ECLI:NL:TGZRAMS:2013:YG2592 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2011/339

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2013:YG2592
Datum uitspraak:	29-01-2013
Datum publicatie:	30-01-2013
Zaaknummer(s):	2011/339
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	De klacht heeft betrekking op de behandeling van klagers vader, hierna genoemd patiënt, die is overleden na een bio-aortaklepvervanging. Klager verwijt de cardiothoracaal chirurg en de neuroloog dat zij een te afwachtend beleid hebben gevoerd en ten onrechte hebben besloten om bij patiënt geen heroperatie uit te voeren terwijl dat wel geïndiceerd was. Bovendien zou de medicatie niet goed zijn toegediend. Afwijzing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 9 september 2011 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a g e r,

gemachtigde mr. W.J. Boer, advocaat te Rotterdam,

tegen

C,

cardio-thoracaal chirurg,

wonende te D,

werkzaam te E,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde mr. R.P.F. van der Mark, advocaat te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-                     het klaagschrift met de bijlagen;

-                     het verweerschrift;

-                     de repliek met de bijlage;

-                     de dupliek met de bijlage;

-                     de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

-                     de brief van de gemachtigde van klager, binnengekomen op 26 november 2012;

-                     de brief van de gemachtigde van verweerder, binnengekomen op 29 november 2012. 

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare terechtzitting behandeld.

Partijen waren aanwezig. Verweerder werd bijgestaan door mr. Van der Mark voornoemd. Voorts waren aanwezig F, verweerster in de zaak 11/340, bijgestaan door mr. Th. van der Windt, advocaat te Amsterdam. Tevens waren aanwezig

G, anesthesioloog en H, thorax-chirurg, beide als deskundigen opgeroepen door het college.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Verweerder is als cardio-thoracaal chirurg verbonden aan het I te E.

2.2 Klager is de zoon van J, geboren op 4 mei 1935 en overleden op 16 maart 2009, verder te noemen: patiënt.

2.3 Patiënt was bekend op de afdeling cardiologie in de K te L met een ernstige aortaklepstenose en een sterk hypertrofische ventrikel. Op grond daarvan werd besloten patiënt te opereren.

2.4 Patiënt is vervolgens op 13 maart 2009 opgenomen in het I voor een aortaklepvervanging (bioprothese). Op 16 maart 2009 heeft verweerder tezamen met een collega deze operatie verricht. Deze operatie, die omstreeks 16.00 uur werd beëindigd, is ongecompliceerd verlopen. Een kopie van het operatieverslag is bij de stukken gevoegd.

2.5 Patiënt is omstreeks 16.30 uur opgenomen op de afdeling Intensive Care (IC). Er was toen bij patiënt sprake van 300 ml bloedverlies uit de thoraxdrains. Om 18.00 uur was sprake van 1200 ml bloed in de thoraxdrains, aanvullend 900 ml bloedverlies in anderhalf uur. Op de gemaakte thoraxfoto werden geen afwijkingen geconstateerd. Voorts toonde patiënt ernstig wisselende bloeddrukken met hypertensie, waarvoor hij omstreeks 17.50 uur nitroprusside en vulling kreeg toegediend. Omdat de bloeddruk daarna plotseling daalde tot 50/30 mmHg kreeg patiënt eenmalig aramine toegediend.     

2.6 Omstreeks 18.00 uur hebben verweerder, de dienstdoende assistent cardiothoracale chirurgie in bijzijn van onder andere de intensivist-neuroloog F patiënt beoordeeld en heeft een multidisciplinair overleg plaatsgevonden. In dit overleg werd gezamenlijk besloten geen rethoracotomie te verrichten.     

2.7 Nadat zijn dienst om 18.00 uur was afgelopen, heeft verweerder tussen 18.30 uur en 19.00 uur patiënt besproken met de dienstdoende collega. Verweerder heeft tezamen met deze collega patiënt opnieuw beoordeeld en daarbij geconstateerd dat de haemodynamiek was gestabiliseerd en het bloedverlies vrijwel was gestopt. Verweerder heeft daarna het I verlaten. 

2.8 Vanaf 19.00 uur is de bloeddruk bij patiënt langzaam gedaald tot 80/50mmHG en is norepinefrine aan patiënt toegediend. Omdat de bloeddruk bleef dalen is de norepinefrine langzaam verhoogd tot 1mg/uur. Omstreeks 19.40 uur was bij patiënt sprake van 2200 ml bloedverlies uit de thoraxdrains en een plotselinge verhoging van de bloeddruk tot 210/100 mmHg. Meteen daarna daalde de bloeddruk tot 50/30 mmHg. Naar aanleiding hiervan is F gebeld. Zij heeft onmiddellijk het cardio-anesthesieteam en de dienstdoende cardiochirurg laten oproepen, waarbij patiënt tevens werd patiënt gereanimeerd. Tijdens de reanimatie is een spoed rethoracotomie bij patiënt verricht. In het operatieverslag staat daarover onder andere vermeld:

"(…) Geen tekenen van tamponade, opvallend leeg hart, wel tonus aanwezig. Starten hartmassage. Klein letsel van arteriële cannulatieplaats overhecht, onduidelijk of dit pre-existent aanwezig was. Blijvend low output tot geen output bij hartmassage, ondanks vulling, adrenaline en adrenaline intracardiaal en meerdere malen defibrilleren (…)". Omstreeks 20.50 uur is de reanimatie gestaakt, waarna patiënt is overleden.   

2.9 Kort na het overlijden van patiënt heeft diezelfde avond op de afdeling IC een gesprek met de familie plaatsgevonden, waarbij onder andere klager en F aanwezig waren. Verweerder was hierbij niet aanwezig.

2.10 Op 17 maart 2009 is een obductie bij patiënt verricht. In het obductieverslag daarvan staat onder andere onder het kopje PA bevindingen vermeld:

"Aorta ascendens/aortaboog,  Kleine naad dehiscentie tpv canulatie plaats in de Ao-acendens (…) Geen aanwijzingen voor een dissectie van de aorta (…)"    

2.11 Op 23 maart 2009 heeft in het I een gesprek plaatsgevonden tussen onder andere klager, verweerder en F.

3. De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder is tekortgeschoten in de zorg die hij jegens de patiënt had behoren te betrachten. Klager heeft in zijn repliek als essentie van de klacht het volgende naar voren gebracht:

1.         verweerder heeft op 16 maart 2009 tussen 16.00 en 18.00 uur ten onrechte nagelaten bij de patiënt een rethoracotomie te verrichten;

2.          verweerder heeft nagelaten postoperatief een echo-onderzoek te verrichten.

Klager heeft ten aanzien van de onderscheiden klachtonderdelen nog het volgende aangevoerd. Verweerder heeft op 16 maart 2009 ten aanzien van patiënt een te afwachtend beleid gevoerd. Hij heeft, gelet op de sterk wisselende bloeddrukwaarden en het bloedverlies van 1200 ml, ten onrechte een rethoracotomie niet geïndiceerd geacht. Het overlijden van patiënt had mogelijk kunnen worden voorkomen indien verweerder wel tot een rethoracotomie had besloten. Ter adstructie van zijn standpunt heeft klager  verwezen naar de bij de stukken gevoegde rapporten van M, cardiothoracaal chirurg en N, arts, en voorts naar het in het I geldende IC-protocol CAPU.    

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Bij de beantwoording van de vraag of verweerder is tekortgeschoten in de ten aanzien van patiënt te betrachten zorg - en aldus tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld - stelt het college het volgende voorop. Volgens vaste tuchtrechtspraak gaat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het beroepsmatig handelen van een arts niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsbeoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap tijden van het klachtwaardig handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep als norm was aanvaard.

5.2. Gemeten naar het hiervoor onder 5.1. genoemde norm vallen naar het oordeel van het College verweerder geen verwijten te maken.

De toestand waarin patiënt verkeerde rond 18.00 uur, toen de dienst van verweerder afliep, rechtvaardigde dat verweerder tot het oordeel kon komen dat het ziektebeeld van  patiënt zich zodanig had gestabiliseerd dat voorshands het afwachtende beleid kon worden gehandhaafd. Weliswaar was er sprake geweest van veel bloedverlies tussen 16.30 uur en 18.00 uur waarvan niet precies kon worden vastgesteld wat daarvan de oorzaak was, maar na afweging van alle voor- en nadelen was het op zich gerechtvaardigd om patiënt niet te opereren. De medische toestand van patiënt  heeft verweerder aanleiding gegeven uitgebreid met de hem in de dienst opvolgende thorax-chirurg te overleggen. Daarbij is het ingezette beleid besproken en getoetst aan het daarvoor geldende protocol en is in overleg het besluit genomen vooralsnog af te wachten. Bovendien geldt dat de beslissing om af te wachten bevestigd werd door de waarnemingen bij patiënt gedaan tussen 18.30 uur en 19.00 uur. Zo liet de klinische situatie zien dat er stabielere drukwaardes waren dan eerder op die middag gemeten. Naar het oordeel van het College is de toestand van patiënt na 19.00 uur  op enig moment  aanmerkelijk gaan verslechteren. De gebeurtenissen volgden elkaar  toen snel op. Het behandelend team heeft in reactie daarop adequaat gereageerd en heeft, ondanks de spoed-rethoractomie niet kunnen voorkomen dat patiënt later die avond is overleden.

Verweerder heeft op juiste en volledige manier de patiënt bij het einde van zijn dienst

- na toetsbaar overleg - overgedragen. Hem kan derhalve geen verwijt worden gemaakt van  wat zich nadien - na zijn vertrek uit het I - heeft voorgedaan.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is.

Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af.

Aldus gewezen op 4 december 2012 door:

mr. F.G. Bauduin, voorzitter,

G. Tiessens, K. Haasnoot en dr. J.W.D. de Waard, leden-arts,

mr. E.W.M. Meulemans, lid-jurist,

mr. P.J. van Vliet, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 29 januari 2013 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. F.G. Bauduin, voorzitter

w.g. P.J. van Vliet, secretaris