ECLI:NL:TGZRAMS:2022:154 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam D2021/3430

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2022:154
Datum uitspraak:	01-11-2022
Datum publicatie:	01-11-2022
Zaaknummer(s):	D2021/3430
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een verpleegkundige. Klaagster klaagt over de haar moeder, onder andere met betrekking tot een val, in een verzorgingstehuis. De verpleegkundige is bij de val niet betrokken geweest. Wat betreft de behandeling is de verpleegkundige ofwel niet betrokken geweest ofwel heeft zij geen beslissende rol gehad. Klacht is kennelijk ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
AMSTERDAM

Beslissing van 1 november 2022 naar aanleiding van de klacht van:
A,
wonende te B,
klaagster,

tegen:

C, verpleegkundige, werkzaam te D,

beklaagde,
gemachtigde: mr. M.H.M. Mook, werkzaam te Leusden.

1.   Het verloop van de procedure
1.1  Het verloop van de procedure blijkt uit:
-  het klaagschrift en aanvullend klaagschrift, ontvangen op 20 september 2021;
-  het verweerschrift met bijlagen;
-  brieven van het college aan klaagster van 12 april 2022 en 17 juni 2022.

1.2  De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden 
gehoord.

1.3  Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld.

2.  De feiten
2.1   Klaagster is gedurende langere tijd de mantelzorger van haar moeder, wijlen E, (hierna: 
patiënte) geweest. Patiënte werd op 91-jarige leeftijd vanwege een delier bij een 
urineweginfectie/retentieblaas in het ziekenhuis opgenomen. In september 2020 werd zij voor een 
psychogeriatrische screening (dementie) overgeplaatst naar F, locatie G, (hierna: de instelling). 
Bij haar opname had patiënte diverse bijkomende lichamelijke klachten. Patiënte is daar in oktober 
2020 overleden.

2.2   Patiënte werd bij het opnamegesprek in de instelling begeleid door een van haar dochters 
(niet klaagster) en een schoonzoon. Deze dochter werd voor de instelling de eerste
contactpersoon.

2.3  Beklaagde werkt sinds 2005 bij de instelling.

2.4   Op de opnamedag (in september 2020) is patiënte in de avond uit de rolstoel gevallen. Een 
verzorgende had haar op de grond aangetroffen waarna zij, samen met een collega, patiënte naar bed 
heeft geholpen.

2.5   In september 2020 heeft klaagster een verzorgende verteld dat zij ervan was geschrokken dat 
patiënte zo achteruit was gegaan en gevraagd of zij zou opknappen van een infuus met vloeistof. De 
verzorgende heeft genoteerd waar klaagster zich zorgen over maakte en ze heeft voor patiënte een 
artsenvisite op de volgende dag geregeld. In september 2020 is in het dossier aangetekend (citaat 
inclusief eventuele tikfouten): “Infuus lijkt nu niet noodzakelijk; geen tekenen van uitdroging” en 
“Veredr moet pt voldoende drinken.”.

2.6   De behandelend arts heeft in september 2020 met de eerste contactpersoon van patiënte, zijnde 
de zus van klaagster, over de verslechterende broze gezondheidstoestand van patiënte gesproken. 
Over dit gesprek is onder meer genoteerd: “Gezien achteruitgang onder huidige behandeling lijkt dit 
een medisch zinloze behandeling en wij besluiten daarom ook de antibiotica te staken. Ik heb 
dochter uitgelegd dat patiënte nog vele andere medicamenten gebruikt die levensverlengend werken. 
In overleg wordt beleid aangepast naar een comfortbeleid, verlengen van het leven is ongewenst. In 
overleg wordt alle (potentieel) levensverlengende medicatie gestopt. Comfort medicatie blijft 
behouden.” Vanaf dat moment is bij patiënte geen insuline meer
toegediend.

3.  De klacht
Klaagster verwijt de beklaagde zakelijk weergegeven dat:
•  patiënte in september 2020 bij de instelling in een voor haar ongeschikte rolstoel is geplaatst 
waar zij vervolgens uit is gevallen, waardoor zij verwondingen heeft opgelopen;
•  bij patiënte geen infuus werd aangebracht om haar vocht toe te dienen en
•  patiënte geen insuline werd toegediend.

4.   Het standpunt van beklaagde
De beklaagde heeft een beroep gedaan op de niet-ontvankelijkheid van klaagster. Hieronder wordt op 
het verweer ingegaan.

5.  De beoordeling
5.1  In artikel 65, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg
(Wet BIG) staat wie een tuchtzaak kan aanspannen. Dit kan door een schriftelijke klacht van – onder meer – een rechtstreeks belanghebbende (art. 65, eerste lid, onder a), zoals de patiënt zelf. 
Na het overlijden van de patiënt kunnen de nabestaanden klachtgerechtigd zijn, maar alleen als 
ervan uitgegaan kan worden dat het indienen van de klacht ook de wil van de overleden patiënt was. 
De hoofdregel is dat wanneer een nabestaande een klacht indient, wordt uitgegaan van 
klachtgerechtigdheid, behalve als er bijzondere omstandigheden zijn die op het tegendeel wijzen. De 
tuchtrechter hoeft in een zaak waarin een naaste betrekking van een overleden patiënt een klacht 
indient, niet ambtshalve te onderzoeken of deze de wil van de overleden patiënt
vertegenwoordigt.

5.2   In dit geval heeft een van de dochters van patiënte de klacht ingediend. Weliswaar was zij 
voor de instelling niet de eerste contactpersoon, maar zij was wel als familielid in enige mate bij 
haar moeder en de aan haar moeder verleende zorg betrokken. Er zijn geen bijzondere omstandigheden 
die op het tegendeel wijzen. Het college is dan ook van oordeel dat klaagster in haar klacht kan 
worden ontvangen.

5.3  Eerste klachtonderdeel: val uit rolstoel
Klaagster heeft aangevoerd dat patiënte in de avond in september 2020 is gevallen omdat zij in een 
ondeugdelijke rolstoel was gezet. Het college merkt op dat uit het dossier niet blijkt dat 
beklaagde hierbij betrokken was.
Dit klachtonderdeel is ongegrond.

5.4  Tweede klachtonderdeel: geen infuus aangebracht
Uit het dossier blijkt dat patiënte regelmatig is gestimuleerd om te drinken en dat is overwogen 
een infuus aan te brengen. Daartoe is niet overgegaan omdat er geen tekenen van uitdroging waren. 
Afgezien daarvan, heeft het college in het dossier geen specifieke betrokkenheid van beklaagde 
hierbij gezien.
Dit klachtonderdeel is ongegrond.

5.5  Derde klachtonderdeel: geen insuline toegediend
Uit het dossier blijkt dat de bloedsuikerwaarden van patiënte tijdens haar opname in de instelling 
fors schommelden en er is een aantal maal een (zeer) hoge bloedsuikerwaarde bij haar geconstateerd. 
Gedurende twee dagen zijn er dagcurves gedaan. Het aantal toegediende eenheden insuline is de 
eerste dagen aan de geconstateerde waarden aangepast. Door de sterk verslechterende 
gezondheidssituatie van patiënte is in september 2020 de beslissing genomen de toediening van 
insuline als zinloos medisch handelen te staken, evenals de andere (potentieel) levensverlengende 
medicatie. Dit is met de eerste contactpersoon van patiënte besproken. Uit het dossier blijkt niet 
dat beklaagde hier enige (beslissende) rol in heeft gehad. Dat geldt zowel voor het nemen van die 
beslissing als de uitvoering daarvan. Beklaagde kan hiervan dan ook geen persoonlijk 
tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt.
Ook dit klachtonderdeel is ongegrond.

5.6  Om bovenstaande redenen zal de klacht kennelijk ongegrond worden verklaard.

6.  De beslissing
Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam beslist als volgt: verklaart de 
klacht kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 1 november 2022 door I.K. Spros, voorzitter, P.M. de Keuning, lid- 
jurist, W.M.E. Bil, I.M. Bonte en W.J. van der Meer, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door Y.M.C.
Bouman, secretaris.