ECLI:NL:TGZRAMS:2022:138 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2021/3743

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2022:138
Datum uitspraak:	14-10-2022
Datum publicatie:	14-10-2022
Zaaknummer(s):	A2021/3743
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een, destijds arts-assistent heelkunde, kennelijk ongegrond. Klager is opgenomen en geopereerd wegens verdenking geperforeerde appendicitis, later gecompliceerd door een abdominaal abces, waarvoor drainage. Klager verwijt de arts dat zij een nalatige houding heeft gehad ten opzichte van patiëntinformatie in het dossier en aanbevelingen van collega artsen heeft genegeerd; niet de juiste richtlijn voor een appendectomie heeft gevolgd; klager ten onrechte en voortijdig uit het ziekenhuis heeft ontslagen en samengewerkt heeft met een collega arts om de medische fout van de operatie te verbergen. De arts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Het college is van oordeel dat de arts conform de Richtlijn Acute appendicitis van 1 juli 2019 heeft gehandeld, geen aanwijzingen van collega artsen heeft genegerd aangezien zij hierbij niet betrokken is geweest. Ook is de arts niet betrokken geweest bij het besluit om klager uit het ziekenhuis te ontslaan. Het college oordeelt vervolgens dat er geen sprake is geweest van een medische fout, samenwerking om een medische fout te verbergen is om die reden al ongegrond. Klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond. Zie ook A2021/3744

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 24 december 2021 binnengekomen klacht van:

A,
wonende te B,
k l a g e r,

tegen

C,
arts,
destijds werkzaam te D,
v e r w e e r s t e r, hierna ook: de arts
gemachtigde: mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht.

1. De procedure
Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:
- het klaagschrift met de bijlagen;
- het aanvullende klaagschrift met de bijlagen;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;
- het proces-verbaal van het op 23 juni 2022 gehouden vooronderzoek
- de brief van klager die op 18 augustus 2022 bij het secretariaat van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam is binnengekomen.

De klacht is in raadkamer behandeld.

2. De feiten
Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1. Op 31 oktober 2020 is klager naar de huisartsenpost gegaan in verband met buikpijn. De dienstdoende arts heeft in zijn waarneembericht vermeld: “mogelijke reactie op kip, of reflux.” Klager is na beoordeling naar huis gestuurd.

2.2. Op 3 november 2020 is klager opnieuw naar de huisartsenpost gegaan. De dienstdoende arts heeft in het waarneembericht vermeld: “Subjectief: Vrijdagavond tortilla gegeten, zaterdagochtend pijn in maag. Zaterdagavond hier. 20j geleden maagzweer.
Omeprazol en domperidon gehad met pcm. Zondag ging het iets beter. Maandag weer veel slechter, nu al 3 nachten niet geslapen ondanks med. Niet bij eigen Ha geweest. Sinds gisteren koorts 38.7C. (..) Objectief: Niet acuut ziek, wel pijnlijk. Temp. 37.4C (..) abd: bol, stille buik met gootsteengeruizen, diffus hypertympane pijnlijke percussie, diffuus ook fors pijnlijk zonder defense maar met loslaatpijn.” Klager is naar de spoedeisende eerste hulp (hierna: SEH) gestuurd.

2.3. In de nacht van 3 op 4 november 2020 is klager gezien door SEH-artsen E en F. Bij het lichamelijk onderzoek oogde klager matig ziek en met name mobiliseren was fors pijnlijk, zo staat in het medisch dossier. Zij hebben besloten om een CT-scan te laten maken. De uitslag van de CT-scan werd om 02:24 uur doorgebeld door de radioloog. In het medisch dossier is daarover genoteerd: “Ct abdomen (telefonische overdracht vlaar); geperforeerde appendicitis met dunne darm ileus. geen tekenen abcedering.” Uit aanvullend onderzoek bleek de CRP-waarde op dat moment 203.

2.4. De arts – met wie door F overleg is gepleegd – heeft vervolgens in overleg met klager besloten om hem op te nemen en later die ochtend te opereren. De arts was op dat moment in de laatste maand van haar opleiding tot chirurg.

2.5. In de ochtend van 4 november 2020, tussen 07:45 en 08:00 uur, zijn de beelden van de CT-scan door de vakgroep van specialisten, waaronder de arts, bekeken. Zij zagen daarop geen verdere bijzonderheden.

2.6. Om 08:02 heeft de radioloog zijn schriftelijk verslag van de CT-scan in het medisch dossier geplaatst. Daarin staat:
“(..) Verslag:
CT abdomen:
Onopvallende parenchymateuze bovenbuikorganen. Er is een maagsonde aanwezig. Ileus beeld in het dunne darm traject.
Enig ascitesvocht met name links in het kleine bekken, mogelijk toch abcedering? (..) Geen overtuigende infiltrering of abcedering. Een duidelijke verklaring voor het ileus beeld wordt niet gezien (..)
Conclusie:
Waarschijnlijk handelt het zich hier om een situatie na een eerdere perforatie van de appendix, bij een langer durende appendicitis. Met abcedering in de bekkenregio.”

2.7. Om 09:10 uur is klager geopereerd. De operatie is verricht door de arts en haar supervisor. De appendix is verwijderd. Een abces is niet aangetroffen. Ook is er geen pus of viezigheid in de buik aangetroffen. Klager heeft voor drie dagen intraveneuze antibiotica voorgeschreven gekregen en is ter observatie in het ziekenhuis gebleven. Het operatieverslag houdt in:
“(..) Uitgebreide dunne darm distensie echter geen zichtbare peritonitis (..) Identificatie appendix in rechter onderbuik. (..) de basis blijkt geperforeerd en gangreneus (..)”

2.8. Een dag na de operatie, op 5 november 2020, is klager gezien door een collega van de arts, (chirurg) G, verweerster in de zaak A2021/3744. Zij heeft in het medisch dossier genoteerd:
“Beloop
Voelt zich beter dan preop. (..) Heeft weinig eetlust nog, niet evident misselijk, niet gebraakt. Buik is bol. (..) Mobiliseren moeizaam, wel naar toilet. Nog veel buikpijn rechts tot VAS 6.
Lichamelijk onderzoek
(..)
Temp: 36.8C
(..)
Niet acuut ziek, niet dyspnoeisch, oogt wat pijnlijk, roodheid in het gelaat (niet jeukend) Abdomen bol, in pleisters nagenoeg niet doorgelekt, hypertympane perscussie, rechtszijdig pijnlijk en ook drukpijnlijk
(..)”

2.9. Op 6 november 2020 is klager gezien door een andere collega van verweerster. In het medisch dossier staat:
“Beloop
Gaat redelijk maar vooral een vol gevoel, N-en weinig intake. Nog geen def gehad en een bolle buik.
Lichamelijk onderzoek
Niet acuut ziek of pijnlijk.
(..)
Temp: 36.5 C
(..)
Beleid
(..)
AB morgen naar oraal en evt. ontslag bij goede kliniek”

2.10. Op 7 november 2020 is klager opnieuw gezien door een collega van verweerster. In het medisch dossier staat:
“Beloop
Engelssprekend. Voelt zich beroerd. Gehele buik is erg pijnlijk, bij mobiliseren alsof messen door z’n lijf gaan. Gevoel dat buik afgelopen dagen is toegenomen in omvang. Sinds 5dgn geen ontlasting. Gisteren hoogopgaand klysma zonder resultaat, laat geen windjes. Misselijk, braakt niet. Nauwelijks intake. Pijn is sinds operatie aanwezig, onduidelijk of dit verslechterd
Lichamelijk onderzoek
(..) Temp 38.1 C (..) Pijnscore 6 (..)
Abd: hoogklinkende peristaltiek, hypertympaan, gehele buik drukpijnlijk, wel soepel, drietal wondjes zonder roodheid/zwelling
Aanvullend onderzoek:
Lab: CRP 168 (..)
Conclusie
(..) Toename buikpijn, T38.1 DD (dreigende) ileus. Cave beginnend abces?
Beleid
Iom dr.H
- morgen infectielab
- (..) bij klinische verslechtering CT
- antibiotica omgezet naar Iv”

2.11. Op 8 november 2020 werd klager weer gezien door G. Het medisch dossier houdt in:
“Beloop
Beloop: 7-11 Toename buikpijn, T38.1 DD (dreigende) ileus. Cave beginnend abces?
Nu: voelt zich wat beter. Nog wel pijn VAS 4 Mobiliseert intake: soep, vlaatjes beschuitjes, nog geen maaltijden. Def+ 3x normaal.
Lichamelijk onderzoek
(..)
Temp: 37.1 C
(..) Niet acuut ziek, in rust niet pijnlijk, lopen nog wat moeizaam
Abdomen: minder bol, wondjes rustig, soepel, milde drukpijn links onder in de buik
Lab:
CRP: 165 (..)
Conclusie
Verbeterende kliniek, CRP stagneert, leuko’s dalen
Beleid
Stop AB
Intake stimuleren
Streef morgen ontslag bij verdere verbeterende kliniek”

2.12. Op 9 november 2020 heeft G in het medisch dossier genoteerd:
“Beloop
Voelt zich stukken beter. Pijn onder controle met pcm. Intake+, zit ene boterham te eteb. Mobiliseert. Def+.
Lichamelijk onderzoek
(..) Temp: 38.2 C
(..)
Conclusie
Herstellend
Beleid
Toch nog 2d augmentin meegegeven
TC C reeds afgesproken
Instructie temp lijstje bijhouden; bij koorts/KR/toename pijn/zieker, dan eerder contact
Ontslag”

2.13. Nadat klager op 9 november 2020 uit het ziekenhuis is ontslagen, meldde hij zich op 18 november 2020 opnieuw in het ziekenhuis in verband met progressieve stekende buikpijn sinds 12 november 2020. Er is een CT-scan gemaakt. Daaruit bleek dat er sprake was van een uitgebreid abces in het kleine bekken. Klager is opnieuw opgenomen.

2.14. Op 19 november 2020 is klager geopereerd. Er is laparoscopisch een groot abces gedraineerd.

2.15. Klager heeft een klacht ingediend bij de klachtencommissie van het ziekenhuis, over de kwaliteit van de door hem ontvangen zorg. De klacht is ongegrond verklaard.

3. De klacht en het standpunt van klager
De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat:
1) de arts een nalatige houding heeft gehad ten opzichte van patientinformatie in het dossier, zowel voor de operatie als tijdens de postoperatieve behandeling. Ook verwijt klager de arts het negeren van aanbevelingen van artsen E, F en H;
2) de arts niet de juiste richtlijn voor een appendectomie heeft gevolgd;
3) de arts klager ten onrechte en voortijdig uit het ziekenhuis heeft ontslagen ondanks het klinische beeld en gegronde klachten van acute pijn;
4) de arts heeft samengewerkt met haar collega G om de medische fout van de operatie te verbergen.

4. Het standpunt van de arts
De arts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.1. De vraag is of arts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en de stand van de wetenschap ten tijde van het handelen. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdeel 1
5.2. Klager heeft zijn klacht tijdens de mondelinge behandeling verduidelijkt. Hij heeft erover geklaagd dat de arts voorafgaand aan de operatie niet goed kennis heeft genomen van het dossier. Hij heeft erop gewezen dat de radioloog in zijn verslag van 4 november 2020 heeft geschreven dat er sprake was van abcedering in de bekkenregio, dat dit verslag voor de operatie in het medisch dossier is opgenomen, maar dat de arts hier geen kennis van heeft genomen waardoor het abces tijdens de operatie buiten beschouwing is gelaten en er geen drainage van het bekken heeft plaatsgevonden. Ook heeft klager daardoor maar drie, in plaats van vijf dagen antibiotica gekregen.

5.3. Vast staat dat de radioloog voorafgaand aan de operatie telefonisch heeft medegedeeld dat er geen tekenen van abcedering waren. Op een dergelijke telefonische mededeling mag een arts vertrouwen. Ook staat vast dat de arts de beelden van de CT-scan voorafgaand aan de operatie nog heeft bekeken (samen met de overige leden van de vakgroep van chirurgen) en dat daarop geen bijzonderheden werden gezien (behalve dat er sprake was van een geperforeerde appendicitis). Klager is vervolgens geopereerd. Tijdens de operatie werd geconstateerd dat de appendix was geperforeerd, dat de dunne darm uitgezet was, maar dat er geen peritonitis zichtbaar was. In een dergelijke situatie hoeft het bekken niet verder te worden onderzocht op de aanwezigheid van een abces. Daar is dan immers geen aanleiding voor. Wel werd bij klager wat ascitesvocht aangetroffen tijdens de operatie. Omdat dat later kan leiden tot een abces, is daarvoor (conform de Richtlijn Acute appendicitis van 1 juli 2019) drie dagen antibiotica voorgeschreven. Klaagster heeft gelet op voorgaande niet tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld.

5.4. Ten overvloede wordt het volgende overwogen. Als de arts voorafgaand aan de operatie van de schriftelijke informatie van de radioloog kennis had genomen, dan is de kans groot dat het verloop tijdens en na de operatie hetzelfde was geweest. Een omschreven abces was niet zichtbaar op de CT-scan. Bovendien was bij klager sprake van kwetsbare darmen. Dat had tot gevolg dat actief zoeken naar de aanwezigheid van een abces risico’s met zich mee zou brengen, zoals darmletsel. Als er al iets zou zijn gevonden, dan zou (gelet op de kwetsbaarheid van de darmen en de daarmee gepaard gaande risico’s) drie dagen antibiotica zijn gegeven, zoals ook in het geval van klager is gebeurd. Overigens staat dus geenszins vast dat er een abces zou zijn gevonden. De radioloog heeft immers geen abces waargenomen op de beelden, maar twijfelt slechts over de aanwezigheid daarvan. Dat er op 18 november 2020 een abces is verwijderd, betekent niet dit abces al aanwezig was op 4 november 2020. Het abces kan immers zijn ontstaan na de verwijdering van de geperforeerde appendicitis. Ook het verloop van de klachten van klager in de periode vanaf 31 oktober tot 4 november 2020 maakt niet dat daaruit geconcludeerd moet worden dat er toen al sprake was van een zich vormend abces. Klager heeft dus geen nadeel gehad van het feit dat de arts voorafgaand aan de operatie geen kennis heeft genomen van het schriftelijk verslag van de radioloog.

5.5. Klager heeft er ook over heeft geklaagd dat de arts de aanbevelingen van artsen E, F en H niet heeft opgevolgd. Zo zou E op 4 november 2020 om 05:12 uur al gewezen hebben op het abces, zou F de arts geïnformeerd hebben over de diagnose acute appendicitis met gegeneraliseerde peritonitis en heeft H op 7 november 2020 een CT-scan aangeraden in verband met verhoogde pijn, darmobstructie en het abces, maar heeft die scan niet plaatsgevonden. Deze klacht treft geen doel. E en F hebben klager alleen gezien toen klager op 4 november 2020 op de spoedeisende hulp aankwam. Zij hebben een CT-scan aangevraagd. Na beoordeling daarvan door de radioloog heeft de radioloog hen telefonisch laten weten dat er geen tekenen waren van abcedering. Zij kunnen de arts dus niet hebben gewezen op een abces, of de diagnose acute appendicitis met gegeneraliseerde peritonitis hebben gesteld. Op 7 november 2020 is klager gezien door G. Zij heeft in overleg met dr. H beleid uitgezet. De arts is hierbij niet betrokken geweest en haar kan hierover dus geen verwijt worden gemaakt.

Klachtonderdeel 2
5.6. Klager heeft erover geklaagd dat de arts niet de juiste richtlijn voor een appendectomie heeft gevolgd. Volgens hem heeft de arts richtlijn K 36 voor chronische (recidiverende) appendicitis gevolgd, terwijl richtlijn K 35 voor acute appendicitis met gegeneraliseerde peritonitis gevolgd had moeten worden. Die laatste richtlijn schrijft voor dat er een appendectomie verricht moet worden, dat het abces in het bekken gedraineerd moet worden en dat postoperatief gedurende vijf dagen een antibioticakuur gegeven dient te worden. De arts heeft aangevoerd dat er bij klager geen sprake was van chronische recidiverende appendicitis, noch van gegeneraliseerde peritonitis. Bij klager was sprake van acute appendicitis (in de vorm van een geperforeerde appendicitis). Voor de behandeling daarvan dient de Richtlijn acute appendicitis van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde van 1 juli 2019 gevolgd te worden en die is gevolgd.

5.7. Het college stelt vast dat de richtlijnen die klager noemt internationale codes betreffen die worden gebruikt in de bekostiging van de zorg. De arts heeft de juiste richtlijn gevolgd. Zij constateerde tijdens de operatie immers dat er sprake was van een complexe accute appendicitis. De Richtlijn acute appendicitis schrijft in een dergelijke situatie voor dat er een appendectomie verricht moet worden, dat de aanwezige pus uit de intra-abdominale holte gezogen moet worden en dat er gespoeld moet worden als er desondanks pus achterblijft. Bij klager werd geen pus aangetroffen. Er hoefde dus niets weggezogen te worden. Ook schrijft de richtlijn voor dat de patiënt in geval van een complexe appendicitis (waar bij klager sprake van was) postoperatief drie dagen met antibiotica behandeld dient te worden, initieel intraveneus. Dat is ook gebeurd. Dit klachtonderdeel is dus ongegrond.

Klachtonderdeel 3
5.8. Uit hetgeen tijdens het mondeling vooronderzoek is besproken leidt het college af dat klager de arts geen verwijt maakt over het ontslag uit het ziekenhuis. Voor zover de klacht toch moet worden opgevat als tegen haar gericht is de klacht ongegrond. De arts is immers niet betrokken geweest bij het besluit om klager uit het ziekenhuis te ontslaan.

Klachtonderdeel 4
5.9. Er is geen sprake geweest van een medische fout. Klachtonderdeel 4, inhoudende dat de arts heeft samengewerkt om een medische fout te verbergen, is al vanwege deze reden ongegrond.
De conclusie van het voorgaande is dat de klacht kennelijk ongegrond is.
De arts kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing
Het college verklaart de klacht kennelijk ongegrond.

Aldus beslist op 14 oktober 2022 door:
E.A. Messer, voorzitter,
W.F. van Tets, G.J.M. Akkersdijk en S.M. Schmidt-Rikama, leden-arts,
E.M. Deen, lid-jurist,
bijgestaan door M.G. Verkerk, secretaris.