ECLI:NL:TGZCTG:2026:181 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2849

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2026:181
Datum uitspraak:	14-09-2026
Datum publicatie:	15-09-2026
Zaaknummer(s):	C2025/2849
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Niet-ontvankelijk Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klager verwijt de arts dat hij bij een knieoperatie zijn rechterbeen heeft rechtgezet zonder onderzoek te hebben gedaan naar de stand van zijn rechtervoet. Daarbij verwijt klager het ziekenhuis dat dit heeft kunnen gebeuren en dat de scholing en intercollegiale toetsing van orthopedisch chirurgen niet op orde is. Het Regionaal Tuchtcollege heeft beslist dat klager kennelijk niet-ontvankelijk voor wat betreft het klachtonderdeel over het ziekenhuis en dat de klacht voor het overige kennelijk ongegrond is. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt hetzelfde en verwerpt het beroep van klager.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2849 van:

A.,

wonende te B.,

appellant, klager in eerste aanleg,

hierna: klager,

tegen

C.,

orthopedisch chirurg,

werkzaam te E.,

verweerder in beide instanties,

hierna: de arts,

gemachtigde: mr. V.C.A.A.V. Daniels, werkzaam te Utrecht.

1. Kern van de zaak

1.1       Klager verwijt de arts dat hij bij een knieoperatie zijn rechterbeen heeft rechtgezet zonder onderzoek te hebben gedaan naar de stand van zijn rechtervoet. Daarbij verwijt klager het ziekenhuis dat dit heeft kunnen gebeuren en dat de scholing en intercollegiale toetsing van orthopedisch chirurgen niet op orde is.

1.2       Het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam heeft beslist dat klager kennelijk niet-ontvankelijk is voor wat betreft het klachtonderdeel over het ziekenhuis en dat de klacht voor het overige kennelijk ongegrond is. Het Centraal Tuchtcollege komt tot het oordeel dat het beroep niet kan slagen en zal dat hieronder toelichten.

2. Verloop van de procedure

1. 1. Klager heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam met nummer A2024/7474 (ECLI:NL:TGZRAMS:2025:100). De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is als bijlage toegevoegd aan deze beslissing.

1. 2. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de stukken van de procedures in eerste aanleg en in beroep.

1. 3. De zaak is in beroep eerst in raadkamer behandeld. Bij beslissing van 26 november 2025 is beslist dat klager tijdig beroep heeft ingesteld. Vervolgens is de zaak behandeld op de zitting van 19 augustus 2026. Daar waren aanwezig klager en de arts, laatstgenoemde bijgestaan door mr. V.C.A.A.V. Daniels. Partijen hebben vragen van het college beantwoord en hun standpunten nader toegelicht. De spreekaantekeningen van klager en de arts zijn aan het dossier toegevoegd.

3. Feiten

1. Het Centraal Tuchtcollege gaat uit van de volgende feiten.

3.2       Op 3 april 2018 is klager door zijn huisarts verwezen naar de arts in verband met klachten aan zijn rechterknie. Eerder is hij bij de arts onder behandeling geweest vanwege klachten aan zijn linkerknie. De arts heeft toen een knieprothese geplaatst bij klager.

3.3       Op 7 september 2018 heeft de arts klager op het spreekuur gezien. In de brief over dit consult aan de huisarts is onder het kopje ‘anamnese’ genoteerd: “Heeft meer last van de rechterknie. Vindt het erg lijken op de eerdere kniepijn links. Loopt beperkt vanwege de voetklachten. Lager staan geeft knieklachten. Beperkt activiteiten per dag en last pauzes in. Heeft rustpijn, wisselend aanwezig. ’s nachts op en af klachten. Pijnmedicatie; geen. Wil graag knievervanging na 18 oktober.”. Onder het kopje ‘lichamelijk onderzoek’ heeft de arts genoteerd: “Knie rechts; geen hydrops. crepiteren lateraal. Corrigeerbare valgusas. Flexie-extensie 120-5-0 voorachterwaarts stabiel. retropatellair geen drukpijn. Heuprotaties weinig pijnlijk.”. Er zijn röntgenfoto’s gemaakt. De arts concludeerde dat er sprake was van symptomatische gonartrose. Er werd afgesproken dat klager in aanmerking zou komen voor een knieprothese. Er zou tijdens de operatie gebruik worden gemaakt van een patiëntspecifieke mal. Klager heeft hiervoor zijn akkoord gegeven.

3.4       Op 26 november 2018 is klager geopereerd. In het operatieverslag is hierover voor zover van belang en letterlijk weergegeven het volgende vermeld: “(..) Pneumatische bovenbeensbloed-leegte. Midlijn huidincisie. Mediale arthrotomie. Klieven van de patellapees in de lengterichting tot handbreed boven de patella. Subperiostaal eleveren van het periost mediaal van de tuberositas tot voldoende expositie is verkregen. Flexie van de knie. Inbrengen van de Vanguard cruciate retaining knieprothese volgens de Signature methode. Goede stabiliteit. Goede asstand. Uitstekende mechanische fixatie van de componenten. LIA. Spoelen. Hechten van het kapsel. Sluiten in lagen. De huid wordt met staples gehecht. Drukverband. NB: Geopereerd volgens de Signature instellingen, wel gekozen voor een kleiner tibiaplateau, en hier bij de rotatie aangepast op geleide van de proefpassing. Duidelijke indicatie voor patella resurfacing. Geen releases, flexie/extensie 120-0-0. Denervatie nog verricht en verwijderen osteofyten bij de patella. (..)”.

3.5       Na de operatie heeft klager gedurende een periode van twee jaar nog een aantal malen contact gehad met de arts.
 

3.6       Op 18 november 2020 is klager voor het laatst bij de arts op het spreekuur geweest in verband met voetklachten rechts. De arts heeft klager toen doorverwezen naar een collega.

4. Beoordeling van het beroep

4.1       Klager verwijt de arts dat hij tijdens een knieoperatie op 26 november 2018 zijn been heeft rechtgezet zonder onderzoek te doen naar de stand van zijn rechtervoet, terwijl dit wel had gemoeten. De operatie had daardoor volgens klager niet op deze wijze mogen worden uitgevoerd. De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege met betrekking tot de klacht over het ziekenhuis heeft klager in hoger beroep niet aan de orde gesteld zodat het beroep geen betrekking heeft op dit onderdeel van de klacht.

4.2       Klager is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Het beroep van klager heeft tot doel dat de klacht alsnog gegrond wordt verklaard.  

4.3       De artsheeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Hij kan zich vinden in de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege en verzoekt daarom om het beroep van klager te verwerpen.

4.4       Uit het oogpunt van een goede en eerlijke procesorde kunnen in beroep alleen die klachten ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege worden voorgelegd die deel uitmaken van de oorspronkelijke klacht die aan het Regionaal Tuchtcollege is voorgelegd. Nieuwe klachten vallen buiten het bereik van het beroep. Voor zover in beroep sprake is van uitbreiding van de klacht, kan klager daarin dus niet worden ontvangen.

4.5       Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat het Regionaal Tuchtcollege op goede gronden een juiste beslissing heeft genomen en sluit zich aan bij het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege. De klacht is terecht ongegrond verklaard. Het besprokene tijdens de behandeling van de zaak in beroep maakt dat niet anders. Het Centraal Tuchtcollege kan zich volledig vinden in de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege onder 5.2 tot en met 5.5 en neemt die over. Daaraan voegt het Centraal Tuchtcollege nog het volgende toe. Anders dan klager stelt, heeft de arts het been van klager niet rechtgezet. Vanwege slijtage kreeg klager een knieprothese. Tijdens de operatie is de knie teruggebracht in de oorspronkelijke as-stand van vóór de slijtage, zonder banden te releasen. De arts heeft de operatie op een correcte en zorgvuldige wijze uitgevoerd. Er was geen aanleiding om voorafgaand aan de operatie nader onderzoek te doen naar (de stand van) klagers voet. Van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen is geenszins gebleken.

4.6       Het voorgaande betekent dat het beroep van klager wordt verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verklaart klager niet-ontvankelijk voor zover hij in beroep nieuwe klachten heeft ingediend;

verwerpt het beroep voor het overige.
 

Deze beslissing is genomen door Z.J. Oosting, voorzitter,

S.M.M. Bordenga en H. de Hek, leden-juristen, en N.R.A. Baas en W.J. Rijnberg,

leden-beroepsgenoten, bijgestaan door N. Germeraad-van der Velden, secretaris.

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 14 september 2026.

Voorzitter  w.g.        Secretaris  w.g.