ECLI:NL:TGZRAMS:2018:77 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2018/004V

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2018:77
Datum uitspraak:	06-07-2018
Datum publicatie:	06-07-2018
Zaaknummer(s):	2018/004V
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster heeft een klacht ingediend tegen vier verloskundigen. De klacht gaat over de begeleiding van bij de bevalling van haar dochter, die na de geboorte is overleden.  Klaagster verwijt verweerster het te laat arriveren in het ziekenhuis en te laat overleg voeren.     Ongegrond

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 8 januari 2018 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

gemachtigde: mr. M.H.M. Mook, verbonden aan ARAG Rechtsbijstand te Leusden,

tegen

C ,

verloskundige,

werkzaam te B,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde: mr. M. van Eeden, verbonden aan VvAA Rechtbijstand te Utrecht.

1.         De procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-                      het klaagschrift met de bijlagen;

-                      het verweerschrift met de bijlagen;

-                      de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;

-                      de op 15 mei 2018 binnengekomen brief van (de gemachtigde van) klaagster.

De klacht is op 25 mei 2018 ter openbare zitting behandeld.

Partijen waren aanwezig.

Klaagster werd bijgestaan door mr. Mook voornoemd en verweerster door mr. Van Eeden voornoemd. Mr. Mook heeft een toelichting gegeven aan de hand van een pleitnota die aan het college en de wederpartij is overgelegd.

Op voet van artikel 57 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) is de klacht ter zitting gezamenlijk, maar niet gevoegd behandeld met de samenhangende klacht van klaagster tegen een tweedelijns verloskundige (zaaknummer 2018/006v). Omwille van het overzicht van de zaak wordt in beide zaken het gehele feitencomplex weergegeven.

2.         De feiten

2.1       Verweerster is als eerstelijns verloskundige werkzaam in B.

2.2.      Klaagster heeft zich op 31 maart 2016 bij een zwangerschapsduur van vijf weken en drie dagen ingeschreven bij H, de praktijk waar verweerster werkzaam is. Tijdens de zwangerschapscontroles is klaagster voornamelijk gezien door verloskundige D (verweerster in de zaak met kenmerk 18/005v), maar ook door E (verweerster in de zaak met kenmerk 18/003v) en door verweerster.

2.3.      Op 2 november 2016 had klaagster een controleafspraak om 11.00 uur bij een collega van verweerster, D (hierna: D). Klaagster was op dat moment 40 weken en twee dagen zwanger. De zwangerschapskaart vermeldt hierover, voorzover hier van belang, het volgende:

“gaat goed, voelt goed leven, serotiniteit besproken

(…)”.

2.4.      Eenmaal thuis is klaagster omstreeks 14:30 uur naar het toilet gegaan en zag zij een druppel bloed. Om 14.33 uur heeft zij met de dienstdoende verloskundige, E (hierna: E) gebeld, maar het lukte niet haar te bereiken. Om 14.38 uur heeft E teruggebeld; samen werd overlegd over het bloedverlies en de weeën die om de 15 minuten kwamen. De zwangerschapskaart vermeldt hierover, voor zover hier van belang, het volgende:

“(…)

Belt later dd (RS) ivm klein beetje blv bij toilet, heeft ook harde buiken die komen en gaan, ongemakkelijk maar niet pijnlijk, blv niet in inlegkruisje, uitleg ww en verwachtingen gekaderd. Belsinstr.+”.

2.5.      Rond 17:00 uur zijn de vliezen gebroken en zag klaagster groen vruchtwater aflopen. Om 17:05 uur heeft klaagster het spoednummer gebeld en met de dienstdoende verloskundige, E, gesproken. E is naar klaagster toegegaan. Om 17:39 uur heeft klaagster nogmaals gebeld met E met de vraag of zij het adres van klaagster kon vinden en om te zeggen dat zij de baby niet voelde bewegen. E heeft klaagster uitgelegd dat dit normaal kon zijn tijdens de weeën en dat zij er zo snel mogelijk aan zou komen.

2.6.      Wegens verkeersdrukte is E om 18:10 uur bij klaagster gearriveerd. Bij klaagster werd meconiumhoudend vruchtwater geconstateerd en contracties van 30 seconden à drie minuten. De cortonen waren 150 slagen per minuut. Om 18:30 uur werd een inwendig onderzoek verricht; de baarmoedermond was verstreken, er was geen ontsluiting.

2.7.      E heeft klaagster en haar partner voorgelicht over de pilot ‘Zorgpad meconiumhoudend vruchtwater 2016-Toekomst F (G)’, waar de praktijk waar verweerster werkzaam is, aan mee deed in samenwerking met G. Deze pilot hield in dat de baring in het ziekenhuis bij de eerstelijns verloskundige bleef met CTG-bewaking, in samenwerking met G. Klaagster en haar partner stemden mondeling in met deelname aan deze pilot.

2.8.      In verband met de dienstwisseling van E is klaagster samen met haar partner met eigen vervoer vertrokken naar het G. E heeft de coördinator van de verloskamers ingelicht over de wisseling van de dienst. Afgesproken werd dat klaagster direct bij aankomst in het G aan het CTG zou worden gelegd en dat deze zou worden beoordeeld tot de dienstdoende eerstelijns verloskundige zich zou melden.

2.9.      Klaagster is bij aankomst in het G om 19:19 uur op het CTG aangesloten. Verweerster heeft klaagster om 19:25 uur gebeld dat zij er eraan kwam; om 19:40 uur is verweerster in het ziekenhuis gearriveerd. Zij heeft het CTG beoordeeld en als suboptimaal bevonden. Daarna heeft verweerster samen met de dienstdoende arts-assistent (in opleiding tot gynaecoloog) H en de klinisch verloskundige, mevrouw I (verweerster in de zaak met 18/006v) het CTG beoordeeld.

2.10.    Vanwege een suboptimaal tot abnormaal CTG met weinig variabiliteit, geen acceleraties, wel deceleraties met een late component is klaagster door verweerster overgedragen aan de tweede lijn.

2.11.    Op 2 november om 21.38 uur wordt dochter J in slechte conditie middels een keizersnede geboren. Diezelfde avond is J overgeplaatst naar het K.

2.12.    Op 4 november 2016 is J overleden ten gevolge van asfyxie.

3.         De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij in haar hoedanigheid als verloskundige behoorde te betrachten ten opzichte van klaagster. Meer in het bijzonder verwijt klaagster verweerster dat zij:

i.              laat is gearriveerd in het ziekenhuis;

ii.             laat heeft overlegd met de tweedelijns verloskundige over het afwijkende CTG.

4.         Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1.      Er is sprake van een zeer droevige gebeurtenis, die voor klaagster en haar partner een traumatische ervaring is geweest en hen veel verdriet heeft gedaan. Ook in dit geval, stelt het college voorop dat volgens vaste tuchtrechtspraak het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het beroepsmatig handelen niet gaat om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het gestelde klachtwaardig handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep als norm was aanvaard. Bij de beoordeling staat het persoonlijk handelen van verweerster centraal.

5.2.      De klachtonderdelen lenen zich voor gezamenlijke behandeling. Ter zitting heeft verweerster verklaard dat in haar praktijk de dienstwisseling om 19:00 uur is. Verweerster had aanvankelijk op 2 november 2016 haar dienst overgedragen aan collega D (verweerster in de zaak met kenmerk 18/005v). Tijdens de (telefonische) overdracht van klaagster door E aan D heeft verweerster naar de praktijk gebeld om te laten weten dat zij had besloten toch zelf haar dienst in te gaan. Direct na de overdracht van E aan verweerster, is verweerster om 19:20 uur – naar eigen zeggen met haast – vertrokken naar het ziekenhuis en daar om 19:40 uur aangekomen. Klaagster was reeds aangesloten op het CTG. Verweerster heeft het CTG beoordeeld direct na haar aankomst in het ziekenhuis en samen met H en I  is om 20:00 uur het CTG opnieuw beoordeeld en is klaagster overgedragen aan de tweedelijn.

5.3.      Door niet gelijktijdig met klaagster in het ziekenhuis aan te komen, heeft verweerster weliswaar niet geheel gehandeld met hetgeen van haar verwacht kon worden, maar nu de pilot ‘Zorgpad Meconiumhoudend Vruchtwater 2016 - Toekomst F (G)’ niet in deze situatie voorzag en verweersters afwezigheid werd ondervangen door de toezegging vanuit de tweedelijn dat klaagster zou worden aangesloten op het CTG en bij een acute situatie zou worden ingegrepen, treft verweerster hiervan geen verwijt. Het college heeft voorts niet kunnen vaststellen dat verweerster niet tijdig met de tweedelijns verloskundige over het afwijkende CTG heeft overlegd. Het college deelt het standpunt van verweerster dat het goed interpreteren van een CTG-registratie (wat) tijd vergt in verband met veranderingen in slaaptoestand en uterusactiviteit. Om die reden kan niet worden gezegd dat zij – door na twintig minuten na haar aankomst te overleggen met de tweedelijns verloskundige – niet adequaat heeft gehandeld. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht (in beide onderdelen) ongegrond is.

5.4.      Het college merkt, maar dit ten overvloede, nog wel het volgende op. Uit het besprokene ter zitting is naar voren gekomen dat de dienstwisseling in de praktijk van verweerster aan het begin van de avond om 19:00 uur is. Ter zitting heeft verweerster verklaard aanvankelijk haar dienst te hebben overgedragen aan een collega, maar om 19:00 uur met haar praktijk gebeld te hebben om te laten weten dat zij toch zelf haar dienst inging. Een dergelijke dienstwisseling vraagt extra aandacht in verband met de continuïteit van zorg. Het zou beter zijn geweest als dit vóór 19:00 uur was afgestemd, zodat verweerster om 19:00 – bij het begin van haar dienst – direct beschikbaar zou zijn geweest en zo continuïteit van zorg had kunnen bieden. Alsdan zou verweerster ongeveer tegelijkertijd met klaagster in het ziekenhuis zijn gearriveerd en zou mogelijk geen verwarring zijn ontstaan over de verantwoordelijkheid voor de zorg aan klaagster.

5.5.      Verweerster kan alles overziende met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het college:

-          wijst de klacht af.

Aldus beslist door:

mr. A.A.A.M. Schreuder, voorzitter,

L. van Veen, M.L.A. van Heijst, H.M. Perdok-van Oostveen, leden-verloskundigen,

mr. drs. C. van Glabbeek, lid-jurist,

bijgestaan door mr. A. Kerstens, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 6 juli 2018 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

WG                                                                                                     WG

secretaris                                                                                          voorzitter