ECLI:NL:TGZRAMS:2021:125 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2021/2267

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2021:125
Datum uitspraak:	22-12-2021
Datum publicatie:	28-12-2021
Zaaknummer(s):	A2021/2267
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster dient een klacht in tegen een specialist ouderengeneeskunde over de behandeling van wijlen haar echtgenoot tijdens zijn verblijf in een verpleeghuis. Klaagster verwijt verweerster dat zij heeft verzuimd te communiceren met in ieder geval klaagster zelf (als eerste contactpersoon) en waarschijnlijk ook met haar patiënt, de echtgenoot van klaagster.Verder verwijt klaagster dat zij het medisch dossier van haar echtgenoot niet aan haar heeft overhandigd, niet de medicatielijst heeft overhandigd en het medicijn Quietapine offlabel - waarschijnlijk - heeft voorgeschreven aan haar echtgenoot die leed aan dementie. Daarnaast verwijt klaagster verweerster dat zij als regisseur en eind verantwoordelijk SOG geen zorgplan en behandelplan heeft besproken met haar echtgenoot en haarzelf als eerste contactpersoon. Verweerster voert verweer.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 12 maart 2021 binnengekomen klacht van:

A, wonende te B,

klaagster 1,

gemachtigde: C (dochter, hierna ook: klaagster 2), en

C, wonende te D,

klaagster 2,

hierna ook: klaagsters, tegen

E,

specialist ouderengeneeskunde, werkzaam te B, verweerster,

gemachtigde: mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht.

1.            De procedure

NaN. Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

• het klaagschrift met de bijlagen;
• het verweerschrift met de bijlagen;
• de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;
• het proces-verbaal van het op 5 juli 2021 gehouden digitale vooronderzoek;
• de op 10 augustus 2021 binnengekomen brief van de gemachtigde van verweerster,met bijlagen;
• de op 2 november 2021 ingekomen e-mail van de gemachtigde van verweerster, metbijlagen;
• de op 8 november 2021 ingekomen e-mail van klaagster 2, met bijlagen (waarondereen videofragment van klaagster 1).

NaN. De klacht is op 23 november 2021 op een openbare zitting behandeld.

Klaagster 1 was afwezig met bericht van verhindering. Zij heeft voor aanvang van de zitting nog een toelichting gegeven via een videofragment, dat aan het college en de wederpartij is toegestuurd. Klaagster 1 werd tijdens de zitting vertegenwoordigd door haar gemachtigde. Klaagster 2 heeft de zitting digitaal bijgewoond.

Verweerster was aanwezig, bijgestaan door haar gemachtigde.

Klaagster 2 heeft kort voor de zitting per e-mail een pleitnota toegestuurd; ter zitting is een kopie hiervan overhandigd aan het college en de wederpartij. Klaagster 2 heeft pagina 2 van deze pleitnota voorgedragen. Mr. Nunes heeft een toelichting gegeven aan de hand van pleitnotities die aan het college zijn overgelegd. Mr. Nunes heeft meegedeeld dat hij de pleitnotities na de zitting aan de wederpartij zal doen toekomen per e-mail.

Tijdens de zitting werd – met instemming van partijen – een audio opname gemaakt voor een radioprogramma.

2.            Waar gaat de zaak over?

NaN. Klaagsters zijn de echtgenote en dochter van de op augustus 1935 geboren en opapril 2020 overleden heer F (hierna: patiënt).

Patiënt was gediagnosticeerd met een dementiesyndroom. Na een ziekenhuisopname in februari 2020 werd klager op 23 maart 2020 via de huisarts met spoed aangemeld bij G te B (hierna: het verpleeghuis). Daar verbleef hij vanaf 24 maart 2020 tot zijn overlijden. Verweerster werkt in het verpleeghuis als specialist ouderengeneeskunde (hierna: SO). Zij was in die tijd de supervisor van een assistent in opleiding tot huisarts (hierna: de AIOS). Klaagster 1 was wettelijk vertegenwoordiger van patiënt en 1e contactpersoon voor de zorgverleners in het verpleeghuis.

NaN. Klaagsters zijn erg ontevreden over hoe de behandeling in het verpleeghuis isverlopen. Ze zijn met name ontevreden over het gebrek aan communicatie, meer specifiekhet gebrek aan contact met verweerster. Ook was er geen goede supervisie, geen zorg- enbehandelplan en is het besluit tot palliatieve sedatie zonder overleg met klaagstersgenomen. Daarnaast ziet de klacht ook op het niet afgeven van het volledig dossier vanpatiënt, het voorschrijven van het medicijn quetiapine en de dossiernotitie ‘verwachtoverlijden’.

Volgens klaagsters was patiënt opgenomen vanwege zijn valgevoeligheid en niet omdat hij terminaal was. Dat patiënt dan ook na zo’n korte tijd ineens volkomen onverwacht is overleden en de familie nooit de kans heeft gehad om afscheid te nemen, is voor klaagsters moeilijk te verwerken. Klaagsters hebben eerder een klacht ingediend bij het verpleeghuis. Het gesprek met verweerster, dat via de klachtenfunctionaris op 19 oktober 2020 plaats vond, heeft de vragen die klaagsters hebben niet beantwoord.

3.            Wat is het oordeel van het college?

NaN. Het college merkt vooraf op dat deze casus zich heeft afgespeeld in de context vandebegintijdvandeCovid-19pandemie,waarinsprakewasvaneenstrengelockdown.De in

die tijd door de overheid afgekondigde Covid-19 maatregelen brachten voor de verpleeghuiszorg veel extra (veiligheids)maatregelen met zich mee en voor de familie van een opgenomen patiënt extra onzekerheid en de beperking van bezoek. Het is duidelijk dat klaagsters meerdere aspecten rondom de zorg van hun overleden echtgenoot/vader graag anders hadden willen zien en dat hen dit nog steeds erg bezighoudt.

NaN. Het college moet beoordelen of verweerster als SO de zorg heeft verleend die vanhaar mocht worden verwacht. De norm daarvoor is een‘redelijk bekwame en redelijk handelende’ specialist ouderengeneeskunde. In het tuchtrechtgaat het verder om de persoonlijke betrokkenheid van de beklaagde.

NaN.

NaN. Verwijt gebrek aan communicatie

Dit klachtonderdeel omvat meerdere aspecten die hieronder zullen worden besproken.

NaN. Het college wil allereerst ingaan op de begeleiding van de AIOS door verweerster en de vraag of de AIOS onder voldoendesupervisie stond van de SO (verweerster). De AIOS was een tweedejaars assistent inopleiding tot huisarts. Ter zitting heeft verweerster nader toegelicht dat de AIOS weliswaarpas sinds 1 maart 2020 werkzaam was in het verpleeghuis G, maar dat zij daarvooraléénjaarwerkervaringhadineenanderverpleeghuis als arts-assistent niet in opleiding (ANIOS).Verweerster heeftde AIOS gedurende de eerste drie weken geobserveerd en achtte haar op grond van haarkennis en ervaring bevoegd en bekwaam om onder supervisie zelfstandig te werken(waaronder (intake)gesprekken voeren, visite lopen en beleid bepalen). eeftverderverklaarddat zij samen met de AIOS één kamer deelde. Hierdoor was verweerster naar eigen zeggen toehoorder bij belangrijketelefonische contactmomenten met de familie – bij gebrek aan de onmogelijkheid van fysiekbezoek - en kon er laagdrempelig overleg gevoerd worden tussen verweerster en de AIOS.

Het college heeftgeconstateerd dat de AIOS het opnamegesprek met de patiënt heeft gevoerd, als zaalarts de dagelijkse zorg had voor patiënt en het aanspreekpunt was voor de familie.Gelet op de onwenselijkheid van te veel fysiek contact om intern corona besmettingen tevoorkomen, is het goed te begrijpen dat verweerster zelf zo min mogelijk op de afdelingkwam. Het college heeft al met al niet kunnen vaststellen dat er gedurende de verblijfperiode van patiënt sprake is geweest van onvoldoende supervisie door beklaagde.

NaN. Een ander aspect is het verwijt dat klaagsters naar eigen zeggen meermalen expliciet aan de verzorging hebben gevraagd om een gesprek met de SO/verweerster, maaruiteindelijknooiteengesprekmethaargehad.etcollegeheeftgeconstateerddatin het dossier inderdaad een dergelijk verzoek is genoteerd. Verweerster heeft daarentegen uitdrukkelijk verklaard dat een verzoek van de familie om met hen te bellen haar nooit persoonlijk heeft bereikt. Zou dit wel het geval zijn geweest, dan had zij naar eigen zeggen zeker contact opgenomen. Onder de gegeven omstandigheden zag verweerster geen reden om zelf met de familie te bellen, nu de AIOS hun aanspreekpunt was en zij veelvuldig contact met hen had, hetgeen voor iedereen naar tevredenheid leek te verlopen.

Het college is van oordeel dat het verweerster niet (tuchtrechtelijk) kan worden verweten dat zij nietheeft gebeld met klaagster nu zij kennelijk niet op de hoogte was van hun verzoek. Ookdirect na het overlijden van patiënt was het goed te verklaren dat niet verweerster zelf maar de AIOS met de familie belde, nu de AIOS zoals besproken het aanspreekpunt was van defamilie. Verweerster was daarnaast naar eigen zeggen ook niet bekend met het feit datklaagsters na het overlijden tevergeefs geprobeerd hebben om contact met verweerster tekrijgen. Zij heeft wel enkele maanden later van dit verzoek vernomen via de huisarts vanklaagsters waarbij is gezegd dat klaagsters een klacht wilden indienen. Verweerster heefttoen aan de huisarts aangegeven wanneer zij bereikbaar was maar is naar eigen zeggen daarna nooit doorklaagsters gebeld. Alles overziend kan verweerster ook op dit punt geen (tuchtrechtelijk)verwijt worden gemaakt.

NaN. Een voor klaagsters heel belangrijk aspect is dat zij niet op de hoogte waren van hetfeit dat hun echtgenoot/vader terminaal werd en op korte termijn zou overlijden.

De reden van opname op 24 maart 2020 was ‘progressie dementieel beleid’. Vast staat dat er sprake was van een wisselend beloop van de toestand van patiënt en dat ook voor verweerster – en de overige medewerkers van het verpleeghuis – niet duidelijk was dat patiënt zo kort na opname zou overlijden.

Ten tijde van de opname van patiënt golden in het verpleeghuis vergaande (landelijke) beperkende maatregelen in verband met het coronavirus, zoals onder meer geen bezoek van familie. Er werd alleen fysiek bezoek toegestaan bij een (mogelijk) terminale cliënt, waarbij het gelet op de toestand van de cliënt de  verwachting was dat deze binnen 24 uur zou komen te overlijden.

Toen op 29 maart 2020 de toestand van patiënt acuut verslechterde, is klaagster 1 als wettelijk vertegenwoordiger en 1e contactpersoon meteen gebeld. Zij is ook gekomen naar het verpleeghuis en is die nacht blijven slapen bij patiënt. Blijkens het dossier is klaagster 1 toen ook ingelicht over de op dat moment door een collega van verweerster voorgeschreven morfine en is het comfort beleid besproken. Verweerster had die nacht geen dienst en was dus zelf niet aanwezig in het verpleeghuis.

De dagen daarna was de toestand van patiënt naar omstandigheden weer beter; vanaf 30 maart 2020 verliep het contact met de familie dan ook weer telefonisch/via videobellen, conform de toen geldende coronamaatregelen.

Op 10 april 2020 veranderde de toestand van patiënt weer. In het dossier is die dag genoteerd door een collega van verweerster: “(…) TC docher en ega: bovenstaand besproken, zorgen geuit. Onduidelijk wat de oorzaak is van het beeld. Voor nu afwachten beloop en blijven richten op comfort. Indien beeld onveranderd blijft dan kans groot dat dhr verder achteruit zal gaan gezien geen intake. Aangeboden aan ega dat ze mag komen, ze geeft echter aan dit spannend te vinden ivm situatie rondom corona. Afgesproken dat we beloop afwachten. Morgen contact met zorg, indien beeld onveranderd dan mag ega langskomen en kan zij een chirurgisch mondmasker (dus géén FFP) en handschoenen krijgen hier. Bij verslechtering eerder contact.”

Toen bleek dat de situatie van patiënt op 11 april 2020 verder verslechterde, is klaagster 1

in de middag weer gevraagd om langs te komen. Klaagster 1 zag hiervan af nu dit werd afgeraden door de familie en zij ook angst had om zelf besmet te raken met het coronavirus. In het          medisch dossier is er in de middag van 11 april door de dienstdoende verpleegkundige genoteerd: “Contact gehad met dhr zijn echtgenoot. Ze snapte waarom we wilde starten met zn morfine. Gaf aan dat ze NIET wilde dat haar man pijn heeft of oncomfortabel is.

Gevraagd of ze wilde langskomen en hier ziet ze in eerste instantie vanaf. Ze gaf aan dat ze overleg heeft gehad met familie en dat die dit ook afraden. Benoemd dat ik dit snap, maar mocht ze wel langs willen komen dat dit altijd met beschermende maatregelen kan. …”

Rond 18.00 uur op 11 april 2020 was verweerster zelf in het verpleeghuis aanwezig. Op dat moment is er naar het oordeel van het college sprake van een verandering in het beleid.

Voor zover daarvoor de morfine nog ‘zo nodig’ was voorgeschreven, werd in verband met het niet comfortabel zijn van patiënt in het begin van die avond het beleid blijkens het dossier door verweerster vastgesteld op: “Nu een ampul morfine 10 mg extra. Start dormicum 6dd 5 mg, morfine omhoog naar 6 dd 10 mg”. Medisch-technisch gezien was dit gezien de omstandigheden van patiënt (niet aanspreekbaar, onrustig met hoge ademfrequentie, veel schokken) een verantwoord beleid, mede gelet op de wens van klaagster 1 dat zij niet wilde dat patiënt pijn  had of oncomfortabel was. Na het vaststellen van het medisch beleid dient uiteraard ook de familie hierover te worden geïnformeerd. Verweerster heeft ter zitting verklaard dat de familie is ingelicht door de dienstdoende verpleegkundige. Daarbij is het woord ‘terminaal’ niet uitgesproken richting de familie. Ter zitting is nogmaals gebleken dat klaagsters er ook niet van uitgingen dat hun partner/vader terminaal was.

Het college is van oordeel dat het op die bewuste avond van 11 april 2020 beter was geweest als verweerster zelf had gebeld met klaagster 1. Verweerster had daarbij zelf als arts, gelet op het vastgestelde medisch beleid, aan de familie op indringende wijze duidelijk kunnen maken dat er rekening mee moest worden gehouden dat patiënt mogelijk op dat moment terminaal was. Dit had achteraf gezien mogelijk met zich meegebracht dat klaagster 1 haar angst voor corona had overwonnen en alsnog langs was gekomen in het verpleeghuis.      Verweerster heeft ter zitting verklaard dat het personeel in het verpleeghuis ervan uitging dat als de familie in die tijd gevraagd was om langs te komen, het dan ook duidelijk was voor de familie dat het slecht ging met hun familielid – de maatregel ‘alleen fysiek bezoek bij een   mogelijk terminale cliënt’ was bij opname ook duidelijk gecommuniceerd. Kennelijk is de  boodschap in het geval van klaagster 1 niet goed overgekomen. Duidelijk is dat klaagsters als familie begrijpelijkerwijs bleven hopen dat het wel weer goed zou komen met hun echtgenoot/vader. Nu klaagster op 10 en 11 april 2020 wel was uitgenodigd om  fysiek langs te komen, kan verweerster hieromtrent geen persoonlijk (tuchtrechtelijk) verwijt        worden gemaakt. Alles overziend concludeert het college dat verweerster beter zelf had kunnen bellen met de familie op die bewuste avond, om te checken of de familie er zich van bewust was dat de stervensfase was aangebroken. Dat ze dat niet gedaan heeft levert echter niet een tuchtrechtelijk verwijt op.

NaN. Dat er geen sprake was van een zorg- en behandelplan, dan wel dat dat nietbesproken was met patiënt en klaagster 1 als wettelijk vertegenwoordiger, blijkt niet uit hetovergelegde dossier. Het college stelt vast dat het behandelplan in ieder geval aan de orde isgestelddoordeAIOS,ondersupervisievanverweerster-zoisookter zitting gebleken - toen dit telefonisch is besproken met de familie. Verder is niet gebleken dat er sprake is geweest van het ontbreken van geïnformeerde toestemming voor het behandelbeleid.Het zorgplan en zorgprofiel is, zoals gebruikelijk, opgesteld door de eerst verantwoordelijkverpleegkundige - op basis van het behandelplan - en is blijkens het dossier ook besprokenmet de wettelijk vertegenwoordiger, klaagster 1. Ook dit onderdeel is dan ook niet gegrond.

NaN. Verwijt onzorgvuldig omgaan met het medicijn quetiapine

Toen patiënt op 24 maart 2020 werd opgenomen in het verpleeghuis gebruikte patiënt op voorschrift van de behandelend geriater in het ziekenhuis al het medicijn quetiapine in lage dosering. Dit medicijn bleek een positief effect te hebben. Gelet op de toestand waarin patiënt verkeerde, was het begrijpelijk en verdedigbaar dat ook in het verpleeghuis deze medicatie verder werd  voorgeschreven en waar nodig aangepast. Op 10 april 2020 is, na overleg tussen de AIOS en klaagster 1, het  toedienen van het medicijn volledig gestopt. Van (tuchtrechtelijk) verwijtbaar handelen door verweerster is geen sprake geweest.

NaN. Verwijt ten aanzien van het niet (volledig) verstrekken van het dossier enmedicatielijst

Verweerster heeft uitgelegd dat het dossier dat in het verpleeghuis is bijgehouden bestaat uit het medisch dossier en het zorgdossier. Er is niet gebleken dat er ten aanzien van de periode van 30 maart 2020 tot en met 10 april 2020 - zoals wordt beweerd door klaagsters - sprake is van een gat in het dossier. Naar het oordeel van het college was het een juiste beslissing van verweerster om geen inzage en afschrift (kopie) te geven van het gehele medisch dossier. Voor nabestaanden, zoals klaagsters, kan het heel belangrijk zijn om inzage te krijgen in het medisch dossier. Dat wordt een zwaarwegend belang genoemd. Er gelden echter hoge eisen voor het verkrijgen van recht op inzage in het medisch dossier bij een zwaarwegend belang. Rouwverwerking is op zich niet een zwaarwegend belang. Toen via de advocaat van klaagster 1 vervolgens het verzoek binnen kwam om het gehele dossier toe te zenden, is juridisch gezien en volgens de KNMG-handreiking ‘inzagerecht nabestaanden’ terecht de vraag gesteld aan de advocaat welk zwaarwegend belang klaagsters als nabestaanden van patiënt bij inzage van het medisch dossier hadden. Op die vraag is echter nooit een antwoord gekomen, waardoor verweerster haar eerdere beslissing niet heeft kunnen heroverwegen. Overigens is in het geheel niet gebleken dat verweerster stukken ten onrechte heeft willen achterhouden. Uiteindelijk is in het kader van de onderhavige tuchtprocedure het volledige dossier, inclusief de aparte medicatielijst, overgelegd. Ook op dit punt heeft verweerster niet (tuchtrechtelijk) verwijtbaar gehandeld.

NaN. Verwijt ten aanzien van de dossiernotitie ‘verwacht overlijden’

Verweerster heeft duidelijk uitgelegd dat de episode in het medisch dossier ‘verwacht overlijden’ enkel en alleen een vakterm betreft, waarmee bedoeld wordt dat de dienstdoende verpleegkundige en arts weten dat er in de nachtelijke uren niet met spoed geschouwd hoeft te worden na overlijden. Schouwen mag bij een verwacht overlijden ook de volgende ochtend na een melding plaatsvinden. Verweerster verwijst hierbij naar de Verenso  Richtlijn Schouwen. Verweerster betreurt het dat deze notitie bij klaagsters tot een verkeerd  begrip heeft geleid.

Het college constateert dat hier kennelijk sprake is geweest van een miscommunicatie. Vast staat dat vanaf het moment van opname het doel van de behandeling was patiënt zoveel mogelijk comfort te geven, en uitdrukkelijk niet om patiënt te laten overlijden. Ook dit laatste verwijt is ongegrond.

NaN. Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen is het college van oordeel dat verweersterheeft gehandeld zoals van haar als professioneel handelend specialist ouderengeneeskunde mocht worden verwacht. Waar ze dat niet heeft gedaan - het niet zelf bellen van de familie over het aanbreken van de stervensfase - levert dat niet een tuchtrechtelijk verwijt op. De klacht is daarom ongegrond.

4.            De beslissing

Het college verklaart de klacht ongegrond.

Aldus beslist op 22 december 2021 door:

E.A. Messer, voorzitter,

I. Boekhout, A.J.J.M. Keijzer-van Laarhoven en J.I. van der Spoel, leden-beroepsgenoten,

R.E. van Hellemondt, lid-jurist,

bijgestaan door S.R.M.I. Roos-Bollen, secretaris.