ECLI:NL:TGZRAMS:2013:YG2827 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2012/303

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2013:YG2827
Datum uitspraak:	09-04-2013
Datum publicatie:	09-04-2013
Zaaknummer(s):	2012/303
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klaagster is de moeder van een minderjarige patiënt die is opgenomen in een instelling voor kinder- en jeugdpsychiatrie. Patiënt heeft aldaar medicatie toegediend gekregen, waartegen klaagster bezwaar heeft gemaakt. De kinderrechter is vervolgens om vervangende toestemming gevraagd. In het kader van deze procedure heeft de kinderrechter verweerder gevraagd om een second opinion onderzoek naar de noodzaak en de gevolgen van de toediening van deze medicatie. Klaagster verwijt verweerder op onzorgvuldige wijze te hebben gerapporteerd aan de kinderrechter door onder andere geen onafhankelijk onderzoek te verrichten naar haar zoon, maar gebruik te maken van verouderde reeds beschikbare rapportages en door over klaagster te verklaren zonder haar zelf te hebben gezien of gesproken. Gegrond. Waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 8 augustus 2012 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

gemachtigde mr. C.M.C. Laumans, advocaat te Amsterdam,

tegen

C,

psychiater,

wonende te D,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde mr. A.V. Rijneke, verbonden aan de Stichting VvAA.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-                     het klaagschrift met de bijlagen;

-                     het aanvullende klaagschrift met de bijlage;

-                     het verweerschrift met de bijlagen;

-                     de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

-                     de brief van mr. Rijneke, van 28 januari 2013, binnengekomen op 29 januari 2013, met de bijlagen;

-                     de fax van mr. Laumans van 6 februari 2013;

-                     de fax van mr. Rijneke van 6 februari 2013.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 12 februari 2013 behandeld. Partijen waren daarbij aanwezig, bijgestaan door hun gemachtigden.

Het bezwaar van mr. Laumans tegen de door mr. Rijneke bij brief van 28 januari 2013 ingezonden aanvullende bijlagen is ter terechtzitting door het college verworpen. De door mr. Rijneke nagezonden bijlagen maken derhalve onderdeel uit van de aan het college overgelegde stukken.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klaagster is de moeder van E (roepnaam: F), geboren op 24 juli 2001. Op 30 juni 2010 is door een kinderrechter ten aanzien van F een ondertoezichtstelling en een machtiging tot uithuisplaatsing uitgesproken. Op 11 januari 2011 is F geplaatst op een observatieplek bij G te D. Vervolgens is hij op 21 december 2011 overgeplaatst naar een behandelgroep van H te I.

2.2 Verweerder is sinds 1996 werkzaam als kinder- en jeugdpsychiater, vanaf 2002 bij J, Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie te K.

2.3 Aan F is in verband met heftige agressieve uitbarstingen, op voorschrift van L, als psychiater verbonden aan H, het medicijn Risperidon verstrekt. Klaagster heeft op 25 maart 2012 haar toestemming voor het verstrekken van Risperidon aan F ingetrokken.

2.4 Bij beschikking van 4 april 2012 heeft de kinderrechter te M vervangende toestemming verleend voor het verstrekken van de door de L voorgeschreven medicatie voor de duur van drie maanden. Daarbij is bepaald dat N ten aanzien van de voorgeschreven medicatie binnen drie maanden een second opinion dient te vragen aan een andere (onafhankelijke) kinderpsychiater.

2.5 In de e-mail van 23 mei 2012 van mevrouw O, werkzaam bij N, en op dat moment gezinsvoogd van F, is onder meer het volgende vermeld:

“Op dinsdag 29 mei gaat u een pupilvan mij. E, onderzoeken vanwege een second opinion. Vandaag heb ik contact gehad met de rechter waarin zij nog wat nauwkeuriger was in haar vraagstelling. De volgende vragen wil zij graag beantwoord hebben:

Heeft de huidige medicatie bijwerkingen en/of nadelige effecten op F en zo ja wegen die op tegen de voordelen?

Is de huidige medicatie noodzakelijk voor F? Dient deze medicatie te worden voortgezet?

Is er of zijn er (een) andere oplossing(en) mogelijk dan de gebruikte medicatie, zoals sport/spel of wellicht andere medicatie met minder bijwerkingen?

Is de huidige medicatie wel toegestaan voor minderjarigen? ”

2.6 Verweerder heeft samen met P, NVO basis- orthopedagoog onderzoek gedaan bij F. Bij brief van 18 juni 2012 gericht aan Q, huisarts, hebben verweerder en P de second opinion uitgebracht. In deze brief staat onder meer het volgende vermeld:

“(…).

Reden van onderzoek:

De voogd vraagt om een second opinion op last van de kinderrechter. De volgende vragen wil de rechter graag beantwoord hebben:

-                     Heeft de huidige medicatie bijwerkingen en/of nadelige effecten op F en zo ja wegen die op tegen de voordelen?

-                     Is de huidige medicatie noodzakelijk voor F? Dient deze medicatie te worden voortgezet?

-                     Is er of zijn er (een) andere oplossing(en) mogelijk dan de gebruikte medicatie, zoals sport/spel of wellicht andere medicatie met minder bijwerkingen?

-                     Is de huidige medicatie wel toegestaan voor minderjarigen?

Onderzoekstraject:

Het onderzoekstraject bestond uit een psychiatrisch onderzoek, dossier onderzoek, gesprek met vader, getracht is telefonisch contact met moeder.

Beschrijvende diagnose/conclusie:

Een ruim 10-jarige jongen bekend met een voorgeschiedenis van gezinsproblemen en tekort komen op affectief- en pedagogisch gebied. (…). Moeder zou bekend zijn met psychiatrische problemen. (…).

(…).

DSM –IV Classificatie: 

(…)

As II Persoonlijkheidsstoornissen       V62.89                         Zwakbegaafdheid

Bedreigde persoonlijkheidsontwikkeling

(…).

Antwoord op de gestelde vragen:

F gebruikt ten tijde van het onderzoek 2 maal daags een halve milligram risperidon. Dit is geen hoge dosering. Van bijwerkingen van de huidige medicatie is niets te zien, F maakt geen gesedeerde indruk, hij zou gewichtstoename kunnen krijgen van de medicatie maar dit is nu niet aan hem te zien (…). Op zich is Risperdal geregistreerd voor de indicatie agressieve gedragsproblemen bij kinderen met een verstandelijke beperking. Er is een ruime ervaring in de kinder- en jeugdpsychiatrie met Risperdal in lage dosering bij een scala van kinder- en jeugdpsychiatrische problemen. Mits een kind regelmatig goed gecontroleerd wordt zijn hier toe geen grote bezwaren, het verdient wel aanbeveling om de medicatie zo kort mogelijk te geven gezien de mogelijke bijwerkingen zoals gewichtstoename en soms stimulering van de borstvorming. Collega L had al in zijn conclusie vermeld dat het plan was om de medicatie tijdelijk te geven en om in een meer gestabiliseerde fase andere therapieën in te zetten. Psychomotore therapie zou goed kunnen aansluiten bij F, en zou hem kunnen leren beter om  te gaan met frustraties en agressieve impulsen. Wanneer hij toch meer last heeft van posttraumatische dromen of herbelevingen, dan hij momenteel laat zien, kan aan EMDR gedacht worden om deze gebeurtenissen te verwerken. (…).

In overleg met school kan gekeken worden in hoeverre daar sprake is van afleidbaarheid en concentratie problemen, er zou Methylfenidaat geprobeerd kunnen worden wanneer er veel argumenten zijn voor ADHD, dit is een vrij onschuldig middel, mogelijk kan het zijn leerprestaties verbeteren evenals zijn impulsiviteit.

Bovenstaande is op 8 juni 2012 door P en C met de voogd besproken. Moeder is niet op de afspraak verschenen. Voogd heeft aangegeven akkoord te gaan met de onderzoeksresultaten en stemt in met het versturen van deze brief aan moeder, vader, de verwijzer en huisarts. ”

3. De klacht en het standpunt van klaagster

Het college begrijpt de  klacht, na verduidelijking door mr. Laumanns ter terechtzitting, aldus dat aan verweerder wordt verweten dat hij in zijn rapportage van 18 juni 2012 de vragen van de rechter niet, althans niet voldoende heeft beantwoord, de gevolgen van het gebruik van de medicatie heeft gebagatelliseerd, niet inzichtelijk heeft gemaakt waarop diagnoses over (onder meer) zwakbegaafdheid zijn gebaseerd en niet duidelijk maakt of, en zo ja op welke wijze, hij F zelf heeft onderzocht.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 De (mede) door verweerder uitgebrachte second opinion moet worden aangemerkt als een medisch advies. Volgens vaste tuchtrechtelijke jurisprudentie dient een zodanig advies vanuit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid aan de navolgende eisen te voldoen:

a. in het advies moet op heldere en consistente wijze zijn uiteengezet op welke gronden de conclusie en het advies zijn gebaseerd;

b. de in het advies uiteengezette gronden vinden aantoonbaar voldoende steun in de feiten, omstandigheden en bevindingen, vermeld in het advies;

c. de bedoelde gronden kunnen de daaruit getrokken conclusies rechtvaardigen;

d. de rapportage beperkt zich tot het deskundigheidsgebied van de rapporteur en

e. de methode van onderzoek om tot beantwoording van de voorgelegde vraagstelling te komen kan tot het beoogde doel leiden en de rapporteur heeft daarbij de grenzen van redelijkheid en billijkheid niet overschreden.

Het college toetst daarbij ten volle of het onderzoek uit een oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid de toets der kritiek kan doorstaan. Ten aanzien van de conclusies van de rapportage vindt slechts een marginale toetsing plaats.

5.2. Omtrent de klacht overweegt het college als volgt.

Het college is van oordeel dat de door verweerder uitgebrachte second opinion van 18 juni 2012 niet voldoet aan de eisen die daaraan gezien het vorenstaande vanuit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid moeten worden gesteld.

Uit de rapportage van verweerder wordt niet duidelijk welk onderzoek verweerder zelf bij F heeft verricht. Verder is in het advies niet inzichtelijk gemaakt welke bronnen verweerder heeft geraadpleegd en in hoeverre conclusies en diagnoses (zoals zwakbegaafdheid en bedreigde persoonlijkheidsontwikkeling) op eigen onderzoek of op van derden verkregen informatie is gebaseerd.

De door de kinderrechter te M geformuleerde vragen worden in het advies niet of  slechts half beantwoord. Zo wordt in het advies niet ingegaan op de vraag of de medicatie voor F noodzakelijk is.

Verder is de vraag of de medicatie wel is toegestaan voor minderjarigen niet consistent beantwoord. In het advies wordt vermeld dat in de kinder- en jeugdpsychiatrie ervaring bestaat met de medicatie in een lage dosering en dat er geen grote bezwaren zijn mits een kind regelmatig goed gecontroleerd wordt, maar dat het, gezien de mogelijke bijwerkingen, wel aanbeveling verdient om de medicatie zo kort mogelijk te geven.

Uit het advies blijkt niet of verweerder heeft onderzocht of F regelmatig goed wordt gecontroleerd. Voorts wordt niet nader toegelicht wat onder “zo kort mogelijk” moet worden verstaan. Met name nu de medicatie ten tijde van de second opinion reeds ruim twee maanden (vanaf 4 april 2012) aan F werd verstrekt had het advies op het punt van de periode van toediening van de medicatie nader moeten worden gemotiveerd. Dit geldt temeer nu verweerder ter terechtzitting zelf heeft verklaard dat het gebruik van Risperidon bij kinderen na een periode van 6 weken meestal wordt gestaakt.

De second opinion is derhalve onvoldoende zorgvuldig opgesteld.

5.3 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg, die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg  had behoren te betrachten.

5.4 De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege waarschuwt verweerder;

Aldus gewezen op 12 februari 2013 door:

mr. T.L. de Vries, voorzitter,

A.G. Ketel, J. van Asma en dr. T. Kuipers, leden-arts,

mr. W.A.H. Melissen, lid-jurist,

mr. J.W. Rouwendal, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 9 april 2013 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. T.L. de Vries, voorzitter

w.g. J.W. Rouwendal, secretaris