ECLI:NL:TGZCTG:2026:176 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2026/3122

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2026:176
Datum uitspraak:	24-08-2026
Datum publicatie:	24-08-2026
Zaaknummer(s):	C2026/3122
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2026/3122 van:
A., wonende in B.,
appellante, klaagster in eerste aanleg,
hierna: klaagster,
gemachtigde: C., zoon van klaagster,

tegen

D., huisarts, werkzaam in B.,
verweerster in beide instanties, 
hierna: de huisarts,
gemachtigde: mr. M.C. Hoogendam, werkzaam te Leusden.

1.    Kern van de zaak
1.1    Klaagster had na een val drie maanden eerder veel last van aanhoudende hoofdpijnklachten. De huisarts, die waarnam voor de vaste huisarts van klaagster, schreef tramadol voor, ter overbrugging van de periode totdat klaagster een afspraak had bij de neuroloog. Een paar dagen later kwam klaagster in huis ten val. Klaagster verwijt de huisarts, samengevat, dat zij ten onrechte tramadol heeft voorgeschreven en dat zij onvoldoende is voorgelicht over de bijwerkingen en niet is gemonitord. 

1.2    Het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle heeft de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met deze beslissing en verwerpt het beroep van klaagster.

2.    Verloop van de procedure
2.1    Klaagster heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle van 11 november 2025 met nummer Z2025/8107 (ECLI:NL:TGZRZWO:2025:148).

2.2    Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van het procesdossier van het Regionaal Tuchtcollege, het beroepschrift en het verweerschrift.

2.3    De zaak is op de zitting van 10 augustus 2026 behandeld. De huisarts was aanwezig, bijgestaan door haar gemachtigde mr. M.C. Hoogendam. Klaagster was niet aanwezig. Zij werd op de zitting vertegenwoordigd door haar gemachtigde, C.. Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht en vragen van het college beantwoord. 

3.    Feiten
3.1    Net als het Regionaal Tuchtcollege gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de volgende feiten.

3.2    Klaagster was patiënt bij de huisartsenpraktijk van de huisarts. Zij meldde zich op 
17 juli 2023 bij de praktijk met aanhoudende hoofdpijnklachten na een val drie maanden eerder. Na lichamelijk onderzoek en vanwege de wens van klaagster, werd zij verwezen naar de neuroloog. Klaagster had vervolgens meerdere keren contact met de praktijk om de geplande afspraak te vervroegen, maar omdat de neuroloog geen indicatie zag om de afspraak te vervroegen, moest klaagster wachten. 

3.3    Op 6 augustus 2023 nam klaagster contact op met de huisartsenpost (HAP) vanwege de aanhoudende hoofdpijn en zorgen hierover. Bij het neurologisch onderzoek aldaar werden geen afwijkingen gevonden, wel had klaagster een verhoogde bloeddruk waarvoor de arts een extra tablet metoprolol adviseerde en voorstelde die week de bloeddruk nog een keer te laten controleren door de eigen huisarts. 

3.4    Op 9 augustus 2023 nam de huisarts contact op met klaagster naar aanleiding van het bericht van de HAP. De vaste huisarts van klaagster had op dat moment vakantie, en de huisarts nam voor hem waar. Klaagster meldde dat haar zoon de afspraak bij de neuroloog had kunnen vervroegen, de hoofdpijn was ongewijzigd. Afgesproken werd dat zij twee dagen later weer telefonisch contact zouden opnemen naar aanleiding van de bloeddrukmetingen die klaagster zelf thuis zou uitvoeren. 

3.5    Tijdens het telefonische contact op 11 augustus 2023 tussen klaagster en de huisarts, vertelde klaagster dat haar bloeddruk gedaald was. Verder had klaagster nog pijn op haar hoofd waar de wond had gezeten na haar eerdere val en zij gebruikte paracetamol zonder effect. Zij sliep er slecht van, maar had behalve de pijn geen andere klachten. Wel wenste klaagster de afspraak met de neuroloog verder te vervroegen. De huisarts legde uit dat haar collega een week eerder contact had gehad met de neuroloog, en toen was besloten niet verder te vervroegen. De huisarts stelde voor tramadol te proberen naast paracetamol. De huisarts gaf uitleg over de bijwerkingen en vertelde klaagster dat zij bij uitvalsverschijnselen of toename van de pijn contact moest opnemen. De huisarts schreef voor veertien dagen tramadol voor, 1 maal daags 50 miligram in de avond. 

3.6    In de nacht van 14 op 15 augustus 2023 viel klaagster en kon zij volgens haar zoon niet meer bewegen en opstaan. De zoon vroeg vervolgens om een consult voor zijn moeder. Een waarnemend huisarts bezocht klaagster op 15 augustus 2023. Zij noteerde in het medisch dossier (alle citaten letterlijk weergegeven):
“S    Info:WM: kwetsbare oudere LD patiente gaat steeds verder achteruit na val.
     Mobiliteit wordt ook steeds slechter, soms al moeite om bij de WC te komen. Eet ook
     slecht, valt af en is somber en apathisch. Klachten dus sinds val/klap op hoofd op
     tweede paasdag (10 april). Patiente wil eigenlijk nu naar het ziekenhuis en opgenomen
     worden, dochter denkt hier hetzelfde over. Patiente neemt PCM, hekpt niet. Tramadol
     krijg ik niet helemaal helder, geeft wel bijwerkingen. Buurtzorg geregeld voor 1dd ADL
      zorg [RTG: mobiel nummer] Gaat contact opnemen met mw. 
O     Niet zieke dame, volledig helder en redelijk adequaat ONO pupillen PEARL, normale 
     oogvolgbewegingen Barre en FART ongestuurd Syst. RR:130 Diast RR: 80
P    Er lijken twee problemen: - klachten post-commotioneel waarbij een subduraal 
     hematoom niet volledig uitgesloten maar ook niet heel waarschijnlijk is. Er speelt wel 
     deconditionering en mogelijk stemminsproblematiek, wellicht wordt de laatste knik door 
     tramadol veroorzaakt – Zorg/ADL probleem, hier kan een specialist ook weinig aan 
     doen Ik heb met neuroloog overlegd-> ziet geen indicatuie voor eerdere poliafspraak
     of SEH bezoek, acht subduraal hematoom ook onwaarschijnlijk. Wel thuiszorg geregeld
     voor ADL Poli afspraak dus op 28-8. Teruggekoppeld aan pte, vraagt of fysio nog wat 
     kan doen, lijkt me een goed plan.”
 
3.7    In de weken die daarop volgden nam de zoon regelmatig contact op met de praktijk van de huisarts. Hij vertelde niet achter het voorschrijven van de tramadol te staan, en hier ook niet van op de hoogte te zijn, in tegenstelling tot zijn broer en zus. De huisarts nam contact op met klaagster en sprak haar op 4 september 2023, waarbij klaagster vertelde veel last van bijwerkingen te hebben bij gebruik van tramadol. Op 6 september 2023 ontving de huisartsenpraktijk van de huisarts een brief van de neuroloog naar aanleiding van de geplande afspraak. In deze brief stond onder meer dat er geen neurologische pathologie was gevonden. 

3.8    De zoon van klaagster diende op 9 oktober 2023 een klacht in bij de klachtenfunctionaris. Uiteindelijk diende hij als gemachtigde van klaagster de onderhavige tuchtklacht in. 

4.    Beoordeling van het beroep

Waar gaat het in beroep over
4.1    Klaagster verwijt de huisarts dat zij:
a)    ten onrechte tramadol heeft voorgeschreven, zonder haar te zien;
b)    de familie niet op de hoogte heeft gebracht van het voorschrijven;
c)    ten onrechte heeft nagelaten het effect en de veiligheid van de tramadol te monitoren;
d)    onvoldoende voorlichting heeft gegeven over de mogelijke bijwerkingen.

4.2    Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om de klacht alsnog gegrond te verklaren. 

4.3    De huisarts heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep van klaagster te verwerpen. 

4.4     Dit betekent dat in beroep de oorspronkelijke klacht in volle omvang ter beoordeling van het Centraal Tuchtcollege voorligt. 

Toetsingskader
4.5    De vraag die moet worden beantwoord is of de huisarts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijke bekwame en redelijk handelende huisarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de huisarts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. 

Inhoudelijke beoordeling
4.6    De kern van het verwijt aan de huisarts is dat de wijze waarop zij aan klaagster tramadol heeft voorgeschreven niet voldoet aan de professionele standaard. 

4.7    Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de behandeling van de zaak in beroep geen aanleiding geeft tot andere beschouwingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege en neemt dat wat het Regionaal Tuchtcollege onder ‘5. De overwegingen van het college’ heeft overwogen hier integraal over. Het Centraal Tuchtcollege komt tot het oordeel dat de huisarts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden en niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. 

4.8    Klaagster meldde zich herhaald met ernstige hoofdpijnklachten en gaf aan dat paracetamol onvoldoende werkte. De huisarts heeft in redelijkheid kunnen besluiten dat een NSAID in dit geval niet geschikt was en met inachtneming van de NHG-Standaard Pijn aan klaagster tramadol kunnen voorschrijven. Zij heeft daarbij rekening gehouden met de specifieke (gezondheids)situatie van klaagster door een lage dagelijkse dosering met inname in de avond voor te schrijven, te wijzen op bijwerkingen en aan te geven dat bij veranderingen contact met de huisarts gezocht kon worden. Zij heeft dit voor veertien dagen voorgeschreven, om de periode te overbruggen naar het (vervroegde) consult met de neuroloog. Het betoog van de zoon van klaagster dat klaagster pijn in haar knieën en de bovenbenen had en hiervoor eerst fysiotherapie had moeten krijgen treft geen doel. Uit het medisch dossier van klaagster blijkt dat klaagster op 6 augustus 2023 de HAP heeft bezocht in verband met aanhoudende hevige hoofdpijnklachten. Zoals ook hiervoor overwogen zijn dit ook de klachten waarover de huisarts op 9 en 11 augustus 2023 met klaagster heeft gesproken. Klaagster klaagde toen niet over pijn in haar knieën of bovenbenen. 

Conclusie
4.9    De conclusie is dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht ongegrond heeft verklaard. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagster tegen deze beslissing. 

5.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: verwerpt het beroep.

 
Deze beslissing is genomen door G. Tangenberg, voorzitter, S.M. Evers en J.M.T. van der Hoeven-Oud, 
leden-juristen, en O.T.M. Schouten en D. van Sleeuwen, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door 
E.D. Boer, secretaris.

   Uitgesproken ter openbare zitting van 24 augustus 2026.

    Voorzitter w.g.                        Secretaris w.g.