ECLI:NL:TGZCTG:2026:182 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2026/3186

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2026:182
Datum uitspraak:	14-09-2026
Datum publicatie:	15-09-2026
Zaaknummer(s):	C2026/3186
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster heeft zich in 2014 in verband met knieklachten tot de arts gewend. Aanvankelijk werd een conservatieve behandeling ingezet. In oktober 2014 werd zij in verband met een ontwrichting van de linkerknieschijf en een bloeding in het kniegewricht op de wachtlijst geplaatst voor een operatie die in januari 2015 plaatsvond. Klaagster verwijt de arts dat hij haar onvoldoende heeft geïnformeerd over de voorgenomen operatie, de operatie niet lege artis heeft verricht en niet heeft gezorgd voor een zorgvuldige overdracht aan zijn collega-artsen. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege komt tot hetzelfde oordeel en verwerpt het beroep van klaagster.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2026/3186 van:

A.,

wonende te B.,

appellante, klaagster in eerste aanleg,

hierna: klaagster,

gemachtigde: mr. T.D.D. Loeffen, werkzaam te Sittard,
 

tegen
 

C.,

destijds orthopedisch chirurg,

destijds werkzaam te B.,

verweerder in beide instanties,

hierna: de arts.
 

1. Kern van de zaak

1.1       Klaagster heeft zich in 2014 in verband met knieklachten tot de arts gewend. Aanvankelijk werd een conservatieve behandeling ingezet. In oktober 2014 werd zij in verband met een ontwrichting van de linkerknieschijf en een bloeding in het kniegewricht op de wachtlijst geplaatst voor een operatie. Deze vond vervolgens in januari 2015 plaats. Eerst herstelde klaagster goed, maar zij ontwikkelde later opnieuw klachten en pijn, die tot op heden voortduren. Klaagster verwijt de arts dat hij haar onvoldoende heeft geïnformeerd over de voorgenomen operatie, de operatie niet lege artis heeft verricht en niet heeft gezorgd voor een zorgvuldige overdracht aan zijn collega-artsen.

1.2       Het Regionaal Tuchtcollege te ‘s-Hertogenbosch heeft de klachten ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege komt tot hetzelfde oordeel en zal dat hieronder toelichten.

2. Verloop van de procedure

2.1       Klaagster heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te

‘s-Hertogenbosch met nummer H2024/7560 (ECLI:NL:TGZRSHE:2026:22). De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is als bijlage gevoegd bij deze beslissing.

2.2       Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de stukken van de procedures in eerste aanleg en in beroep.

2.3       De zaak is op de zitting van 19 augustus 2026 behandeld. Klaagster en haar gemachtigde waren daar aanwezig. De arts heeft de zitting via een videoverbinding bijgewoond.Partijen hebben vragen van het college beantwoord en hun standpunten nader toegelicht.

3. Feiten

3.1       Het Centraal Tuchtcollege gaat uit van de volgende feiten.

3.2       Op 29 juli 2014 werd klaagster – die toen bijna 19 jaar oud was en op hoog niveau voetbalde - voor het eerst door de arts gezien vanwege klachten aan de linkerknie (pseudoslotverschijnselen), die waren ontstaan tijdens een wandeling. In een ander ziekenhuis was klaagster in verband met deze klachten al eerder gezien en was een expectatief beleid voorgesteld. De arts onderzocht klaagster en liet röntgenfoto’s maken. Daarop waren geen afwijkingen te zien. Uit de anamnese bleek dat klaagster sinds 2011 bekend was met klachten aan de linkerknie. De arts stelde als diagnose patellofemorale arthralgie en schreef een kniebandage voor. Hij noteerde in het dossier dat zo nodig een poliklinische controle zou moeten plaatsvinden.
 

3.3       Op 7 oktober 2014 zag de arts klaagster opnieuw vanwege een week daarvoor ontstane ontwrichting van de linkerknieschijf met een bloeding in het kniegewricht. De arts constateerde dat de knieschijf makkelijk te luxeren was en dat sprake was van atrofie aan het bovenbeen. Röntgenologisch was volgens de arts een min of meer onveranderd beeld te zien ten opzichte van 29 juli 2014. In de brief aan de huisarts van 7 oktober 2014 vermeldt de arts dat klaagster op de opnamelijst werd geplaatst voor een MPFL-reconstructie links. In het medisch dossier is genoteerd dat klaagster akkoord ging met de voorgestelde ingreep.
 

3.4       Op 1 december 2014 werd klaagster opnieuw gezien vanwege heftige pijnklachten aan de linkerknie en het gevoel dat de knieschijf was ontwricht. Ze kreeg pijnstilling voorgeschreven en een zwaardere kniebandage, in afwachting van de operatie.

3.5       Op 7 januari 2015 heeft de arts bij klaagster onder algehele anesthesie een MPFL repair verricht, zoals uit onderstaande citaat uit het operatieverslag blijkt (alle citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven):

“Verrichting(en) Herstel collateraal bandletsel links links
(…)

Verslag

Rugligging, bloedleegte, AB profylaxe##Anteromediale incisie en vrijleggen med patellarand. Hier is een oude avulsie aanwezig welke een mooie cuff geeft aan de med patellarand. Teugelen met pds schlinge en onder de VMO naar 3cm mediaal en iets proximaal inhechten. De VMO cuff kan nu over de patella heen gebracht worden , tot over het midden van de patella. Aviveren van de patella voorzijde met de grote bolfrees van de Anspach. 2 boorgaten met 4,5 mm boor mediaan op de patella. Doorvoeren van een 2e pds schlinge en dan revend de VMO over de patella heen fixeren door de boorgaten. Het uigerekte MPFL ligt un op het geaviveerde bot en kan hier goed vastgroeien. Knopen van de hechtingen en dan nog wat stevig bursa weefsel sluiten. De patella kan nu in het geheel niet gelateraliseerd worden. In het fl-ext traject een goede sporing en geen overmatige spanning. Sluiten huid met nylon.

Nabehandeling
6wk koker in extensie C 2wk voor gipscontrole en evt hv”.

3.6       De arts meende dat de MPFL repair zodanig stevig was, dat hij heeft afgezien van additionele hamstring augmentatie (een meer uitgebreide techniek waarbij eigen peesweefsel wordt gebruikt ter versterking) en tuberositas medialisatie (een operatietechniek waarbij de aanhechtingsplaats van de kniepees op het scheenbeen wordt verplaatst).

3.7       Op 17 februari 2015 (zes weken na de operatie) werd bij klaagster het gips verwijderd en werd zij gezien door twee collega-artsen van de arts. Zij noteerden in het dossier: “O/Wond fraai, hydrops+, nog iets hematoom, LCL/MCL stabiel, volledige extensie, goede sporing van de patella.”

3.8       Kort hierna viel de arts als gevolg van ziekte uit. Na zijn ziekteverlof heeft hij nog een paar maanden gewerkt. In die periode heeft hij klaagster niet gezien. Vervolgens is de arts per 1 januari 2016 met pensioen gegaan. De behandeling van klaagster in het ziekenhuis is door andere orthopedisch chirurgen overgenomen.

3.9       Uit het medisch dossier komt naar voren dat klaagster in augustus 2015 en januari 2016 werd gezien in een academisch ziekenhuis. Aldaar werd aangegeven dat er geen operatieve mogelijkheden werden gezien en klaagster werd doorverwezen naar de afdeling revalidatie van het ziekenhuis in haar woonplaats. In juni 2016 blijkt uit het medisch dossier dat klaagster tevreden was over de toestand van haar knie.

3.10     In maart 2017 is in het medisch dossier genoteerd dat klaagster erg ontevreden is en gezien was in een ziekenhuis in D., alwaar vervolgens in juni 2017 een Fulkerson osteotomie (een ingreep waarbij de aanhechting van de knieschijfpees beter gepositioneerd wordt om een nieuwe ontwrichting te voorkomen) van de linkerknieschijfpees met een MPFL-reconstructie werd verricht. Hierna volgde in 2020 een second opinion in een orthopedische kliniek in Nederland, waar een expectatief beleid werd voorgesteld, met name omdat geen operatieve mogelijkheden werden gezien. Uiteindelijk bleek bij klaagster sprake te zijn van hyperlaxiteit in combinatie met een chronisch pijnsyndroom. Tot op heden heeft klaagster last van pijnklachten aan haar linkerknie.

4. Beoordeling van het beroep

4.1       Klaagster verwijt de arts dat:

a. zij onvoldoende is geïnformeerd over de aard en het doel van de voorgenomen operatieve ingreep en over de te verwachten gevolgen en risico’s voor haar gezondheid bij de ingreep. Er is om die reden geen sprake van informed consent;

b. de gestelde MPFL-reconstructie niet lege artis is verricht;

c. er geen, althans onvoldoende, zorg is gedragen voor een zorgvuldige overdracht van klaagster aan de collega-artsen van de arts.

4.2        Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Het beroep van klaagster heeft tot doel dat de klacht alsnog gegrond wordt verklaard.  

4.3        De arts kan zich vinden in de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Hij heeft dat in beroep toegelicht en hij verzoekt daarom het beroep van klaagster te verwerpen.

4.4        Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat het duidelijk is dat klaagster te kampen heeft met ernstige (pijn)klachten die haar belemmeren in haar dagelijks leven en die haar leven negatief beïnvloeden. Het college heeft hier begrip voor. Dat neemt niet weg dat het college op een zakelijke manier moet beoordelen of de arts hiervan een tuchtrechtelijk verwijt valt te maken. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat dit niet het geval is.

4.5        Op basis van de stukken en de mondelinge toelichting daarop komt het Centraal Tuchtcollege tot het oordeel dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht in al haar onderdelen terecht ongegrond heeft verklaard. Het Centraal Tuchtcollege kan zich vinden in de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege hieromtrent onder 5.2 tot en met 5.13 en neemt die over. In aanvulling daarop overweegt het Centraal Tuchtcollege dat – kijkend naar de hele casus – de door de arts gekozen en uitgevoerde operatietechniek een begrijpelijke en juiste is geweest. Een andere techniek, zoals de door klaagster genoemde MPFL-reconstructie met autogreffe, was op dat moment niet noodzakelijk. Dat de arts klaagster vooraf onvoldoende of onjuist heeft geïnformeerd over de voorgenoemde ingreep, is niet komen vast te staan. De lezingen van klaagster en de arts hierover lopen uiteen. De verslaglegging hierover – die weliswaar summier is, maar wel voldoet aan de destijds daaraan te stellen eisen – geeft hierover ook geen uitsluitsel. Dit betekent dat een tuchtrechtelijk verwijt niet kan worden vastgesteld, zodat ook dit klachtonderdeel ongegrond is.  

4.6        Het voorgaande brengt mee dat het beroep van klaagster niet kan slagen. Voor een proceskostenveroordeling zoals door klaagster gevraagd, is derhalve geen ruimte.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is genomen door Z.J. Oosting, voorzitter,

S.M.M. Bordenga en H. de Hek, leden-juristen, en N.R.A. Baas en W.J. Rijnberg,

leden-beroepsgenoten, bijgestaan door N. Germeraad-van der Velden, secretaris.

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 14 september 2026.

Voorzitter  w.g.           Secretaris  w.g.