ECLI:NL:TGZRAMS:2018:76 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2018/003V

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2018:76
Datum uitspraak:	06-07-2018
Datum publicatie:	06-07-2018
Zaaknummer(s):	2018/003V
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster heeft een klacht ingediend tegen vier verloskundigen. De klacht gaat over de begeleiding bij de bevalling van haar dochter, die na de geboorte is overleden. Klaagster verwijt verweerster dat zij geen ambulance heeft gebeld, waardoor er teveel tijd verloren is gegaan.   Ongegrond

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 8 januari 2018 binnengekomen klacht van:

A

wonende te B,

k l a a g s t e r,

gemachtigde: mr. M.H.M. Mook, verbonden aan ARAG Rechtsbijstand te Leusden,

tegen

C,

verloskundige,

werkzaam te B,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde: mr. M.E.M. van Eeden, verbonden aan VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

1.         De procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

-                      het klaagschrift met de bijlagen;

-                      het verweerschrift met de bijlagen;

-                      de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;

-                      de op 15 mei 2018 binnengekomen brief van (de gemachtigde van) klaagster.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is op ter openbare zitting van 25 mei 2018 behandeld.

Partijen waren aanwezig.

Klaagster werd bijgestaan door mr. Mook voornoemd en verweerster door mr. Van Eeden voornoemd. Mr. Mook heeft een toelichting gegeven aan de hand van een pleitnota die aan het college en de wederpartij is overgelegd.

Op voet van artikel 57 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) is de klacht ter zitting gezamenlijk, maar niet gevoegd behandeld met de samenhangende klacht van klaagster tegen een collega van verweerster (welke klacht is geregistreerd onder nummer 18/005v). Omwille van het overzicht van de zaak wordt in beide zaken het gehele feitencomplex weergegeven.

2.         De feiten

2.1.      Verweerster is als eerstelijns verloskundige werkzaam in B.

2.2.      Klaagster heeft zich bij een zwangerschapsduur van vijf weken en drie dagen ingeschreven bij D, de praktijk waar verweerster werkzaam is. Tijdens de zwangerschapscontroles is klaagster voornamelijk gezien door E (verweerster in de zaak met kenmerk 18/005v), maar ook door verweerster en F (verweerster in de zaak met kenmerk 18/004v).

2.3.      Op 2 november 2016 had klaagster een controleafspraak om 11.00 uur bij een collega van verweerster, E (hierna: E). Klaagster was op dat moment 40 weken en twee dagen zwanger. De zwangerschapskaart vermeldt hierover, voorzover hier van belang, het volgende:

“gaat goed, voelt goed leven, serotiniteit besproken

(…)”.

2.4.      Eenmaal thuis ging klaagster omstreeks 14:30 uur naar het toilet en zag een druppel bloed. Om 14.33 uur probeerde zij E te bellen op het praktijktelefoonnummer, maar het lukte niet haar te bereiken. Om 14.38 uur heeft verweerster, die op dat moment verantwoordelijk was voor de diensttelefoon, klaagster teruggebeld; samen werd overlegd over het bloedverlies en de weeën die om de 15 minuten kwamen. De zwangerschapskaart vermeldt hierover, voor zover hier van belang, het volgende:

(…)

Belt later dd (RS) ivm klein beetje blv bij toilet, heeft ook harde buiken die komen en gaan, ongemakkelijk maar niet pijnlijk, blv niet in inlegkruisje, uitleg ww en verwachtingen gekaderd. Belsinstr.+”.

2.5.      Rond 17:00 uur braken de vliezen en zag klaagster groen vruchtwater aflopen. Om 17:05 uur heeft klaagster het spoednummer gebeld en met verweerster gesproken. Verweerster is naar klaagster toegegaan. Om 17:39 uur heeft klaagster nogmaals gebeld met verweerster met de vraag of zij het adres van klaagster kon vinden en om te zeggen dat zij de baby niet voelde bewegen nadat de vliezen gebroken waren. Verweerster heeft klaagster uitgelegd dat dit normaal kon zijn tijdens de weeën en dat zij er zo snel mogelijk aan zou komen.

2.6.      Wegens verkeersdrukte is verweerster om 18:10 uur bij klaagster gearriveerd. Bij klaagster werd meconiumhoudend vruchtwater geconstateerd en contracties van 30 seconden à drie minuten. De cortonen waren 150 slagen per minuut. Om 18:30 uur werd een inwendig onderzoek verricht; de baarmoedermond was verstreken, er was geen ontsluiting.

2.7.      Omdat de praktijk waar verweerster werkzaam is in samenwerking met G meedeed aan de pilot ‘Zorgpad Meconiumhoudend Vruchtwater 2016- Toekomst H (G)’, heeft verweerster klaagster en haar partner over deze pilot voorgelicht. Deze pilot hield in dat de baring in het ziekenhuis bij de eerstelijns verloskundige bleef met CTG-bewaking, in samenwerking met G. Klaagster en haar partner stemden mondeling in met deelname aan deze pilot.

2.8.      Klaagster is samen met haar partner met eigen vervoer vertrokken naar het G. Verweerster heeft de dienstdoende klinisch verloskundige, mevrouw I (verweerster in de zaak met nummer 2018/006v) telefonisch over de komst van klaagster geïnformeerd en dat zij niet zelf, maar een collega van verweerster naar het ziekenhuis zou komen om klaagsters bevalling te begeleiden. Verweerster heeft vlak daarna nogmaals contact met de L opgenomen met de mededeling dat de dienstdoende eerstelijns verloskundige, mevrouw F (hierna: F), naar alle waarschijnlijkheid 15 minuten later dan klaagster in het ziekenhuis zou arriveren en met het verzoek aan de coördinator van de verloskamers klaagster alvast aan het CTG te leggen en het CTG te monitoren. Afgesproken werd dat klaagster direct bij aankomst in het G aan het CTG zou worden gelegd en deze te beoordelen tot de dienstdoende verloskundige zich meldt. Daarna is verweerster niet meer bij de baring betrokken geweest.

2.9.      Klaagster is bij aankomst in het G om 19:19 uur direct op het CTG aangesloten. Een collega van verweerster, F, heeft klaagster om 19:25 uur gebeld dat zij er eraan kwam; om 19:40 uur is F gearriveerd. Samen met de dienstdoende gynaecoloog en klinisch verloskundige, mevrouw I, is het CTG na aankomst van F beoordeeld.

2.10.    Vanwege een suboptimaal tot abnormaal CTG met weinig variabiliteit, geen acceleraties, wel deceleraties met een late component is klaagster overgedragen aan de tweede lijn.

2.11.    Op 2 november om 21.38 uur wordt dochter J in slechte conditie middels een keizersnede geboren. Diezelfde avond is J overgeplaatst naar het K.

2.12.    Op 4 november 2016 is J overleden ten gevolge van asfyxie.

3.         De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij in haar hoedanigheid van verloskundige behoorde te betrachten ten opzichte van klaagster. Meer in het bijzonder verwijt klaagster verweerster dat een tijdsverloop van 65 minuten niet acceptabel is wanneer sprake is van gebroken vliezen, meconiumhoudend vruchtwater, het voelen van geen leven en weeën om de drie tot vijf minuten. Er had een ambulance gebeld kunnen/moeten worden. Zeker nadat klaagster een tweede maal naar de praktijk had gebeld.

4.            Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1.      Bij de beantwoording van de vraag of verweerster in strijd heeft gehandeld met de zorg die zij heeft te betrachten - en aldus tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld - stelt het college het volgende voorop. Volgens vaste tuchtrechtspraak gaat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het beroepsmatig handelen niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het gestelde klachtwaardig handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep als norm was aanvaard. Bij de beoordeling staat het persoonlijk handelen van verweerster centraal. Daarbij zal in een geval als het onderhavige moeten worden geabstraheerd van de droeve omstandigheid dat J is overleden.

5.2.      Anders dan klaagster is het college van oordeel dat wanneer sprake is van een situatie zoals die op 2 november 2016 om 17:05 uur door klaagster werd gemeld (gebroken vliezen, meconiumhoudend vruchtwater, en weeën om drie tot vijf minuten) er weliswaar een situatie is die aandacht behoeft en waarbij alertheid is vereist, maar dat geen sprake is van een situatie die acuut is. Verweerster is (direct) naar klaagster toegegaan en heeft daar vanwege extreme verkeersomstandigheden langer over gedaan dan zij aanvankelijk had gedacht. Toen klaagster om 17:39 uur voor de tweede keer naar verweerster belde, was het verkeer juist weer in beweging gekomen, aldus verweersters toelichting ter zitting. Tijdens dat tweede telefoontje meldde klaagster dat zij minder leven voelde. Verweerster heeft toen gezegd dat het voelen van minder beweging tijdens de weeën normaal kan zijn en verder aangegeven onderweg te zijn naar klaagster om de conditie van het kind te bepalen. Dit neemt niet weg dat het – naar het oordeel van het college – beter zou zijn geweest wanneer verweerster klaagster op eigen initiatief had gebeld om te laten weten dat zij vaststond in het verkeer. Van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen op dit punt is evenwel geen sprake.

5.3.      Blijkens verweersters toelichting ter zitting was ongezien insturen van klaagster vanwege meconiumhoudend vruchtwater (in beginsel) niet mogelijk en het college is niet gebleken dat verweerster daartoe op dat moment had moeten besluiten.

Om 18:10 uur arriveerde verweerster bij klaagster. Verweerster heeft klaagster beginnend in partu aangetroffen. Zij heeft klaagster onderzocht, waarbij het aflopen van meconiumhoudend vruchtwater en contracties van dertig seconden à drie minuten werden vastgesteld, alsmede normale foetale cortonen van 150 BPM. Verweerster heeft klaagster met eigen vervoer ingestuurd naar het ziekenhuis en overgedragen aan haar collega, een eerstelijns verloskundige. In het licht van de situatie waarin verweerster klaagster heeft aangetroffen, die toen niet als acuut behoefde te worden aangemerkt, oordeelt het college dat geen indicatie bestond voor vervoer naar het ziekenhuis per ambulance. Aldus kan het college, hoe groot de ongerustheid voor klaagster en haar echtgenoot ook is geweest, niet tot het oordeel komen dat verweerster tuchtrechtelijk is tekortgeschoten. De klacht wordt afgewezen.

5.4.      Het college merkt, maar dit ten overvloede, nog wel het volgende op. Uit het besprokene ter zitting is naar voren gekomen dat de dienstwisseling in de praktijk van verweerster aan het begin van de avond om 19:00 uur is. Verweerster heeft ervoor gekozen om in plaats van met klaagster mee te gaan naar het ziekenhuis, een routebeschrijving te schrijven op klaagsters zwangerschapskaart – zoals verweerster ter zitting heeft toegelicht – en haar over te dragen aan een collega. Een dergelijke wijze van dienstwisseling komt niet ten goede aan de continuïteit van zorg, mede gelet op de (destijds) pas in werking getreden pilot ‘Zorgpad Meconiumhoudend Vruchtwater’, waarbij de eerstelijns verloskundige verantwoordelijk is voor de eerste beoordeling van het CTG. Het zou beter geweest zijn, maar dit is achteraf bezien, te zorgen voor een warme overdracht, juist in een situatie zoals deze.

5.5.      De conclusie van het voorgaande is dat de klacht (in al haar onderdelen) ongegrond is. Verweerster kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het college:

-          wijst de klacht af.

Aldus beslist door:

mr. A.A.A.M. Schreuder, voorzitter,

L. van Veen, M.L.A. van Heijst, H.M. Perdok-van Oostveen, leden-verloskundigen,

mr. drs. C. van Glabbeek, lid-jurist,

bijgestaan door mr. A. Kerstens, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 6 juli 2018 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

WG                                                                                                     WG

secretaris                                                                                          voorzitter