ECLI:NL:TGZRAMS:2022:105 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2022/3834

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2022:105
Datum uitspraak:	19-07-2022
Datum publicatie:	19-07-2022
Zaaknummer(s):	A2022/3834
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een internist. Klagers zijn de nabestaanden van hun (schoon)moeder (patiënte) die enkele dagen na een niertransplantatie is overleden. De door klagers aangedragen te hoge kaliumwaarde komt niet vast te staan en wijst op een vergissing. Het college komt verder tot de conclusie dat de internist na constatering van een ontbrekende labuitslag meteen nieuw onderzoek heeft ingezet. Na ontvangst van de labuitslag was sprake van een normale kaliumwaarde en hoefde van de internist geen verdere handelingen meer te worden verwacht. Klacht kennelijk ongegrond verklaard.

Datum uitspraak : 19 juli 2022
Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,
B,
wonende te C,
D en
E,
wonende te F,
klagers,
gemachtigde: mr. drs. A.H.J. de Kort, werkzaam te Sint Michielgestel,

tegen

G,
internist,
werkzaam te F,
verweerster,
gemachtigde: H, werkzaam te F.

1. Het verloop van de procedure
1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 21 januari 2022;
- het verweerschrift met bijlagen.

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.
1.3 Het college heeft de klacht op basis van de stukken beoordeeld.

2. De feiten
2.1 Patiënte heeft in 2017 in I (hierna: het ziekenhuis) een niertransplantatie ondergaan waarbij zij een donornier van haar zoon kreeg.

2.2 Verweerster is als internist werkzaam in het ziekenhuis.

2.3 Door een collega van verweerster is in de nacht van 17 november 2017 om 03:55 uur onderzoek ingezet naar de bloedwaarden van patiënte. In de ochtend van 17 november 2017 constateerde verweerster dat de labuitslag van de bloedafname eerder die nacht niet was doorgekomen. Verweerster heeft hierop direct nieuw materiaal laten afnemen en cito (met spoed) laten bepalen. Later die dag kwam de kaliumwaarde binnen: 5.1 mmol/l.

2.4 Patiënte is overleden in november 2017. Na het laten afnemen van materiaal en het beoordelen van de uitslag, zoals hiervoor onder 2.3. genoemd, is verweerster tot het overlijden van patiënte niet meer bij de behandeling en zorg van patiënte betrokken geweest.

3. De klacht
Volgens klagers heeft verweerster onzorgvuldig gehandeld omdat zij de informatie dat er iets mis was gegaan in de communicatie met het laboratorium had moeten gebruiken om te achterhalen wat de laboratoriumwaarden van patiënte waren. Nu verweerster dat heeft nagelaten heeft zij een patiënte met een te hoge kaliumwaarde niet behandeld, waardoor de kans op een hartritmestoornis fors is toegenomen.

4. Het standpunt van beklaagde
Verweerster heeft de klacht bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Het college begrijpt uit de klacht van de nabestaanden dat het overlijden van patiënte heel onverwachts is gekomen en veel verdriet met zich mee heeft gebracht. Dit begrijpt en betreurt het college. Desondanks komt het college tot een zakelijke beoordeling, waarbij het van oordeel is dat verweerster niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Voor die beslissing acht het college het volgende van belang.

5.2 Het college stelt allereerst vast dat de door klagers aangedragen kaliumwaarde van 7,9 mmol/l op 17 november 2017 niet is vast komen te staan en wijst op een vergissing. Uit verschillende screenshots van het dossier en labuitslagformulieren van patiënte blijkt dat de kaliumwaarde op 17 november 2017 5,1 mmol/l bedroeg.

5.3 Voorts overweegt het college dat verweerster als dienstdoende arts op de afdeling alleen op 17 november 2017 betrokken is geweest bij de behandeling van patiënte. Toen zij er in de ochtend om 08.00 uur achter kwam dat er na de bloedafname van 03:55 uur geen bloeduitslagen van het laboratorium waren ontvangen, heeft zij direct actie ondernomen door met spoed opnieuw de bloedwaarden te laten bepalen. De waarden kwamen later op die dag binnen en noopten niet tot verdere actie, omdat een waarde van 5,1 mmol/l nog onder de onderzoeksgrens zit en binnen de normale variatie valt. Aan het einde van de middag is de zorg overgedragen aan de dienstdoende nefroloog van het weekend. Het college komt tot de conclusie dat verweerster na constatering van de ontbrekende labuitslag meteen nieuw onderzoek heeft ingezet. Na ontvangst van de labuitslagen was sprake van een normale kaliumwaarde en hoefde van verweerster geen verdere handelingen meer te worden verwacht.

5.4 Het voorgaande leidt tot de beslissing dat verweerster met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt. De klacht is daarom kennelijk ongegrond.

6. De beslissing

Het college:
- verklaart de klacht kennelijk ongegrond.
Deze beslissing is gegeven door I.K. Spros, voorzitter, P.M. de Keuning, lid-jurist, J.I. van der Spoel, T.F. Veneman en H.C. Baak, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door T.C. Brand, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 19 juli 2022.