ECLI:NL:TGZRAMS:2012:YG2398 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2012/172

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2012:YG2398
Datum uitspraak:	06-11-2012
Datum publicatie:	06-11-2012
Zaaknummer(s):	2012/172
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klager verwijt de gynaecoloog onvoldoende zorg te hebben verleend aan zijn vriendin die aan de complicaties na een adnectomie is overleden. Afwijzing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 30 januari 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle binnengekomen en vervolgens naar dit college doorgestuurde en op 20 april 2012 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a g e r,

tegen

C,

gynaecoloog-oncoloog,

wonende te D en werkzaam te E,

 v e r w e e r s t e r,

gemachtigde mr. S.M. Steegmans, advocaat te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-                     het klaagschrift;

-                     het verweerschrift met bijlagen;

-                     de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

-                     de brief van 3 september 2012 van klager, binnengekomen op 4 september 2012.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 11 september 2012 behandeld. Partijen waren aanwezig. Klager was vergezeld van familieleden van na te noemen patiënte. Verweerster werd bijgestaan door mr. Steegmans voornoemd.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1. Klager is de partner van F, hierna te noemen patiënte.

2.2. Op 15 september 2010 heeft patiënte zich met pijnklachten in de onderbuik gemeld op de spoedeisende hulp van het G te E (verder te noemen: het ziekenhuis). Op de CT-scan die tijdens dit bezoek is gemaakt werd een tumor van 37 centimeter geconstateerd.

2.3. Naar aanleiding van deze bevindingen is patiënte verwezen naar verweerster. Het eerste polibezoek van patiënte en klager vond plaats op 20 september 2010, vanaf welk moment verweerster als hoofdbehandelaar verantwoordelijk was voor de behandeling van patiënte. Tijdens dit polibezoek heeft verweerster lichamelijk onderzoek bij patiënte verricht. Daarnaast is de CT-scan nogmaals besproken en zijn de uitslagen van de in de tussentijd verrichte bloedonderzoeken besproken.

2.4. Vervolgens heeft verweerster het behandelplan en de noodzakelijke operatie met patiënte en klager doorgenomen. Omdat de tumor mogelijk kwaadaardig was, heeft verweerster patiënte geadviseerd tijdens de operatie een zogenaamde vriescoupe (een door de patholoog-anatoom verrichte sneltest op eventuele kwaadaardigheid) te laten verrichten. In overleg met patiënte is besloten dat naar aanleiding van de uitslag van de vriescoupe ofwel uitsluitend een adnectomie (in geval van een goedaardige of

borderline tumor), ofwel een stagneringslaparotomie (in geval van een kwaadaardige tumor) zou worden verricht.

2.5. Tot slot heeft verweerster tijdens dit eerste polibezoek het optreden van eventuele complicaties en de verwachtingen omtrent de herstelperiode met patiënte en klager besproken. Hierbij is eveneens aandacht besteed aan het verhoogde risico op complicaties tijdens en na de operatie in verband met de adipositas van patiënte.

2.6. Patiënte is op 28 september 2010 opgenomen in het ziekenhuis en verweerster heeft de operatie nogmaals met patiënte en klager voorbesproken en de bij hen levende vragen beantwoord.

2.7. Op 29 september 2010 is de operatie verricht door verweerster met assistentie van twee mede-operateurs (gynaecoloog H en gynaecoloog in opleiding I). Tijdens de operatie werden geen uitzaaiingen waargenomen en omdat uit verrichte vriescoupe bleek dat het om een borderline tumor ging, heeft verweerster – mede gelet op de latente kinderwens van patiënte – uitsluitend een adnectomie links verricht, waarbij de tumor is verwijderd. Tijdens de operatie hebben zich geen – voor de artsen zichtbare – complicaties voorgedaan.

2.8. Het herstel op de verpleegafdeling is in eerste instantie redelijk goed verlopen. Vanaf 2 oktober tot en met de dag van het ontslag van patiënte op 6 oktober 2010 wordt er in het medisch dossier (zowel in het artsenjournaal als in het verpleegkundig dossier) dagelijks melding gemaakt van ontlasting bij patiënte.

2.9. Op 6 oktober 2010 is patiënte uit het ziekenhuis ontslagen.

2.10. Tijdens de poliklinische controle op 11 oktober 2010 heeft patiënte aangegeven dat het thuis redelijk ging. Zij had wel ontlasting, maar gaf aan dat het nog niet echt goed op gang was gekomen. In dit kader schreef verweerster naast Movicolon Magnesium tabletten voor.

2.11. Op 13 oktober 2010 heeft klager contact gezocht met verweerster omdat het met patiënte thuis niet goed ging: zij gaf over en had buikpijn. Verweerster liet patiënte direct naar het ziekenhuis komen waar zij door een arts-assistent gynaecologie is onderzocht. In overleg met de dienstdoende gynaecoloog J is diagnostiek ingezet (laboratoriumonderzoek en een overzichtsfoto van de buik).

2.12. Verweerster had overdag spreekuur en heeft patiënte direct daarna omstreeks 17.00 uur op de verpleegafdeling bezocht en onderzocht. Het laboratoriumonderzoek bleek nog niet te zijn verricht en de overzichtsfoto van de buik nog niet te zijn gemaakt. Verweerster heeft het een en ander versneld in gang gezet.

2.13. Naar aanleiding van de uitslagen van het laboratoriumonderzoek en de overzichtsfoto van de buik (die omstreeks 20.00 uur bekend waren) en een aanvullende CT-scan waarop een abces in de rechterkant van de buik werd gezien, ontstond de verdenking op een perforatie. Verweerster heeft overleg gevoerd met de dienstdoende radioloog en chirurg en – gelet op het hoge risico van een nieuwe operatie – is tot echoscopische drainage besloten. Deze echoscopische drainage is tussen 23.30 uur en 23.45 uur door de radioloog uitgevoerd, waarbij een ruime hoeveelheid pus is afgelopen.

2.14. Op 14 oktober 2010 voelde patiënte zich beter en gaf zij aan dat de druk in haar buik was afgenomen. Verweerster voert gedurende de dag overleg met de dienstdoende chirurg en de dienstdoende internist ten aanzien van het te voeren medische beleid ten aanzien van patiënte. Omstreeks 17.00 uur heeft verweerster een gesprek met patiënte en klager over de mogelijke oorzaken van de opgetreden complicatie, te weten: (i) een darmperforatie, (ii) een maagperforatie of (iii) een subfrenisch abces. Daarnaast is op dat moment ook besproken dat de verwijderde tumor mogelijk toch kwaadaardig was. Verweerster heeft toegelicht dat de algehele gezondheid van patiënte op dat moment echter prioriteit had en ze zich na het herstel van de opgetreden complicatie verder zouden richten op behandeling van het ovariumcarcinoom.

2.15. In verband met haar vakantie heeft verweerster de behandeling van patiënte in de avond van 14 oktober 2010 overgedragen aan een dienstdoende collega-gynaecoloog, hetgeen zij met patiënte had besproken. Nadien is verweerster niet meer als (hoofd)behandelaar bij de behandeling van patiënte betrokken geweest.

2.16. In de nacht van 14 op 15 oktober 2010 trad er een ernstige verslechtering in de gezondheidstoestand van patiënte op en werd duidelijk dat er een darmperforatie was opgetreden. Patiënte is met spoed geopereerd. De verantwoordelijkheid voor de behandeling is op dat moment overgedragen aan de afdeling chirurgie. Het herstel van patiënte verliep moeizaam. In verband met het ernstig verslechteren van haar toestand is patiënte eind december 2010 overgeplaatst naar het K te L. Daar is zij op 2 januari 2011 overleden.

2.17. Na het overlijden van patiënte hebben er – zowel met verweerster als met de behandelend chirurg – diverse gespreken met de familie van patiënte (waaronder ook klager) plaatsgevonden, waarin onder meer de mogelijke oorzaken van de opgetreden darmperforatie zijn besproken. De precieze oorzaak van de complicatie is uiteindelijk nooit vastgesteld.

3. De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster in strijd heeft gehandeld met de zorg die zij jegens klaagster had behoren te betrachten:

1.      door tijdens de ziekenhuisopname na de operatie op 29 september 2010 en het aansluitende polibezoek op 11 oktober 2010 onvoldoende alert te zijn op eventuele complicaties bij patiënte;

2.      door tijdens de heropname van patiënte op 13 oktober 2010 in verband met (zwart) overgeven en buikklachten niet snel en adequaat genoeg te handelen;

3.      door eerst toe te geven dat de opgetreden complicatie en het feit dat patiënte daardoor in het ziekenhuis lag haar verweten kon worden en deze ‘schuldbekentenis’ op een later moment te ontkennen;

4.      door klager een incompleet medisch dossier te (doen) verstrekken, waar klager uit afleidt dat verweerster iets te verbergen heeft;

5.       doordat er sprake was van veel miscommunicatie tussen artsen en verpleegkundigen.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1. Het college stelt voorop dat verweerster – zoals hiervoor vermeld onder 2.15 – in de loop van 14 oktober 2010 de zorg voor patiënte in verband met verweerster haar vakantie heeft overgedragen aan een collega-gynaecoloog. Verweerster is nadien niet meer verantwoordelijk geweest voor de behandeling van patiënte. Het verloop van de medische behandeling van patiënte na 14 oktober 2010 is derhalve in het kader van deze tuchtprocedure niet relevant.

5.2. In het eerste klachtonderdeel verwijt klager verweerster dat zij tijdens de ziekenhuisopname na de operatie op 29 september 2010 en het aansluitende polibezoek op 11 oktober 2010 onvoldoende alert is geweest op eventuele complicaties bij patiënte. Volgens klager had verweerster patiënte op 6 oktober 2010 niet uit het ziekenhuis mogen ontslaan omdat zij op dat moment nog geen ontlasting zou hebben gehad. Ook tijdens het polibezoek op 11 oktober 2010 zou patiënte hebben aangegeven nog geen ontlasting te hebben gehad. Dit had volgens klager reden moeten zijn voor nader onderzoek door verweerster.

5.3. Met betrekking tot het eerste klachtonderdeel overweegt het college als volgt. In het medisch dossier wordt vanaf 2 oktober 2010 tot en met de dag van ontslag uit het ziekenhuis dagelijks melding gemaakt van (een beetje) ontlasting. Op grond hiervan is aannemelijk  dat patiënte voor haar ontslag uit het ziekenhuis in ieder geval een begin van en een bepaalde vorm van ontlasting heeft gehad .

5.4. Met verweerster is het college van oordeel dat het goed verklaarbaar was dat de ontlasting bij patiënte nog niet goed op gang was. Na een grote buikoperatie zoals patiënte had ondergaan komt het regelmatig voor dat ontlasting traag en gestoord op gang komt; verweerster heeft hiervoor ook medicatie voorgeschreven. Nu het herstel van patiënte verder goed verliep en uit het medisch dossier blijkt dat patiënte zelf ook aangaf graag naar huis te willen, acht het college de beslissing van verweerster om patiënte op 6 oktober 2010 naar huis te laten gaan, medisch gezien verantwoord.

5.5. Tijdens het poliklinisch bezoek aan verweerster op 11 oktober 2010 liet patiënte weten dat het thuis redelijk ging. Lichamelijk onderzoek liet – behalve wondproblematiek waarvoor thuiszorg was ingeschakeld – geen bijzonderheden zien. Ten aanzien van de ontlasting vermeldt het medisch dossier: ‘Def: beetje, nog niet echt goed op gang’ . In dat kader heeft verweerster naast Movicolon Magnesium tabletten voorgeschreven. Er zijn tijdens dit polibezoek verder geen bijzonderheden naar voren gekomen en er waren op dat moment ook zeker (nog) geen duidelijke aanwijzingen voor een eventuele perforatie. Geconcludeerd wordt dan ook dat verweerster ook in dit kader geen onzorgvuldigheid kan worden verweten. Het eerste klachtonderdeel is derhalve ongegrond.

5.6. In het tweede klachtonderdeel verwijt klager verweerster dat na de heropname van patiënte op 13 oktober 2010 in verband met (zwart) overgeven en buikklachten niet snel en adequaat genoeg is gehandeld.

5.7. Met betrekking tot dit klachtonderdeel overweegt het college als volgt. Nadat verweerster telefonisch van klager had vernomen dat het niet goed ging met patiënte en dat zij (zwart) overgaf en buikpijn had heeft zij patiënte meteen naar het ziekenhuis laten komen. Na afloop van haar spreekuur omstreeks 17.00 uur heeft verweerster patiënte direct bezocht en onderzocht. Toen bleek dat eerder die dag onder verantwoordelijkheid van de dienstdoende gynaecoloog ingezette diagnostiek (het laboratoriumonderzoek en de overzichtsfoto van de buik) nog niet was uitgevoerd, heeft verweerster het een en ander alsnog versneld in gang gezet.

5.8. Gelet op het feit dat voornoemde diagnostiek na aankomst en onderzoek van patiënte op 13 oktober 2010 in eerste instantie is ingezet onder verantwoordelijkheid van de dienstdoende gynaecoloog (niet zijnde verweerster), kan – nog daargelaten dat van een verwijtbare vertraging geen sprake is - het tijdsverloop  verweerster niet worden toegerekend. Door de diagnostiek na 17.00 uur alsnog versneld in gang te zetten heeft verweerster in ieder geval voortvarend gehandeld.

5.9. Nadat alle uitslagen bekend waren en er duidelijke aanwijzingen bleken te zijn voor een perforatie heeft verweerster overleg gevoerd met de dienstdoende chirurg en de dienstdoende radioloog omtrent de verdere behandeling van patiënte. In gezamenlijk overleg is uiteindelijk – mede gelet op de grote risico’s van een nieuwe operatie waarbij ook het overgewicht van patiënte een rol speelde – besloten tot echoscopische drainage die de radioloog vervolgens heeft uitgevoerd. Na de echoscopische drainage is door verweerster antibiotica gestart. Deze handelwijze is  weloverwogen en medisch correct. Ook het tweede klachtonderdeel is daarom ook ongegrond.

5.10. In het derde klachtonderdeel verwijt klager verweerster dat zij op een bepaald moment zou hebben bekend dat zij schuldig was aan de ontstane medische situatie, maar dat zij deze ‘schuldbekentenis’ op een later moment zou hebben ingetrokken.

5.11. Het verwijt betreffende het eerst maken van excuses en die later weer intrekken is ongegrond. Verweerster was niet meer bij de behandeling betrokken en heeft uit belangstelling voor en medeleven met patiënte haar nog meerdere malen bezocht. Toen verweerster een klein kadootje van patiënte kreeg heeft zij haar dankbaarheid getoond. Zij heeft daaraan een motivering toegevoegd, zo begrijpt het college, als zou nu juist zij niet in aanmerking moeten komen voor een geschenk nu de complicatie door haar toedoen is ontstaan. Uit hetgeen over en weer is gesteld kan niet de conclusie worden getrokken dat verweerster heeft toegegeven dat zij medisch onjuist heeft gehandeld en/of de complicatie door haar schuld is ontstaan. Kennelijk en niet geheel onbegrijpelijk is de familie door deze wellicht ongelukkige toevoeging op het verkeerde been gezet. Niettemin kan hierin geen verwijtbaar handelen van verweerster worden gevonden.

5.12. In het vierde klachtonderdeel stelt klager zich op het standpunt dat het medisch dossier dat hij van het G heeft ontvangen incompleet is. Hij leidt hieruit af dat verweerster en het ziekenhuis iets te verbergen hebben. Nu niet duidelijk is, welke stukken uit het dossier dan niet zijn verstrekt, wordt dit klachtonderdeel al daarom ongegrond verklaard. Hetzelfde geldt voor de in klachtonderdeel 5 aan verweerster verweten maar niet feitelijk toegelichte miscommunicatie(s).

5.13. Al met al stelt het college vast dat er bij patiënte sprake is geweest van een gecompliceerd verlopen ziekteproces met een verdrietige afloop. Verweerster kan daar echter geen verwijt van worden gemaakt. Zij heeft zowel voor als tijdens en na de operatie op 29 september 2010 medisch correct gehandeld en met betrekking tot de behandeling van patiënte al datgene gedaan wat van haar in redelijkheid verwacht mocht worden.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is. Verweerster kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af.

Aldus gewezen op 11 september 2012 door:

mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter,

J. van Asma, dr. J. Bellaar Spruyt en dr. J.P. Lips, leden-arts,

mr. A. Wilken, lid-jurist,

mr. P. Tanja, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 6 november 2012 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. J.S.W. Holtrop, voorzitter

w.g. P. Tanja, secretaris

Voor mededelingen omtrent hoger beroep zie aangehecht blad.