ECLI:NL:TGZRAMS:2022:8 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2021/2298-A2021-050A

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2022:8
Datum uitspraak:	21-01-2022
Datum publicatie:	25-01-2022
Zaaknummer(s):	A2021/2298-A2021-050A
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster werd in een kliniek behandeld voor spataderen door beklaagde. Tijdens het inspuiten van de verdoving in de benen ging er iets mis - vermoedelijk door een niet schone spuit. De behandeling werd meteen gestopt. Beklaagde heeft telefonisch contact opgenomen met de eigenaar van de kliniek (ook dermatoloog) en foto's doorgestuurd voor overleg. Klaagster werd vervolgens naar huis gestuurd en moest de volgende dag terugkomen naar de kliniek. Klaagster verwijt beklaagde dat hij 1) een onjuiste behandeling heeft gegeven, 2) klaagster de verkeerde medicatie heeft toegediend, 3) een verkeerde diagnose heeft gesteld en 4) dat hij klaagster ten onrechte niet heeft doorverwezen naar een andere beroepsbeoefenaar nadat geconstateerd was dat er iets fout is gegaan.Beklaagde meent dat hem geen tuchtrechtelijk verwijt treft. Beklaagde heeft aangevoerd dat hij ten aanzien van het aanleveren van de verdovingsvloeistof volledig heeft vertrouwd op de assistente. Er was aanleiding om klaagster direct door te verwijzen en klaagster kon de volgende dag terugkomen voor controle en kreeg het telefoonnummer mee van de dienstdoende arts. Pas de volgende dag werd duidelijk dat er iets fout was gegaan tijdens de behandeling. Klaagster is toen meteen verwezen naar de plastisch chirurg. Beklaagde heeft klaagster zelf niet meer gezien, maar heeft wel telefonisch nog zijn excuses aangeboden en medeleven betuigd. klaagster ondervindt tot op heden klachten van die bewuste behandeling.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 17 maart 2021 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

tegen

C,

dermatoloog,

destijds werkzaam te D,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde: mr. C. Velink, advocaat te Amsterdam.

         De procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

• het klaagschrift met de bijlagen;
• het verweerschrift met de bijlage(n);
• de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;
• het proces-verbaal van het op 8 juli 2021 gehouden vooronderzoek;
• de brief van mr. Velink van 16 juli 2021 inhoudende een correctie van het proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek;
• de op 5 augustus 2021 binnengekomen brief van klaagster.

De klacht is op een openbare zitting behandeld.

Partijen waren aanwezig.

Verweerder werd bijgestaan door mr. C. Velink, advocaat te Amsterdam. Mr. Velink heeft een toelichting gegeven aan de hand van een pleitnota die aan het college en aan de wederpartij is overgelegd.

         De feiten
      Vanaf 2017 tot het voorjaar van 2019 is verweerder als waarnemend dermatoloog werkzaam geweest in het behandelcentrum E in D, thans genaamd F. Dit centrum is gespecialiseerd in huidziektes en spataderen.

      Op 3 april 2018 heeft verweerder klaagster voor het eerst gezien in verband met spataderen die zij ontsierend vond. Verweerder heeft die dag met klaagster besproken dat de spataderen kunnen worden verwijderd door middel van ‘Flebectomie volgens Müller’, een operatieve ingreep op de polikliniek waarbij de spataderen onder plaatselijke verdoving via kleine sneetjes in de huid worden verwijderd.

      Op 10 oktober 2018 heeft klaagster laten weten dat zij de behandeling wil laten uitvoeren. Zij is vervolgens ingepland om op 15 november 2018 te worden behandeld.

      Binnen het behandelcentrum wordt een Flebectomie volgens Müller uitgevoerd door een dermatoloog, die wordt ondersteund door een assistente.

In het op 15 november 2018 geldende protocol ‘Exerese’ (versie 1) stond:

“(..) Werkwijze:

Voorbereiding

* Leg voor de ingreep alle steriele benodigdheden klaar op het steriele veld

* Maak de verdovingsspuiten klaar (2-4 spuiten a 20 ml met 0,3% lidocaïne, afhankelijk van de omvang van de te behandelen areaal) (..)

* Een dubbelcheck bij de toediening van medicatie is verplicht. Het voor toediening gereedmaken van medicatie is aan voorwaarden verbonden en dient veilig te geschieden.

* Noteer de bereiding in het bereidings-schrift. Voorzie de verdovingsvloeistof van etiketten met vervaldatum en verval tijdstip, i.e. 24 uur na bereiding, en plaats een stikker met paraaf van de assistente die de bereiding heeft verricht. (..)”

      Het op 15 november 2018 geldende protocol ‘Bereiding Lokale Verdoving’ (versie 3) hield in:

“(..) Veiligheid

Het klaarmaken van medicatie is een risicovol proces. Belangrijkste risico’s:

1.Medicatiefout > ALTIJD DUBBELCHECK

(..)

Zet voor 1 bereiding materialen klaar, werk de bereiding helemaal af (incl etikettering) voordat je aan een nieuwe bereiding begint. De bereiding wordt op de dag van de ingreep uitgevoerd door 2 personen (bevoegd en bekwaam). De bereiding wordt uitgevoerd in de medicatieruimte (D) (..)

Werkwijze:

(..)

9. Controleer de medicatie op de volgende eigenschappen:

a) Juiste geneesmiddel

b) Juiste sterkte

(..)

10. Trek de medicatie op, de 2^e persoon kijkt mee en controleert (bovengenoemde punten incl hoeveelheid en etiketinformatie).

11. Spuit de medicatie in de infuuszak, laat de 2^e persoon meekijken

12. Parafeer het etiket

13. Controleren en paraferen door 2^e persoon

14. Plak het etiket op de infuuszak

15. Zwenk de zak 3maal

16. Trek uit deze zak 20 cc op in een 20 cc steriele spuit (..)”

      Op 15 november 2018 is klaagster bij verweerder gekomen voor de geplande ingreep. Verweerder heeft de vaten afgetekend en daarna de plaatselijke verdoving toegediend. Dit is zonder problemen verlopen. Omdat vier spuitjes van de verdovingsvloeistof (tumescent) niet voldoende waren, heeft hij aan de assistente gevraagd om een extra spuitje tumescent.

      Nadat de assistente een nieuw spuitje heeft gehaald, heeft verweerder de behandeling vervolgd. Na het toedienen van het vijfde spuitje klaagde klaagster over een brandend gevoel in de mediale zijde van de knieholte. Verweerder is met de behandeling gestopt en heeft de benen van klaagster gekoeld. Het medisch dossier houdt voor wat betreft de dag van behandeling in:

“(..) Koelen gaf verlichting, excerse niet meer uitgevoerd. Verdoofde gebieden kleurden mooi wit aan van de adrenaline in de lidocaïne.

Na het koelen kleurden de plekken aan de mediale zijde van de knieholte blauwig aan en verdween de branderige sensatie: haematoom?

Foto s gemaakt

B/ koelzalf, vetgaas en ambulante compressie

Omdat de branderige sensatie mij niet bekend was bij het verdoven heb ik aan de assistenten gevraagd hoe zij de verdovingsvloeistof hebben gemaakt:

-Nachl 0,9% in aqua 250ml

-40 ml xylocaine 2% met adrenaline

-15ml natrium bicarbonaat 8,4%

Het branderige gevoel werd alleen ervaren bij de inspuitingen van de laatste injectiespuit; aan G (college: de assistent) gevraagd of bij het maken van de verdoving allemaal nieuwe spuiten heeft gebruikt verteld zij mij dat dit zo is en dat zij allemaal uit een nieuwe verpakking komen. Als ik vraag of zij per ongeluk een al gebruikte spuit heeft gebruikt kan zij mij hier geen 100% duidelijk antwoord op geven en twijfelt zij, wat zij dan mogelijk wel gebruikt kan hebben kan zij mij niet zeggen.

Ik ga ervan uit dat de branderigheid veroorzaakt wordt door hematoomvorming (zie fotos in dossier en geef ambulante compressie middels steunkousen, op de plekken die brandden koelzalf.

Controle morgen.”

      Verweerder heeft ook telefonisch contact opgenomen met de directeur van de kliniek, tevens dermatoloog (hierna: de collega van verweerder). Hij onderschreef de bevindingen van verweerder.

      Klaagster heeft van de assistente twee paracetamol met een glas water gekregen en is met natte doeken op de dagbehandeling gaan zitten. Na verloop van tijd werd het branderige gevoel minder en is zij (nadat zij koelzalf, verband om haar benen en steunkousen had gekregen) naar huis gegaan.

    Op 16 november 2018 is klaagster ter controle langs geweest bij de collega van verweerder, omdat verweerder die dag niet werkzaam was. Het medisch dossier houdt in:

“Controle na pijnlijke injecties gisteren.

A/ Patient heeft geen pijn. Wel blaren.

O/ Necrose plekken, rechter kuit handpalm groot, linker kuit 2 nummulair grote lesies.

D/ Necrose na injectie van vermoedelijk Kaliumhydroxide (verdund met tumescent).

B/ Verwijzing plastisch chirurg. Aan C gevraagd de p.ch. Te bellen, de situatie te bespreken en zo mogelijk te verwijzen.”

    Verweerder heeft contact opgenomen met de plastisch chirurg om de situatie te bespreken en een verwijzing mogelijk te maken. De collega van verweerder heeft klaagster vervolgens verwezen naar de plastisch chirurg en aan klaagster zijn mobiele nummer gegeven met de mededeling dat zij hem zo nodig kon bellen.

    Op 17 november 2018 heeft klaagster naar de collega van verweerder gebeld in verband met een warme rode plek op haar linkerbeen. De collega van verweerder heeft in het medisch dossier genoteerd:

“Ze stuurt me een sms met een foto. Anamnestisch en op de foto ziet het eruit als flebitis. R/ ibuprofen 3x400mg per dag en koude compressen 3 x 20 minuten. Maandag op poli een echo maken indien niet verbetert.”

    Op 18 november 2018 ontstond een harde pijnlijke plek in de linker knieholte van klaagster. Zij is via de huisartsenpost in het ziekenhuis terecht gekomen, waar de diagnose flebitis (aderontsteking) werd gesteld. Zij heeft antibiotica gekregen.  

    Op 19 november 2018 heeft verweerder telefonisch contact opgenomen met klaagster om te laten weten dat hij zeer meeleeft met haar en het zeer ernstig vindt wat er is gebeurd. Hij heeft gevraagd of zij open stond voor een gesprek. Klaagster heeft laten weten dat zij daarvan afzag. Verweerder heeft haar vervolgens een email gestuurd waarin hij haar heeft laten weten dat de gang van zaken is gemeld bij de Inspectie voor Gezondheid en Jeugd (hierna: IGJ). Hij heeft herhaald dat hij meeleeft met haar en dat het hem spijt dat zij in deze situatie verkeert.

    Nadat de collega van verweerder de calamiteit op 19 november 2018 bij IGJ heeft gemeld, heeft klaagster de calamiteit op 12 december 2018 bij IGJ gemeld.

    Op 19 december 2018 heeft er een gesprek plaatsgevonden tussen klaagster, haar echtgenoot en de collega van verweerder. De collega van verweerder heeft in het medisch dossier genoteerd:

“(..) Aangeboden om H (verweerder, college) en G (assistente, college) erbij te vragen. Wil patiente liever niet. Gesprek over wat er is gebeurd, althans voor zover ik dat nu kan beoordelen. Intern onderzoek wordt door ons gedaan. Melding bij IGJ evenzo. Als rapport van IGJ klaar is dan laten we dit aan patiente zien. Toegezegd om transparant te zijn. Excuus gemaakt, meerdere keren. Verteld dat G ontheven is van alle taken waarbij ze direct fysiek contact kan hebben met patient, dus alleen nog administratief en telefoon nu. Echtgenoot kan niet begrijpen dat we patiente niet direct hebben doorgestuurd op dagvan behandeling. Heb uitgelegd dat arts niet wist wat er aan de hand was. Pijn tijdens verdoving komt vaker voor. Je bedenkt niet de optie, dat hetgeen dat gebeurd is, zou kunnen zijn gebeurd. Herbeoordelen de dag erna, was met de kennis die H op dat moment had, een voor de hand liggende beslissing. (..)”

    Op 3 december 2018 is er door E een aantal protocollen aangepast. Onder andere het protocol Exerese en Bereiding Lokale Verdoving zijn aangepast.

    In het vanaf dat moment geldende protocol “Flebectomie volgens Müller / Exerese” (versie 2) staat:

“(..) Werkwijze:

Voorbereiding

* (..)

* De infuuszak met verdoving is reeds voor de ingreep door twee personen klaargemaakt.

* Trek op de behandelkamer, bij de start van de ingreep, de verdovingsspuiten op uit de reeds klaargemaakte infuuszak, onder toezicht van de arts (2-4 spuiten a 20 ml) afhankelijk van de omvang van de te behandelen areaal/

* Noteer de bereiding, etiket op het medicatieformulier. (..)”

    In het vanaf dat moment geldende protocol ‘Bereiding Lokale Verdoving” (versie 4) staat:

“(..)

Werkwijze:

(..)

10. Trek de medicatie op, de 2^e persoon kijkt mee en controleert (bovengenoemde punten incl hoeveelheid en etiketinformatie).

11. Spuit de medicatie in de infuuszak, laat de 2^e persoon meekijken

12. Parafeer het etiket

13. Controleren en paraferen door 2^e persoon

14. Plak het etiket op de infuuszak

15. Zwenk de zak 3maal

16. Breng de zak naar de behandelkamer. Pas daar wordt onder toezicht van de arts de spuit opgetrokken. (Uit de zak die door 2 personen is klaargemaakt). Of deze wordt gehangen aan de pomp. (..)”

    Naar aanleiding van de calamiteit heeft IGJ onderzoek gedaan en een rapport uitgebracht. Het rapport van september 2019 houdt, voor zover hier van belang, in:

 “(..) Conclusies

Het onderzoek van de inspectie was gericht op het beantwoorden van de volgende onderzoeksvragen:

1. Werden de richtlijnen Voor toediening gereed maken (VTGM) en die van het VMS thema "Klaarmaken en toedienen van High Risk medicatie” ten tijde van de calamiteit in de kliniek nageleefd?

2. Worden de richtlijnen Voor toediening gereed maken (VTGM) en die van het VMS thema "Klaarmaken en toedienen van High Risk medicatie" in de kliniek nageleefd?

3. Zijn er aanvullende maatregelen nodig in het kader van risicoreductie?

Op basis van het beschreven toetsingskader (zie 1.4) en de vergaarde informatie komt de inspectie tot de volgende conclusies

3.1 De richtlijnen VTGM en die van het VMS thema “klaarmaken en toedienen van High Risk medicatie" werden ten tijde van de calamiteit niet nageleefd

Ten tijde van de calamiteit werden VTGM bereidingen in de praktijk niet altijd uitgevoerd door twee doktersassistenten, hoewel dat volgens het gevoerde beleid wel had gemoeten. De bereidingen vonden plaats zonder een daartoe strekkend verzoek van de behandelend arts. Ten tijde van de calamiteit werd High Risk medicatie voor toedienen niet door de behandelend arts gecontroleerd.

3.2. De richtlijnen VTGM en die van het VMS thema "klaarmaken en toedienen van High Risk medicatie" worden nu grotendeels nageleefd

VTGM-bereidingen worden nu uitgevoerd door twee daartoe geschoolde medewerkers. De bereidingsmethode is vastgelegd in een protocol. De bereidende doktersassistenten worden voor deze taak vrijgemaakt. De bereide medicatie wordt pas toegediend door de arts na controle van het geneesmiddel in relatie tot het behandelplan van de patiënt. Hiermee zijn belangrijke voorwaarden voor het vellig werken met High Risk medicatie ingevuld.

De volgende punten zijn niet in lijn met de richtlijnen:

1. een VTGM-bereiding vindt plaats zonder een daartoe strekkend verzoek van de behandelend arts. Het belang hiervan wordt onderstreept met de zinsnede in het protocol "Excisie" dat "op verzoek van de arts de bereiding met xylocaine zonder adrenaline moet plaatsvinden";

2. de samenstelling van verdovingsvloeistof tumescent is onduidelijk. Doktersassistenten en dermatologen gaan er vanuit dat de samenstelling in een zak of in een spuit gelijk is. Dat de samenstelling van de oplossing gelijk is, kon de inspectie niet afleiden uit de uitgangsmaterialen (hoeveelheid adrenaline in de ampul), de vermelde hoeveelheden in de geprotocolleerde recepten en de standaardetiketten, en het ontbreken van hoeveelheden in het protocol "Toetsing risicovolle handeling klaarmaken tumescent vloeistof";

3. een bereiding wordt niet in alle gevallen voor één patiënt klaargemaakt. Meerdere patiënten krijgen verdoving uit één bereiding;

4. het toedienetiket (etiket voor op de bereide zak of spuit) bevat niet alle vereiste informatie: zo ontbrak de naam en de geboortedatum van de patiënt en de sterkte van het klaargemaakte middel;

5. tijdens het bereiden van medicatie dienen alleen de daartoe benodigde materialen op de werkplek aanwezig te zijn; een centrifuge en gevulde buisjes met bloed vallen hier niet onder. Medicatie hoort niet bereid te worden in een dokterskamer;

6. informatie over de gebruikte medicatie bij een bepaalde patiënt was niet navolgbaar, wegens onvolledige gegevens in zowel het track & trace formulier als in het formulier voor ingreep-registratie. In het ingezien patiëntendossier en dossier van patiënte waren alleen volumina vermeld;

7. in de kliniek had op dit thema geen audit plaats gevonden (geen beschikbare audits locatie D). De laatste audit dateert van 14 juni 2017 en betrof locatie I, deze audit was uitgevoerd door een apotheker. Het klaarmaken en toedienen van High Risk medicatie was hier geen onderdeel van.

3.3 De nazorg voor patiënte schoot tekort

Patiënte werd na de ingreep naar huis gestuurd met ernstige klachten zonder behandel perspectief.

3.4 Er was sprake van onvoldoende bestuurlijke verantwoordelijkheid

Op organisatieniveau waren voorwaarden voor goede zorg onvoldoende ingevuld. De directie was ook op de hoogte van de werkdruk onder de doktersassistenten. Het gaf naar het oordeel van de inspectie geen pas de betreffende doktersassistente als "de schuldige" aan te wijzen en haar direct te ontslaan van haar zorggerelateerde taken.

3.5 In het kader van risicoreductie dienen nadere maatregelen te worden getroffen

De inspectie heeft geconstateerd dat betrokkenen zich het gebeurde zeer hebben aangetrokken en van de casus hebben geleerd. Zo overtuigt de dermatoloog zich te allen tijde van de juiste inhoud van een spuit voordat hij tot toediening overgaat en de dokters-assistenten controleren de verdovingsvloeistof na het klaarmaken. Op individueel niveau ziet de inspectie geen aanleiding voor het treffen van nadere maatregelen.

Op basis van conclusies 3.2, 3.3 en 3.4 stelt de inspectie vast dat er op organisatieniveau nadere risico-reducerende maatregelen getroffen moeten worden. Deze staan vermeld in hoofdstuk 4.

(..)”

    Het protocol “Beleid Lokale Verdoving” is na 3 december 2018 aangepast op 1 mei 2019, 12 januari 2021 en 10 augustus 2021. In de laatste versie staat dat het proces van VTGM begint met een door een arts gecontroleerde schriftelijke medicatieopdracht.

    Op 1 juni 2019 is het protocol “Bereidingsprotocol tumescentoplossing EVLT” opgesteld. Dat protocol is aangepast op 8 augustus 2019 en op 1 juli 2021.

         De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

1) klaagster een onjuiste behandeling heeft gegeven;

2) de verkeerde medicijnen aan klaagster heeft toegediend;

3) een verkeerde diagnose heeft gesteld;

4) klaagster ten onrechte niet heeft doorverwezen naar een andere beroepsbeoefenaar nadat er was geconstateerd dat er iets fout was gegaan.

         Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

         De beoordeling

      Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Het college overweegt als volgt.

      Hoewel het niet met 100% zekerheid is vastgesteld, gaat het college bij de beoordeling van de klacht uit van het voor de hand liggende vermoeden dat de calamiteit is veroorzaakt doordat voor de extra verdoving die door de assistente op verzoek van verweerder tijdens de ingreep werd geprepareerd, een niet-steriele injectiespuit is gebruikt waarin nog een restje kaliumhydroxide zat, wat vervolgens door verweerder bij klaagster is ingespoten. 

5.3.      De klachtonderdelen 1 en 2 worden vanwege hun samenhang gezamenlijk behandeld. Het is op zich juist dat verweerder klaagster een verkeerd medicijn heeft toegediend en haar daarmee een onjuiste behandeling heeft gegeven. Het college is echter van oordeel dat verweerder hiervan geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt en acht de klachtonderdelen ongegrond.

5.4.      Verweerder mocht erop vertrouwen dat de (bevoegde en bekwame) assistente de verdovingsvloeistof met een steriele injectiespuit uit de conform het daarvoor geldende protocol geprepareerde infuuszak met tumescentoplossing had opgetrokken. Dit geldt temeer omdat in geen enkele denkbare omstandigheid een niet-steriele injectiespuit gebruikt zou worden voor de toediening van medicijnen aan een patiënt.

5.5.      Met de kennis van nu zou het beter zijn geweest als de tumescentoplossing in de behandelkamer en in het bijzijn van verweerder zou zijn opgetrokken. Het protocol ‘Bereiding Lokale Verdoving’ van E is na de calamiteit op dit punt aangepast. Tot die tijd schreef het protocol dat echter niet voor en was het gebruikelijk dat de injectiespuiten door de assistent in de medicijnkamer werden opgetrokken.

5.6.      Ook het derde klachtonderdeel acht het college ongegrond. Verweerder had geen reden om te denken dat hij een toxische stof bij klaagster had ingespoten. Verweerder is direct met de behandeling gestopt nadat klaagster klaagde over een branderig gevoel. Hij heeft de klachten van klaagster vervolgens gedocumenteerd, hij heeft zijn collega geraadpleegd en hij heeft navraag gedaan bij de assistente. Hoewel de pijn die klaagster ervaarde atypisch was, was de diagnose van verweerder dat er sprake was van een hematoom niet onlogisch en komt naar het oordeel van het college voort uit een zorgvuldige afweging.

5.7.      Wat betreft het vierde klachtonderdeel overweegt het college dat verweerder op basis van de door hem op de dag van de behandeling gestelde diagnose geen aanleiding had om klaagster naar een andere arts door te verwijzen. Toen de dag na de behandeling duidelijk werd dat klaagster necroseplekken had op haar benen en het vermoeden ontstond dat dit was veroorzaakt door een injectie met een restant (met tumescent verdunde) kaliumhydroxide, heeft verweerder direct met de plastisch chirurg gebeld en is klaagster daarnaar doorverwezen door de collega van verweerder. Klaagster kon daar diezelfde dag terecht. Het college acht dit laatste klachtonderdeel eveneens ongegrond.

5.8.      De conclusie van het voorgaande is dat de klacht (in al haar onderdelen) ongegrond is. Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

         De beslissing

Het college verklaart de klacht ongegrond.

Aldus beslist door:

G.M. Boekhoudt, voorzitter,

J.N. Bennen, J.M. Mommers, J.F. Hamming, leden-arts,

C.C.B.M. van Kimmenade, lid-jurist,

bijgestaan door M.G. Verkerk, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 21 januari 2022 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.