ECLI:NL:TGZRAMS:2021:18 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2020/182

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2021:18
Datum uitspraak:	22-01-2021
Datum publicatie:	22-01-2021
Zaaknummer(s):	2020/182
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klager verwijt verweerder, orthopedisch chirurg, onder meer dat hij zonder medische indicatie een knie-operatie heeft uitgevoerd en suboptimale prothese te hebben geplaatst. Verweerder voert verweer. Afgewezzen

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 14 augustus 2020 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a g e r,

gemachtigde: mr. H. Carels, advocaat te Rotterdam,

tegen

C ,

orthopedisch chirurg,

werkzaam te D,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde: mr. L. Beij verbonden aan VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

1.         De procedure

1.1.      Het college heeft kennisgenomen van:

-                      het klaagschrift met de bijlagen;

-                      het verweerschrift met de bijlagen;

-                      de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;

-                      het proces-verbaal van het op 4 december 2020 gehouden vooronderzoek;

-                      de op 11 december 2020 binnengekomen brief van de gemachtigde van klager met usb-stick; 

-                      de op 11 december 2020 binnengekomen medische rapportages van prof. dr. E (F) en diverse artsen van de G te H. Deze stukken zijn buiten de daarvoor geldende termijn binnengekomen maar het college neemt daar – met toestemming van partijen – desondanks kennis van. Een op dezelfde dag nagekomen stuk van gemachtigde van klager is (na verzet van verweerder) als tardief terzijde gelegd.

1.2.      De klacht is op 12 januari 2021 op een openbare zitting behandeld. Partijen zijn aanwezig, bijgestaan door hun gemachtigden.

2.         De feiten

2.1.      Klager heeft de leeftijd van 70 jaar. Hij heeft in 2004 bij een ongeval letsel opgelopen aan zijn linkerknie. In 2006 wordt door een orthopedisch chirurg een kijkoperatie uitgevoerd.

Verweerder ziet klager voor het eerst op 25 september 2012 en stelt een onomkeerbare slijtage aan het kraakbeen vast. In de daaropvolgende periode worden door verweerder de volgende medische handelingen verricht:

- op 8 oktober 2012 toedienen van een injectie met hyaluronzuur;

- op 19 april 2013 een kijkoperatie (arthoscopie);

- op 29 augustus 2013 plaatsen van een knieprothese;

- op 10 februari 2015 een revisie in de vorm van het plaatsen van een nieuwe, dikkere insert en patellaprothese.

Op 24 maart 2015 komt klager nog een laatste keer bij verweerder voor een controle, nadien is er geen contact meer geweest.

2.2.      Voorafgaand aan de kijkoperatie van 19 april 2012 schrijft verweerder in zijn brief van 26 maart 2012 aan de huisarts van klager (voor zover hier van belang):

“pijn mediaal in knie en veel last van hydrops.

HZ (college: de injectie met hyaluronzuur) en kenacort gehad, weinig geholpen (…)

Nu klachten van meniscus als onderdeel van arthrose  (…)

mi nu geen TKP (college: knieprothese)

eerst scopie met nettoyage van meniscus en los kraakbeen

In goed onderling overleg na bespreken van de risico’s en consequenties is besloten tot een operatieve ingreep in de vorm van arthroscopie met nettoyage (…)

Weet dat arthrose in toekomst een rol kan spelen en dat dat een prothese zou moeten”

2.3.      Ten aanzien het plaatsen van de knieprothese op 29 augustus 2013 is in het operatieverslag van verweerder opgenomen (voor zover hier van belang):

“Anesthesie: spinaal + LIA”  (…)  Bij het openen van het gewricht blijkt dit inderdaad zeer slecht  (…) Proefpassen en plaatsen prothese (…) Stand: goed  Stabiliteit: goed  (…)  Conclusie  Totale knie arthroplastiek ACS zonder verdere complicatie durante operatie”.

In het anesthesieverslag is opgenomen:

“13.51 – Spinaal anesthesie – Spinaal naald -Pencan 05x88 mm – 25g”. In het verslag is voorts opgenomen ‘Chirurgie duur 1 h 3 min” en ten aanzien van de pijnscore: “15.30 pijnscore 0   16.15 pijnscore 5” en wordt melding gemaakt van twee morfine injecties (4 mg om 16.00 uur en 6 mg om 16.12 uur).

In de aantekening ‘Ziekteverloop’ noteert de art s-assistent en staflid dr I op 30 augustus 2013 als reactie van klager ‘Gaat goed. Pijn draaglijk” .

In de polistatus van 3 september 2013 TC is genoteerd:

“nog veel pijn in de knie, op 6 september 2013: ‘pt is gebroken; 20 september 2013: knie gaat eigenlijk heel goed’ en op 5 november 2013: ‘gaat goed, weinig last, pijnstilling met paracetamol ”.

2.4.      Ten aanzien van de door klager ervaren pijn wordt in de rapportage van E na een controle van 9 december 2015 opgemerkt: “ Pijnklachten van de linkerknie na 5 operaties. Al jaren ook pijnklachten van de rechterknie. Sinds een aantal maanden progressief.  (…) Loopt door de pijnklachten heen.” Verder klaagt klager over overstrekking van de knie.

Na een controle op 22 augustus 2016 wordt door E vastgelegd: “Pijn. Kan niet lang staan, maar kan wel redelijk lopen. Heeft in V tijdens de vakantie wel veel gelopen. Gebruikt geen pijnstillers. Linker knie is ook niet stabiel. Wordt dik. (…) Rechterknie begint ook. Door dr. J bekeken: zou mediale artrose zijn (…). Bij onderzoek in het F wordt vastgesteld: benen in as. Linker knie: spoor hydrops. Flexie/extensie 130/0/0. MCL/LCL geringe laxiteit. Lijkt geen achterste schuiflade te hebben. Geen duidelijke drukpijn ”. Het beleid van E is : “Op dit moment zijn er geen chirurgische opties met voorspelbaar goed resultaat. Dat heb ik uitgebreid met patiënt besproken” .

2.5.      Klager wordt op 15 maart 2017 gezien in de G te H voor een second opinion van de linker knie. “ Patiënt heeft sinds de operatie in 2013 pijn in de hele [linker] knie met name anterieur en lateraal met uitstraling naar het onderbeen. De knie wordt ook dik.  (…) Hij heeft ook veel last van de rechterknie. (…)  De actieradius bedraagt ongeveer 150 m, mede beperkt door knieklachten rechts. Er is geen giving way. Patiënt doet onder andere aan fietsen, tennissen en golf. ” Bij lichamelijk onderzoek in G: neutrale beenassen. Matige hydrops. Flexie/extensie: 110/0/0. Lachman is negatief. Voorste- en achterste schuiflade is dubieus positief naar achter. Collaterale banden zijn stabiel.

2.6.      In het najaar van 2017 wordt (de kliniek van) verweerder aansprakelijk gesteld. In overleg tussen de gemachtigde van klager en de aansprakelijkheidsverzekeraar wordt een deskundige aangesteld, dr. K. In zijn rapportage van 26 maart 2020 merkt deze deskundige op (voor zover hier van belang):

p. 23: “In deze casus is het niet eenvoudig om de instabiliteit te verklaren vanuit de stand van de prothese delen omdat nergens in de literatuur wordt aangegeven wat de optimale stand van deze specifieke ACS prothese zou moeten zijn.”

p. 32: “[Verweerder] heeft naar mijn oordeel bij zijn pre-operatief beleid en indicatiestelling gehandeld volgens de richtlijnen van de NOV op de arthroscopische nettoyage van de linkerknie in 2012 na ” waarbij deze deskundige in noot 34 verwijst naar de Arthroscopische Richtlijn NOV van 4 maart 2019. 

p. 32: “Beeldvorming toont een suboptimale positie van de prothese in vergelijking met de normen  die hiervoor in de literatuur worden genoemd. Daarbij moet de kanttekening worden gemaakt dat de ideale positie van deze ARCR prothese mij niet bekend is, en ook niet te vinden is in de openbaar toegankelijke operatietechniek. In de literatuur is zeer weinig over deze prothese gepubliceerd, zodat het lastig is om een gefundeerde kwalificatie te geven over de stand van de prothese delen .

Wel kan worden gezegd dat gelet op de beschikbare literatuur deze stand suboptimaal lijkt inclusief het uitbalanceren van de ligamenten, omdat [klager] anders niet had geklaagd over een instabiele knieprothese.” En voorts: “[Klager] heeft de hele gang van zaken (…) ervaren als een haastklus (…) zonder de afgesproken spinale anesthesie en (…) LIA (…) met postoperatief opvallend veel pijn.”

p. 37: “[Klager ervaart] pijn en multidirectionele instabiliteit door een suboptimale plaatsing van de prothese en uitlijnen van weke delen. Het is mij niet mogelijk gebleken om dit gefundeerd te wijten aan onzorgvuldig handelen omdat deze complicatie ook voorkomt ondanks maximale inzet en zorg. ”

3.         De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

a.    zonder medische indicatie op 19 april 2013 een kijkoperatie heeft uitgevoerd, en daarmee onnodige risico’s (waaronder pijnklachten) genomen terwijl die risico’s zich ook hebben verwezenlijkt;

b.    zowel in pre- als postoperatieve fase niet de benodigde aandacht en zorg betracht, meer in het bijzonder dat als gevolg van een onzorgvuldige planning de operatie op 29 augustus 2013 als ‘haastklus’ werd uitgevoerd;

c.     de knieprothese op 29 augustus 2013 niet op de juiste wijze heeft geplaatst (een suboptimale plaatsing) waarbij klager niet uitsluit dat dit (mede) het gevolg is van de haast waaronder het werd uitgevoerd;

d.    zijn informatieplicht heeft geschonden door klager er niet op te wijzen dat de aangebrachte knieprothese alleen in de kliniek van verweerder werd gebruikt, als gevolg waarvan klager aan deze kliniek ‘vast zat’ en niet meer naar een ander ziekenhuis kon, en verweerder ook overigens niet of onvoldoende met klager communiceerde;

e.    klager aan zijn lot heeft overgelaten, hoewel klager al vanaf de eerste behandeling in oktober 2012 forse klachten had.

4.         Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1.      Klachtonderdeel a: klager verwijt verweerder dat hij op 19 april 2013 zonder medische indicatie een kijkoperatie heeft uitgevoerd. Het college kan klager hierin niet volgen. Gelet op de medische voorgeschiedenis (zoals blijkt uit de in het dossier opgenomen rapportages) en de klachten van klager kon verweerder er in april 2019 voor kiezen om deze kijkoperatie uit te voeren. Hij heeft dit voorafgaand aan de ingreep met klager besproken waarbij de voor- en nadelen en ook de risico’s met klager zijn doorgenomen – zoals blijkt uit de rapportage aan de huisarts van klager en ook door klager tijdens de zitting is bevestigd. Daarbij heeft hij klager erop gewezen dat het geen definitieve oplossing voor zijn klachten zou zijn, en dat in de toekomst een knieprothese in beeld zou komen.

5.2.      Het college verwijst in dit verband naar de rapportage van de deskundige K die vaststelt dat verweerder bij de indicatiestelling heeft gehandeld volgens de richtlijnen van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV). Voor zover deze deskundige een voorbehoud maakt voor ‘de arthroscopische nettoyage van de linkerknie in 2012’ maar zich vergist in het jaar en daarbij de kijkoperatie van 2013 bedoelt, kan het college K hierin niet volgen. De verwijzing door K naar een richtlijn uit 2019 was ten tijde van de ingreep nog niet van toepassing. In de periode dat de kijkoperatie werd uitgevoerd was het beleid weliswaar om terughoudend te zijn bij het uitvoeren van dergelijke ingrepen, maar dat biedt onvoldoende steun voor het (op dit onderdeel) negatieve oordeel van deze deskundige. Zoals verweerder – desgevraagd – ter zitting heeft toegelicht kon hij in redelijkheid kiezen voor deze tussenoplossing, omdat klager wel degelijk klachten had maar een volledige knieprothese (in deze artrose graad III fase) nog niet aan de orde was. 

5.3.      De enkele omstandigheid dat verweerder kort na de operatie tot de conclusie kwam dat hij de ingreep niet had moeten uitvoeren, leidt niet tot een ander oordeel. Deze constatering achteraf maakt niet dat de keuze (in goed overleg met klager) voor de kijkoperatie onjuist was. Verweerder kon slechts constateren dat de operatie onvoldoende resultaat had gehad.

5.4.      Het verwijt van klager dat verweerder met de kijkoperatie onnodige risico’s heeft genomen en die risico’s zich ook hebben verwezenlijkt, snijdt geen hout. Bij deze operatie kan alleen infectie als (specifiek) risico in aanmerking worden genomen, en dit risico heeft zich niet verwezenlijkt.

5.5.      De verwijzing door de gemachtigde van klager naar de brief van (het college begrijpt) 2 maart 2020 (vijfde bladzijde, zevende alinea) van de revalidatiearts L, treft evenmin doel. L is geen deskundige op dit terrein, de in zijn brief weergegeven opvatting (zonder inhoudelijke onderbouwing) is voor het college geen aanleiding voor een ander oordeel.

5.6.      Klachtonderdelen b en c lenen zich voor gezamenlijk behandeling. Deze onderdelen zien op het verwijt dat verweerder zowel in pre- als postoperatieve fase niet de benodigde aandacht en zorg heeft betracht, door verkeerde agendering op 29 augustus 2013 een ‘haastklus’ heeft uitgevoerd, en mede door de haast de knieprothese niet op de juiste wijze heeft geplaatst (een suboptimale plaatsing). Klager stelt verder dat de operatie is uitgevoerd onder algehele narcose terwijl was afgesproken dat een ruggenprik zou worden gegeven. Bij dit alles heeft klager onnodig, en voortdurend pijn geleden zonder dat verweerder daar voldoende op reageerde.

Verweerder heeft deze weergave betwist: de operatie is uitgevoerd zoals gepland, er was geen ‘eindtijd’ voor de operatie, voor de operatie is de gemiddelde en benodigde tijd genomen, en zoals afgesproken is een ruggenprik gegeven.

5.7.      Klager heeft voor zijn stelling geen onderbouwing gegeven, anders dan de weergave van zijn persoonlijke ervaringen tijdens deze operatie (en voorgaande en navolgende operaties). Het college kan klager hierin niet volgen, nu verweerder dit heeft betwist en het dossier voor de betwisting meerdere aanknopingspunten bevat. Zo wordt in het operatieverslag van verweerder melding gemaakt van een ruggenprik en een zonder complicaties verlopen ingreep. De anesthesist meldt eveneens de ruggenprik, twee morfine injecties en een pijnscore van 5 kort daarna. De anesthesist noteert verder een duur van 63 minuten voor de operatie, hetgeen het college een aanvaardbare tijd acht voor het plaatsen van een knieprothese. De dag na de operatie noteert verweerder dat klager de pijn ‘draaglijk’ vindt. Uit dit alles leidt het college af dat geen sprake is geweest van een haastklus, zoals afgesproken een ruggenprik is toegepast, en dat de pijn adequaat is bestreden. Het college begrijpt dat klager dat (achteraf) anders ervaren heeft, en wijst op de mogelijkheid dat klager als gevolg van de spanning rondom de operatie en de toegediende verdoving een andere perceptie en/of herinnering heeft van het verloop.

5.8.      Ten aanzien van de plaatsing van de prothese komt het college tot het oordeel dat niet kan worden geconcludeerd dat deze suboptimaal is. Vanwege de standaardmaten van protheses (en de dimensies van het botweefsel waarop het geplaatst wordt) kan altijd enige afwijking optreden. Het dossier biedt geen aanknopingspunten voor een verkeerde plaatsing, veeleer moet uit de overgelegde foto’s worden geconcludeerd dat de prothese op correcte wijze is geplaatst maar (uiteindelijk) niet tot het gehoopte resultaat heeft geleid.

Het college merkt in dit verband wel op dat de operatie-verslagen van verweerder summier zijn en in een meer uitgebreide vorm een beter beeld hadden kunnen geven van hetgeen verweerder tijdens de operatie heeft gedaan zoals het uitlijnen van de zaagvlakken en de beenas. Evenmin vermeldt het operatie-verslag dat de achterste kruisband is verwijderd terwijl verweerder tijdens de zitting opmerkte dat de achterste kruisband standaard wordt verwijderd. Deze omissies leiden echter niet tot een ander oordeel over de klacht.

5.9.      Het college verwijst voorts naar de opmerking (zo niet: erkenning) van deskundige K dat uit de literatuur geen ‘ideale positie’ voor de prothese valt af te leiden en de door klager ervaren pijn een complicatie is die vaker voorkomt. De door klager aangegeven overstrekking van de linker knie kon niet bevestigd worden door drie onafhankelijke orthopedisch chirurgen. Daarmee blijft dan wel onduidelijk wat precies de oorzaak is van de pijn die klager in de daarop volgende jaren ervaart. Zeker nu klager ook pijnklachten ontwikkelt in de rechter knie (door artrose zoals blijkt uit de verslagen van E en G). Helaas blijft, zo blijkt uit de literatuur, een belangrijk deel van de patiënten na een totale knieprothese pijn houden die niet goed te verklaren is en daarmee ook niet goed te behandelen.

Het door klager overgelegde (korte) filmfragment waarbij de plaatsing wordt besproken aan de hand van een röntgenfoto, leidt niet tot een ander oordeel. Een relatie te leggen met de röntgenbeelden en de klachten is niet altijd mogelijk en eenduidig.

5.10.    Op deze (en ook andere) klachtonderdelen heeft klager in reactie op daartoe gestelde vragen gesteld dat de verschillende verslagen onjuist zijn opgesteld, dan wel achteraf zijn aangepast. Het is een blote stelling, zonder onderbouwing, die door verweerder wordt betwist. Het college verwerpt deze opvatting dan ook. Vanzelfsprekend is er begrip voor gezondheidsklachten die klager al vele jaren ervaart en de onzekerheid die daarmee gepaard gaan. Maar dat rechtvaardigt niet deze ernstige maar ongefundeerde beschuldigingen jegens verweerder en ook zijn collega’s.

5.11.    Klachtonderdelen d en e lenen zich eveneens voor gezamenlijke behandeling: verweerder heeft zijn informatieplicht geschonden door niet te vertellen dat alleen zijn kliniek de aangebrachte knieprothese gebruikte, zodat klager aan die kliniek ‘vast zat’. Verweerder communiceerde ook overigens niet of onvoldoende met klager zodat hij hem aan zijn lot overliet terwijl klager vanaf de eerste behandeling in oktober 2012 al forse klachten had.

5.12.    Verweerder stelt dat meerdere ziekenhuizen de gebruikte knieprothese (het merk, het type) aanbrengen en zijn kliniek destijds zeker niet de enige was in Nederland. Het college acht dit aannemelijk, zeker nu klager zijn verwijt niet of onvoldoende heeft onderbouwd. Daar komt bij dat het college ervan uit gaat dat iedere deskundige orthopedisch chirurg de benodigde zorg kan verlenen bij andere protheses dan die hij zelf gebruikt (al dan niet na inschakelen van de verantwoordelijk fabrikant of importeur). Klager zat dan ook niet vast aan de kliniek van verweerder, en dat wordt bevestigd door de behandeling die hij op dit moment ondergaat bij een andere orthopedisch chirurg.

5.13.    Het verwijt van klager dat verweerder niet met hem communiceerde wordt weersproken, en vindt ook geen bevestiging in het dossier (waaronder de aantekeningen van bezoeken aan, telefoongesprekken met en controles van klager). Verweerder is, in reactie op de klachten van klager, steeds met hem in gesprek gebleven. Het contact is na de laatste controle op 24 maart 2015 eenzijdig door klager beëindigd.

5.14.    De conclusie van het voorgaande is dat de klacht (in al haar onderdelen) ongegrond is. Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

5.15.    Verzoek proceskostenveroordeling

In artikel 69 lid 5 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg is een regeling met betrekking tot de gemaakte proceskosten opgenomen. Omdat deze klacht (in al haar onderdelen) ongegrond wordt verklaard, kan het college beklaagde niet veroordelen in de proceskosten.

6. De beslissing

Het college:

-          wijst de klacht af.

Aldus beslist op 22 januari 2021 door:

A.M. van Asterdam, voorzitter,

T.S. Oei, A.M.J.S Vervest en R.L. Diercks, leden-beroepsgenoten,

S. Colsen, lid-jurist,

bijgestaan door S.R.M.I. Roos-Bollen, secretaris.

WG                                                                                                     WG

secretaris                                                                                           voorzitter