaal. Hoesten en dyspneu waarmee patiënt al bekend was leken wat verbeterd (volgens klaagster toen). Plassen ging goed, alleen donkerder van kleur; ontlasting was ook iets anders. Het voorstel van de arts-onderzoeker (na ruggespraak met een longarts/supervisor, zo begreep het college ter zitting) was om metoclopramide te proberen en indien de klachten niet verbeterden contact te zoeken met het [E] (dat als laagdrempelig werd genoteerd).

6.10     Op 6 augustus 2019 heeft de arts-onderzoeker met patiënt gebeld en het bericht was: ‘gaat redelijk’. De rugpijn die er was, was spontaan verdwenen. Sinds de kuur pembrolizumab had patiënt last van dikke voeten, die wel warm aanvoelden. De arts-onderzoeker heeft instructies gegeven voor de rugpijn (paracetamol en zonodig oxycodon) en bij verergering van de klachten, zoals pijn, roodheid en koorts, (ook van oedeem), contact op te nemen met het [E].

6.11     Op 7 augustus 2019 heeft klaagster telefonisch contact opgenomen en verteld dat de voeten nog steeds gezwollen waren, de buikomvang was toegenomen en dat sprake was van dyspneu. Hierop heeft de arts-onderzoeker contact gezocht met haar supervisor en vervolgens gevraagd aan patiënt en klaagster om naar de polikliniek te komen voor nader onderzoek. Diezelfde dag heeft de arts-onderzoeker patiënt gezien. Naast de al eerder gemelde klachten was sprake van toename buikomvang en aantal kilo’s gewicht en was er sinds vorige week nauwelijks ontlasting geweest. Er waren geen blauwe plekken of tandvleesbloedingen. Bij het lichamelijk onderzoek constateerde de arts-onderzoeker dat sprake was van een bolle buik, niet pral gespannen, levendige peristaltiek en niet pijnlijk bij palpatie; de levergrens was niet goed te bepalen door de buikomvang. De kuiten waren soepel en er was geen sprake van roodheid van de extremiteiten; bij de enkels werd een mild non-pittig oedeem vastgesteld. Uit het bloedonderzoek volgde dat de waarde van de trombocyten normaal was (met wel verdere stijging leverproefstoornissen). De arts-onderzoeker heeft haar bevindingen gedeeld met haar supervisor en zij kwamen tot de volgende conclusie: sprake van algehele malaise met toename buikomvang en enige dyspneu bij inspanning, meest waarschijnlijk bij progressieve ziekte; het effect van de eerste kuur pembrolizumab op 31 juli 2019 moest nog worden afgewacht. Er was mogelijk sprake van een obstipatie component waarvoor laxantia werd voorgeschreven. Bij verdere achteruitgang moest direct contact worden opgenomen met het [E]. Patiënt is toen weer naar huis gegaan. Na dit consult heeft de arts-onderzoeker patiënt niet meer gezien of gesproken.

6.12     Naar het oordeel van het college heeft de arts-onderzoeker adequaat gehandeld bij haar onderzoek op 7 augustus 2019: uit de anamnese, het lichamelijk onderzoek en het bloedonderzoek kwamen geen ‘alarmerende’ berichten of bijzonderheden voort. De arts-onderzoeker heeft juist gehandeld door overleg te plegen met haar supervisor, eerst naar aanleiding van het telefonisch contact (kom naar de poli) en daarna over haar bevindingen, conclusie en het te volgen beleid. Dat gekozen is voor laxantia voor de obstipatie is goed te volgen nu in ieder geval ook sprake was van obstipatie. Patiënt is met instructies naar huis gestuurd, met name om bij verergering van de klachten weer (direct) contact op te nemen met het [E]. Dat patiënt ‘in deplorabele toestand’ naar huis is gestuurd, blijkt in ieder geval niet uit het medisch dossier al heeft klaagster dat blijkbaar wel zo ervaren. De arts-onderzoeker treft hiervoor geen tuchtrechtelijk verwijt.

De conclusie

6.13     De conclusie is dat de klachten ongegrond zijn.

7. De beslissing

Het college:

verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door R.A. Dozy, voorzitter, J.C.J. Dute, lid-jurist, B.E.E.M. van den Borne, J.J.C.M. Rooijmans-Rietjens en C.M.F. Kruijtzer, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door E.A. Weiland, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 28 juni 2022.

secretaris                                                                                           voorzitter