ECLI:NL:TGZRAMS:2022:139 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2021/3744

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2022:139
Datum uitspraak:	14-10-2022
Datum publicatie:	14-10-2022
Zaaknummer(s):	A2021/3744
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een arts, kennelijk ongegrond. Klager is opgenomen en geopereerd wegens verdenking geperforeerde appendicitis, later gecompliceerd door een abdominaal abces, waarvoor drainage. Klager verwijt de arts dat zij een nalatige houding heeft gehad ten opzichte van patiëntinformatie in het dossier en aanbevelingen van collega artsen heeft genegeerd; niet de juiste richtlijn voor een appendectomie heeft gevolgd; klager ten onrechte en voortijdig uit het ziekenhuis heeft ontslagen en samengewerkt heeft met een collega arts om de medische fout van de operatie te verbergen. De arts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Het college stelt voorop dat de arts niet betrokken is geweest bij de operatie, maar klager de dag daarna pas heeft gezien. De arts heeft vanaf het moment dat zij bij de behandeling van klager betrokken is geraakt het beleid van haar collega doorgezet. Het college is van oordeel dat er geen enkele reden voor de arts was om aan de bevindingen van de collega arts en de juistheid van het door haar ingezette beleid te twijfelen. Het college is voorts gemotiveerd van oordeel dat de arts over het ontslag van klager geen tuchtrechtelijk verwijt te maken valt. Daar er geen sprake is geweest van een medische fout, samenwerking om een medisch fout te verbergen is om die reden al ongegrond. Klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond. Zie ook A2021/3743.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 24 december 2021 binnengekomen klacht van:

A,
wonende te B,
k l a g e r,

tegen

C,
arts,
werkzaam te D,
v e r w e e r s t e r, hierna ook: de arts,
gemachtigde: mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht.

1. De procedure
Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:
- het klaagschrift met de bijlagen;
- het aanvullende klaagschrift met de bijlagen;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;
- het proces-verbaal van het op 23 juni 2022 gehouden vooronderzoek
- de brief van klager die op 18 augustus 2022 bij het secretariaat van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam is binnengekomen.

De klacht is in raadkamer behandeld.

2. De feiten
Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1. Op 31 oktober 2020 is klager naar de huisartsenpost gegaan in verband met buikpijn. De dienstdoende arts heeft in zijn waarneembericht vermeld: “mogelijke reactie op kip, of reflux.” Klager is na beoordeling naar huis gestuurd.

2.2. Op 3 november 2020 is klager opnieuw naar de huisartsenpost gegaan. De dienstdoende arts heeft in het waarneembericht vermeld: “Subjectief: Vrijdagavond tortilla gegeten, zaterdagochtend pijn in maag. Zaterdagavond hier. 20j geleden maagzweer. Omeprazol en domperidon gehad met pcm. Zondag ging het iets beter. Maandag weer veel slechter, nu al 3 nachten niet geslapen ondanks med. Niet bij eigen Ha geweest. Sinds gisteren koorts 38.7C. (..) Objectief: Niet acuut ziek, wel pijnlijk. Temp. 37.4C (..) abd: bol, stille buik met gootsteengeruizen, diffus hypertympane pijnlijke percussie, diffuus ook fors pijnlijk zonder defense maar met loslaatpijn.” Klager is naar de spoedeisende eerste hulp (hierna: SEH) gestuurd.

2.3. In de nacht van 3 op 4 november 2020 is klager gezien door SEH-artsen E en F. Bij het lichamelijk onderzoek oogde klager matig ziek en met name mobiliseren was fors pijnlijk, zo staat in het medisch dossier. Zij hebben besloten om een CT-scan te laten maken. De uitslag van de CT-scan werd om 02:24 uur doorgebeld door de radioloog. In het medisch dossier is daarover genoteerd: “Ct abdomen (telefonische overdracht vlaar); geperforeerde appendicitis met dunne darm ileus. geen tekenen abcedering.” Uit aanvullend onderzoek bleek de CRP-waarde op dat moment 203.

2.4. Een collega van de arts (G; verweerster in de zaak A2021/3743) – met wie door F overleg is gepleegd – heeft vervolgens in overleg met klager besloten om hem op te nemen en later die ochtend te opereren.
2.5. In de ochtend van 4 november 2020, tussen 07:45 en 08:00 uur, zijn de beelden van de CT-scan door de vakgroep van chirurgen bekeken. Zij zagen daarop geen bijzonderheden.

2.6. Om 08:02 heeft de radioloog zijn schriftelijk verslag van de CT-scan in het medisch dossier geplaatst. Daarin staat:
“(..) Verslag:
CT abdomen:
Onopvallende parenchymateuze bovenbuikorganen. Er is een maagsonde aanwezig. Ileus beeld in het dunne darm traject.
Enig ascitesvocht met name links in het kleine bekken, mogelijk toch abcedering? (..) Geen overtuigende infiltrering of abcedering. Een duidelijke verklaring voor het ileus beeld wordt niet gezien (..)
Conclusie:
Waarschijnlijk handelt het zich hier om een situatie na een eerdere perforatie van de appendix, bij een langer durende appendicitis. Met abcedering in de bekkenregio.”

2.7. Om 09:10 uur is klager geopereerd. De operatie is verricht door G en haar supervisor. De appendix is verwijderd. Een abces is niet aangetroffen. Ook is er geen pus of viezigheid in de buik aangetroffen. Klager heeft voor drie dagen intraveneuze antibiotica voorgeschreven gekregen en is ter observatie in het ziekenhuis gebleven. Het operatieverslag houdt in:
“(..) Uitgebreide dunne darm distensie echter geen zichtbare peritonitis (..) Identificatie appendix in rechter onderbuik. (..) de basis blijkt geperforeerd en gangreneus (..)”

2.8. Een dag na de operatie, op 5 november 2020, is klager gezien door de arts. Zij heeft in het medisch dossier genoteerd:
“Beloop
Voelt zich beter dan preop. (..) Heeft weinig eetlust nog, niet evident misselijk, niet gebraakt. Buik is bol. (..) Mobiliseren moeizaam, wel naar toilet. Nog veel buikpijn rechts tot VAS 6.
Lichamelijk onderzoek
(..)
Temp: 36.8C
(..)
Niet acuut ziek, niet dyspnoeisch, oogt wat pijnlijk, roodheid in het gelaat (niet jeukend) Abdomen bol, in pleisters nagenoeg niet doorgelekt, hypertympane perscussie, rechtszijdig pijnlijk en ook drukpijnlijk
(..)”

2.9. Op 6 november 2020 is klager gezien door een collega van de arts. In het medisch dossier staat:
“Beloop
Gaat redelijk maar vooral een vol gevoel, N-en weinig intake. Nog geen def gehad en een bolle buik.
Lichamelijk onderzoek
Niet acuut ziek of pijnlijk.
(..)
Temp: 36.5 C
(..)
Beleid
(..)
AB morgen naar oraal en evt. ontslag bij goede kliniek”

2.10. Op 7 november 2020 is klager gezien door een collega van de arts. In het medisch dossier staat:
“Beloop
Engelssprekend. Voelt zich beroerd. Gehele buik is erg pijnlijk, bij mobiliseren alsof messen door z’n lijf gaan. Gevoel dat buik afgelopen dagen is toegenomen in omvang. Sinds 5dgn geen ontlasting. Gisteren hoogopgaand klysma zonder resultaat, laat geen windjes. Misselijk, braakt niet. Nauwelijks intake. Pijn is sinds operatie aanwezig, onduidelijk of dit verslechterd
Lichamelijk onderzoek
(..) Temp 38.1 C (..) Pijnscore 6 (..)
Abd: hoogklinkende peristaltiek, hypertympaan, gehele buik drukpijnlijk, wel soepel, drietal wondjes zonder roodheid/zwelling
Aanvullend onderzoek:
Lab: CRP 168 (..)
Conclusie
(..) Toename buikpijn, T38.1 DD (dreigende) ileus. Cave beginnend abces?
Beleid
Iom H
- morgen infectielab
- (..) bij klinische verslechtering CT
- antibiotica omgezet naar Iv”

2.11. Op 8 november 2020 werd klager weer gezien door de arts. Het medisch dossier houdt in:
“Beloop
Beloop: 7-11 Toename buikpijn, T38.1 DD (dreigende) ileus. Cave beginnend abces?
Nu: voelt zich wat beter. Nog wel pijn VAS 4 Mobiliseert intake: soep, vlaatjes beschuitjes, nog geen maaltijden. Def+ 3x normaal.
Lichamelijk onderzoek
(..)
Temp: 37.1 C
(..) Niet acuut ziek, in rust niet pijnlijk, lopen nog wat moeizaam
Abdomen: minder bol, wondjes rustig, soepel, milde drukpijn links onder in de buik
Lab:
CRP: 165 (..)
Conclusie
Verbeterende kliniek, CRP stagneert, leuko’s dalen
Beleid
Stop AB
Intake stimuleren
Streef morgen ontslag bij verdere verbeterende kliniek”

2.12. Op 9 november 2020 heeft de arts in het medisch dossier genoteerd:
“Beloop
Voelt zich stukken beter. Pijn onder controle met pcm. Intake+, zit ene boterham te eten. Mobiliseert. Def+.
Lichamelijk onderzoek
(..) Temp: 38.2 C
(..)
Conclusie
Herstellend
Beleid
Toch nog 2d augmentin meegegeven
TC G reeds afgesproken
Instructie temp lijstje bijhouden; bij koorts/KR/toename pijn/zieker, dan eerder contact
Ontslag”

2.13. Nadat klager op 9 november 2020 uit het ziekenhuis is ontslagen, meldde hij zich op 18 november 2020 opnieuw in het ziekenhuis in verband met progressieve stekende buikpijn sinds 12 november 2020. Er is een CT-scan gemaakt. Daaruit bleek dat er sprake was van een uitgebreid abces in het kleine bekken. Klager is opnieuw opgenomen.

2.14. Op 19 november 2020 is klager geopereerd. Er is laparoscopisch een groot abces gedraineerd.

2.15. Klager heeft een klacht ingediend bij de klachtencommissie van het ziekenhuis, over de kwaliteit van de door hem ontvangen zorg. De klacht is ongegrond verklaard.
3. De klacht en het standpunt van klager
De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat:
1) de arts een nalatige houding heeft gehad ten opzichte van patiëntinformatie in het dossier, zowel voor de operatie als tijdens de postoperatieve behandeling. Ook verwijt klager de arts het negeren van aanbevelingen van artsen E, F en H;
2) de arts niet de juiste richtlijn voor een appendectomie heeft gevolgd;
3) de arts klager ten onrechte en voortijdig uit het ziekenhuis heeft ontslagen ondanks het klinische beeld en gegronde klachten van acute pijn;
4) de arts heeft samengewerkt met haar collega G om de medische fout van de operatie te verbergen.

4. Het standpunt van de arts
De arts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.1. De vraag is of arts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en de stand van de wetenschap ten tijde van het handelen. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdeel 1
5.2. Klager heeft zijn klacht tijdens het mondeling vooronderzoek verduidelijkt. Hij heeft erover geklaagd dat de arts tijdens de postoperatieve behandeling van klager nalatig is geweest. Klager heeft erop gewezen dat de radioloog in zijn verslag van 4 november 2020 heeft geschreven dat er sprake was van abcedering in de bekkenregio, maar dat de arts hier postoperatief geen kennis van heeft genomen en dus niet bedacht was op de aanwezigheid van een abces.

5.3. Het college stelt voorop dat de arts niet betrokken is geweest bij de operatie. Zij heeft klager pas voor de eerste keer gezien een dag na de operatie, op 5 november 2020. Weliswaar had de radioloog in zijn verslag geschreven dat er mogelijk sprake was van abcedering, maar de arts had geen reden om aan de bevindingen van G tijdens de operatie te twijfelen. Er was voor haar dus geen aanleiding om postoperatief bedacht te zijn op de aanwezigheid van een abces.

5.4. Voor zover klager erover heeft geklaagd dat de arts de aanbevelingen van artsen E, F en H niet heeft opgevolgd treft deze klacht geen doel. De artsen E en F waren alleen pre-operatief betrokken bij klager. Zij hebben het beleid niet bepaald. Voor zover zij al aanbevelingen hebben gedaan, waren zij niet gericht aan de arts. Voor wat betreft de aanbevelingen die H zou hebben gedaan, geldt het volgende. Op
7 november 2020 is klager gezien door de arts. Zij heeft in overleg met H het (verdere) beleid bepaald. Dit hield onder meer in dat er op dat moment geen indicatie was voor aanvullende beeldvorming, maar dat er bij klinische verslechtering een CT-scan zou worden gemaakt. Daarvan was echter geen sprake bij klager (waarover hierna meer). Dit klachtonderdeel is dus ongegrond.

Klachtonderdeel 2
5.5. Klager heeft erover geklaagd dat de arts niet de juiste richtlijn voor een appendectomie heeft gevolgd. Volgens hem is richtlijn K 36 voor chronische (recidiverende) appendicitis gevolgd, terwijl richtlijn K 35 voor acute appendicitis met gegeneraliseerde peritonitis gevolgd had moeten worden. Die laatste richtlijn schrijft voor dat er een appendectomie verricht moet worden, dat het abces in het bekken gedraineerd moet worden en dat postoperatief gedurende vijf dagen een antibioticakuur gegeven dient te worden.

5.6. Het college stelt voorop dat de arts pas na de operatie betrokken is geraakt bij de behandeling van klager. Haar kan dus geen verwijt worden gemaakt over de periode tot
5 november 2020. Zij heeft vanaf het moment dat zij bij de behandeling van klager betrokken is geraakt het beleid gevolgd dat door haar collega G was ingezet. Er was geen enkele reden voor de arts om aan de bevindingen van G en de juistheid van het door haar ingezette beleid te twijfelen. Het beleid behelsde onder meer het gedurende drie dagen interveneus behandelen van de patiënt met antibiotica. Dit is in overeenstemming met de van toepassing zijnde Richtlijn acute appendicitis van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde van 1 juli 2019. Het klachtonderdeel is dus ongegrond.

Klachtonderdeel 3
5.7. Klager verwijt de arts dat zij hem ten onrechte uit het ziekenhuis heeft ontslagen op 9 november 2020. De arts heeft daartegen verweer gevoerd.

5.8. Het college stelt voorop dat er geen sprake is van vaste ontslagcriteria. Het is een totaalplaatje (mede gebaseerd op de verslaglegging door de verpleegkundigen) op basis waarvan de inschatting wordt gemaakt of de patiënt kan worden ontslagen. In het geval van klager was op de dag van ontslag weliswaar sprake van een verhoogde temperatuur (38.2° C), maar de pijnscore die hij aangaf was - nadat hij aanvankelijk morfine nodig had gehad om de pijn te bestrijden, maar nu voldoende had aan paracetamol - laag, hij kwam inmiddels uit bed, at vast voedsel en zijn ontlasting was op gang gekomen. Ook de CRP-score stabiliseerde. Het klinische beeld was sinds de operatie dan ook verbeterd en daarom heeft de arts de inschatting mogen maken dat klager uit het ziekenhuis ontslagen kon worden om thuis aan te sterken. Haar valt over het ontslag daarom geen tuchtrechtelijk verwijt te maken. Dit geldt te meer omdat er een terugkomafspraak is afgesproken en de instructie is gegeven om thuis een temperatuurlijstje bij te houden en bij koorts of toename van pijn- of ziekteklachten eerder contact op te nemen. Het verdient daarbij wel aanbeveling om, in geval van een niet-Nederlandssprekende patiënt, zoals klager, zekerheid te verkrijgen dat de patiënt de instructies goed begrijpt.

Klachtonderdeel 4
5.9. Er is geen sprake geweest van een medische fout. Klachtonderdeel 4, inhoudende dat de arts heeft samengewerkt om een medische fout te verbergen, is dan ook ongegrond.
De conclusie van het voorgaande is dat de klacht kennelijk ongegrond is.
De arts kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing
Het college verklaart de klacht kennelijk ongegrond.
Aldus beslist op 14 oktober 2022 door:

E.A. Messer, voorzitter,
W.F. van Tets, G.J.M. Akkersdijk en S.M. Schmidt-Rikama, leden-arts,
E.M. Deen, lid-jurist,