ECLI:NL:TGZRAMS:2018:79 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2018/006V

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2018:79
Datum uitspraak:	06-07-2018
Datum publicatie:	06-07-2018
Zaaknummer(s):	2018/006V
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster heeft een klacht ingediend tegen vier verloskundigen. De klacht gaat over de begeleiding van bij de bevalling van haar dochter, die na de geboorte is overleden. Verweerster is werkzaam als klinisch verloskundige. Klaagster verwijt verweerster dat zij te laat overleg heeft gehad met de dienstdoende gynaecoloog over het afwijkend CTG.   Ongegrond

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 8 januari 2018 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

gemachtigde: mr. M.H.M. Mook, verbonden aan ARAG Rechtsbijstand te Leusden,

tegen

C ,

klinisch verloskundige,

destijds werkzaam te B, thans werkzaam te D,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde: mr. M.F. van der Mersch, advocaat te Amsterdam.

1.         De procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-                      het klaagschrift met de bijlagen;

-                      het verweerschrift met de bijlagen;

-                      de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;

-                      de op 15 mei 2018 binnengekomen brief van (de gemachtigde van) klaagster;

-                      de op 17 mei 2018 binnengekomen brief van (de gemachtigde) van verweerster.

De klacht is op 25 mei 2018 ter openbare zitting behandeld.

Partijen waren aanwezig.

Klaagster werd bijgestaan door mr. Mook voornoemd, en verweerster door mr. Van der Mersch voornoemd. Mr. Mook en mr. Van der Mersch hebben een toelichting gegeven aan de hand van een pleitnota die aan het college en de wederpartij zijn overgelegd.

Voorts werden mevrouw E en mevrouw F, beiden gynaecoloog, als getuigen gehoord.

Op voet van artikel 57 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) is de klacht ter zitting gezamenlijk, maar niet gevoegd behandeld met de samenhangende klacht van klaagster tegen een eerstelijns verloskundige (zaaknummer 2018/004v). Omwille van het overzicht van de zaak wordt in beide zaken het gehele feitencomplex weergegeven.

2.         De feiten

2.1       Verweerster was ten tijde van de bevalling van klaagster als klinisch verloskundige werkzaam in het ziekenhuis G te B.

2.2.      Klaagster heeft zich bij een zwangerschapsduur van vijf weken en drie dagen ingeschreven bij een eerstelijns verloskundigenpraktijk in B.

2.3.      Op 2 november 2016 had klaagster een controleafspraak om 11.00 uur bij H (hierna: H). Klaagster was op dat moment 40 weken en twee dagen zwanger. De zwangerschapskaart vermeldt hierover, voor zover hier van belang, het volgende:

“ gaat goed, voelt goed leven, serotiniteit besproken

(…) ”.

2.4.      Eenmaal thuis ging klaagster omstreeks 14:30 uur naar het toilet en zag een druppel bloed. Om 14.33 uur belde zij met de dienstdoende eerstelijns verloskundige, I (hierna: I), maar het lukte niet haar te bereiken. Om 14.38 uur heeft I klaagster teruggebeld; samen werd overlegd over het bloedverlies en de weeën die om de 15 minuten kwamen. De zwangerschapskaart vermeldt hierover, voor zover hier van belang, het volgende:

“(…)

Belt later dd (RS) ivm klein beetje blv bij toilet, heeft ook harde buiken die komen en gaan, ongemakkelijk maar niet pijnlijk, blv niet in inlegkruisje, uitleg ww en verwachtingen gekaderd. Belsinstr.+”.

2.5.      Rond 17:00 uur braken de vliezen en zag klaagster groen vruchtwater aflopen. Om 17:05 uur heeft klaagster het spoednummer gebeld en I gesproken. I is naar klaagster toegegaan. Om 17:39 uur heeft klaagster nogmaals gebeld met I met de vraag of zij het adres van klaagster kon vinden en om te zeggen dat zij de baby niet voelde bewegen. I heeft klaagster uitgelegd dat dit normaal kon zijn tijdens de weeën en dat zij er zo snel mogelijk aan zou komen.

2.6.      Wegens verkeersdrukte is I om 18:10 uur bij klaagster gearriveerd. Bij klaagster werd meconiumhoudend vruchtwater geconstateerd en contracties van 30 seconden à drie minuten. De cortonen waren 150 slagen per minuut. Om 18:30 uur heeft I een inwendig onderzoek verricht; de baarmoedermond was verstreken, er was geen ontsluiting.

2.7.      I heeft klaagster en haar partner voorgelicht over de pilot ‘Zorgpad Meconiumhoudend Vruchtwater 2016-Toekomst J (G)’, waar haar praktijk aan mee deed in samenwerking met G. De pilot hield in dat de eerstelijns verloskundige met de patiënte meekomt naar het ziekenhuis. De eerstelijns verloskundige legt de patiënte aan het CTG. De eerste 30 minuten worden afgewacht. Als het CTG afwijkend is, vindt er overleg plaats tussen de eerstelijns verloskundige en de tweede lijn. Klaagster en haar partner stemden mondeling in met deelname aan deze pilot.

2.8.      I heeft omstreeks 18:30 uur telefonisch contact opgenomen met verweerster. I heeft met verweerster de toestand van klaagster besproken en klaagster aangemeld voor de pilot meconium houdend vruchtwater. Daarbij heeft I verweerster ingelicht over de wisseling van de dienst en dat niet zij, maar haar collega, mevrouw K (hierna: K), klaagster zou begeleiden.

2.9.      I heeft vlak daarna  telefonisch contact met de L opgenomen met de mededeling dat K naar alle waarschijnlijkheid 15 minuten later dan patiënte in het ziekenhuis zou arriveren en met het verzoek aan de coördinator van de verloskamers klaagster alvast aan het CTG aan te leggen en het CTG in te gaten te houden.   

2.10.    Na de melding van I over de komst van klaagster, heeft verweerster omstreeks 18:30 uur de dienstdoende arts-assistent gynaecologie, mevrouw F (hierna: F), op de hoogte gebracht van de komst van klaagster.

2.11.    Om 20:00 uur heeft K overlegd met F en verweerster over het CTG van klaagster. Gezamenlijk is het CTG van klaagster bekeken en daarbij als suboptimaal beoordeeld.

2.12.    Na de beoordeling van het CTG heeft verweerster zich aan klaagster voorgesteld en klaagster uitgelegd dat de tweede lijn de zorg voor klaagster zou overnemen vanwege een niet optimaal CTG en omdat sprake was van meconium houdend vruchtwater.

2.13.    Verweerster heeft uitwendig onderzoek bij klaagster verricht waaruit zij afleidde dat sprake was van een fundus 2/3 NX NX conform 34 weken. Klaagster was op dat moment 40 weken en twee dagen zwanger, caput vast in bekkeningang, EFW uitwendig 2600-2700 gram.

2.14.    Om 20.10 uur heeft verweerster, samen met F, het CTG bekeken. Het medisch dossier vermeldt hierover:

“ Bij patiënte geroepen om 20:10 uur wegens suboptimaal CTG.

G1P0 AD 40+2 MI MHV Pilot komt van eerste lijn Echter wegens suboptimaal overgenomen van de eerste lijn. Zie notitie verloskundige C. Beschrijving CTG BHF 145 acc-dec gecompliceerde deceleraties varr matig. Echter niet optimale registratie. Besloten om door te registreren. Wel besloten om al infuus te geven en kruisbloed en Hb af te nemen. VT door verloskundige C getoucheerd gesloten portio. Heeft 37,9 besloten tot eenmalig paracetamol 1000mg. (…)”.

2.15.    Om 20:20 uur is verweerster teruggegaan naar klaagster omdat de registratie nog steeds onvoldoende was. Verweerster heeft klaagster, die op dat moment onder de douche stond, gevraagd op bed te gaan liggen en de partner van klaagster gevraagd de knop van de TOCO te willen indrukken wanneer klaagster een wee had en die los te willen laten wanneer de wee weer weg was. Verweerster heeft klaagster en haar partner geïnformeerd te zullen gaan overleggen met F. Verweerster en F hebben gezamenlijk het CTG opnieuw beoordeeld en wederom als suboptimaal beoordeeld. F heeft verweerster gevraagd alvast een infuus in te brengen omdat waarschijnlijk een sectio zou worden verricht in verband met verdenking op foetale nood.

2.16.    Om 20:30 uur heeft verweerster samen met een verpleegkundige alles klaargezet voor het infuus.

2.17.    Om 20:50 uur heeft F besloten tot een spoedsectio in verband met een verdenking op foetale nood bij meconium houdend vruchtwater, een klein geschat kind en onvoldoende progressie. F is naar klaagster gegaan om zich voor te stellen en het beleid uit te leggen. Klaagster heeft F nog laten weten het kind te voelen bewegen.

2.18.    Om 21:06 uur is klaagster van de verloskamer naar de OK gegaan. Verweerster is op de verloskamers gebleven en niet meegegaan naar de OK. Om 21.15 uur is klaagster op de OK gearriveerd.

2.19.    Op 2 november om 21.38 uur wordt dochter M in slechte conditie middels een keizersnede geboren. Diezelfde avond is M overgeplaatst naar het N.

2.20.    Op 4 november 2016 is M overleden ten gevolge van asfyxie.

3.         De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij in haar hoedanigheid als klinisch verloskundige behoorde te betrachten ten opzichte van klaagster. Meer in het bijzonder verwijt klaagster verweerster dat zij (te) laat, na ruim een uur, overleg met de gynaecoloog (in opleiding) heeft gevoerd over een afwijkend CTG terwijl in de eerste dertig minuten, van 19:19 uur tot 19:50 uur de registratie van het CTG al suboptimaal was met veel deceleraties.

4.         Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1.      Het college wijst er allereerst op dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. In het tuchtrecht is persoonlijke verwijtbaar uitgangspunt. Het gaat wat verweerster betreft om de klinische zorg die zij na de telefonische overdracht door I aan klaagster heeft geleverd. Daarbij zal in een geval als het onderhavige moeten worden geabstraheerd van de droeve omstandigheid dat M is overleden.

5.2.      Ter zitting heeft verweerster verklaard dat I haar (omstreeks) 18:30 uur telefonisch heeft laten weten dat klaagster onderweg was naar het ziekenhuis en dat sprake was meconiumhoudend vruchtwater, nog geen ontsluiting maar wel contracties. Verweerster heeft daarnaast verklaard dat de samenwerking met F goed was en dat zij haar direct op de hoogte heeft gebracht van de komst van klaagster. Verweerster is niet door I of de L geïnformeerd dat K later dan klaagster zou aankomen in het ziekenhuis. Volgens verweerster was overeenkomstig de eerder genoemde pilot de eerste dertig minuten, van 19:19 uur tot 19:50 uur, K als eerstelijns verloskundig verantwoordelijk voor klaagster.

5.3.      Het college deelt het standpunt van verweerster dat zij gedurende het tijdvak 19:19 – 19:50 uur niet (persoonlijk) verantwoordelijk was voor klaagster en dat dit ook niet van haar verlangd kon worden, nu zij immers door I of de L niet op de hoogte was gebracht van de vertraging van de eerstelijns verloskundige. Met andere woorden: verweerster is niet verantwoordelijk (geworden) voor de zorg aan klaagster gedurende de tijd dat K niet in het ziekenhuis was. Het college merkt op dat hier wel een lacune van de pilot Zorgpad Meconiumhoudend Vruchtwater 2016-Toekomst J (G) Zorgpad Meconiumhoudend Vruchtwater is blootgelegd. Ten gevolge van het gegeven dat (i) de barende eerst thuis moet worden beoordeeld bij meconiumhoudend vruchtwater (groen vruchtwater wordt door ouders zelf vrijwel altijd juist beoordeeld, (ii) het CTG aangesloten kan worden terwijl de verantwoordelijke zorgverlener niet aanwezig is en (iii) de communicatie in het ziekenhuis via diverse kanalen verloopt, kan de situatie ontstaan dat er een CTG wordt aangesloten waarbij in de praktijk zich ‘niemand’ verantwoordelijk acht. Naar het oordeel van het college is dit een zeer onwenselijke situatie.

5.4.      Verder acht het college het zeer aannemelijk - gehoord de getuige F - dat verweerster haar als dienstdoende gynaecoloog om 18:30 uur heeft geïnformeerd over de komst van klaagster naar het ziekenhuis en dat verweerster, K en F gezamenlijk het CTG op 2 november 2016 om 20:00 uur hebben beoordeeld. Klaagster is daarna overgedragen. Vanaf dat moment werd de tweede lijn, dus verweerster en de gynaecoloog in opleiding, verantwoordelijk voor klaagster. Het verloop van de bevalling is toen onder eindverantwoordelijkheid van de gynaecoloog in opleiding gemonitord.

5.5.      Terzijde merkt het college op dat de beoordeling van een CTG altijd volgens een vaste systematiek dient te worden gedaan. In het G wordt de FIGO classificatie gehanteerd die landelijk geaccepteerd en breed geïmplementeerd is. Een classificatie suboptimaal tot abnormaal (een conclusie die bij klaagster is getrokken na beoordeling van het CTG door verweerster en de dienstdoende arts) komt hierin niet voor. Bij het opstellen van een beleidsplan voor de patiënt is de CTG classificatie een wezenlijk doch niet op zichzelf staande parameter. Alle parameters worden meegewogen om te komen tot een weloverwogen behandeling.

5.6.      Alles overziende is het college van oordeel dat het verwijt dat verweerster te laat, na ruim een uur, overleg heeft gehad met de gynaecoloog (in opleiding) over een afwijkend CTG geen steun vindt in de feiten. De klacht moet dan ook worden afgewezen.

5.7.      De conclusie van het voorgaande is dat de klacht ongegrond is. Verweerster kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

5.8.      Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

Het college:

-          wijst de klacht af.

Bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG

in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan hete tijdschrift ‘Tijdschrift voor Verloskundigen’ van de KNOV (Koninklijke Nederlandse Beroepsorganisatie Verloskundigen) ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus beslist door:

mr. A.A.A.M. Schreuder, voorzitter,

L. van Veen, M.L.A. van Heijst, H.M. Perdok-van Oostveen, leden-verloskundigen,

mr. drs. C. van Glabbeek, lid-jurist,

bijgestaan door mr. A. Kerstens, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 6 juli 2018 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

WG                                                                                                     WG

secretaris                                                                                          voorzitter