ECLI:NL:TGZCTG:2026:165 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/3017

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2026:165
Datum uitspraak:	03-08-2026
Datum publicatie:	06-08-2026
Zaaknummer(s):	C2025/3017
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een huisarts. Klaagster is met een crisismaatregel gedwongen opgenomen nadat de huisarts de crisisdienst had ingeschakeld. Klaagster verwijt de huisarts dat zij lichtvaardig aan de crisisdienst opdracht heeft gegeven om klaagster te laten opnemen, waarbij klaagster in strijd met de uitgangspunten van de Nationale Hoorservice niet haar zienswijze heeft kunnen geven. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht kennelijk ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het ingestelde beroep.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2025/3017 van:
A., wonende te B.,
klaagster in beide instanties,
hierna: klaagster,
tegen
C., huisarts,
werkzaam te B.,
verweerster in beide instanties, 
hierna: de huisarts,
gemachtigde: mr. S. Dik, werkzaam te Amsterdam.
    
1.    Kern van de zaak
1.1    Klaagster is met een crisismaatregel gedwongen opgenomen nadat de huisarts de crisisdienst had ingeschakeld. Klaagster verwijt de huisarts dat zij de crisisdienst lichtvaardig opdracht heeft gegeven om haar te laten opnemen, waarbij klaagster in strijd met de uitgangspunten van de Nationale Hoorservice niet haar zienswijze heeft kunnen geven.

1.2    Het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam heeft de klacht kennelijk ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege, zodat het beroep van klaagster niet kan slagen.

2.    Verloop van de procedure
2.1    Klaagster heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam met nummer A2025/8190 (ECLI:NL:TGZRAMS:2025:240). 

2.2    Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van het door het Regionaal Tuchtcollege samengestelde procesdossier, het beroepschrift en het verweerschrift in beroep. 

2.3    De zaak is op de zitting van 24 juni 2026 behandeld. Klaagster was daarbij aanwezig, vergezeld van de heer D.. Ook de huisarts was aanwezig, bijgestaan door mr. M.F. Maatje, die waarnam voor mr. Dik. Partijen hebben vragen van het college beantwoord en hun standpunten nader toegelicht. De spreekaantekeningen van klaagster en mr. Maatje zijn aan het dossier toegevoegd. 

3.    Feiten
3.1    Klaagster heeft in beroep bezwaar gemaakt tegen de wijze van formuleren van de feiten door het Regionaal Tuchtcollege. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat het aan de tuchtrechter is voorbehouden om die feiten en omstandigheden in de beslissing op te nemen die hij voor zijn beoordeling en beslissing relevant acht, zonder daarbij uitputtend te zijn. Het gaat hierbij om objectief vast te stellen feiten, zoals data en de aantekeningen in het medisch dossier. Het Centraal Tuchtcollege heeft goed naar de feiten gekeken en ziet geen aanleiding om de door het Regionaal Tuchtcollege in zijn beslissing opgenomen feiten ingrijpend aan te passen, maar zal deze op enkele punten iets anders formuleren. Het Centraal Tuchtcollege gaat in de beoordeling uit van de volgende feiten. 

3.2    Op 22 oktober 2024 had de huisarts dienst als regiearts bij de Huisartsenspoedposten B.. Die avond heeft een buurvrouw in aanwezigheid van de beste vriendin en de zus van klaagster de HPA telefonisch benaderd, waarbij zij de huisarts te spreken kreeg. De buurvrouw gaf aan dat zij, de vriendin en de zus zich zorgen maakten over klaagsters mentale gezondheid, dat zij klaagster moeilijk konden benaderen en dat zij agressief kon worden. De huisarts heeft gevraagd of zij klaagster zelf kon spreken, maar heeft uiteindelijk daarvan afgezien. 

3.3    De huisarts heeft vervolgens de crisisdienst van E. gevraagd om ter plekke een inschatting te maken van de situatie. Daarbij is door de huisarts een zogeheten waarneemverslag ingevuld waarop zij de code P98.00 heeft vermeld in combinatie met de woorden “Andere/niet gespecificeerde psychose(n)”. Ook heeft de huisarts op verzoek van de crisisdienst contact opgenomen met de meldkamer om een psycholance in te zetten. De meldkamer besloot tevens de politie in te schakelen om de veiligheid ter plaatste te waarborgen.

3.4    Door tussenkomst van de crisisdienst is vervolgens de maatregel genomen om klaagster gedwongen op te nemen. 

4.    Het beroep

Waar gaat het in beroep over
4.1    Klaagster verwijt de huisarts dat zij onzorgvuldig en ondeskundig heeft gehandeld. 

4.2    Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Klaagster is het niet eens met deze beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Het beroep heeft tot doel dat de klacht alsnog gegrond wordt verklaard. 

4.3    De huisarts heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd en verzoekt het beroep te verwerpen. 

Procedureel
4.4    Klaagster heeft aangevoerd dat het Regionaal Tuchtcollege de zaak ten onrechte in raadkamer heeft afgedaan, waardoor het onderzoek onvoldoende zorgvuldig is geweest.

4.5    Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat het de oorspronkelijke klacht in volle omvang opnieuw heeft beoordeeld. Partijen hebben na het schriftelijk debat in beroep de gelegenheid gekregen om tijdens de mondelinge zitting hun standpunten inhoudelijk nader toe te lichten. Voor zover er in de procedure bij het Regionaal Tuchtcollege sprake zou zijn geweest van een onjuiste gang van zaken, dan is dit hersteld door de behandeling van de zaak door het Centraal Tuchtcollege. Bij deze stand van zaken heeft klaagster geen belang bij een afzonderlijke beoordeling van deze beroepsgrond. 

Toetsingskader
4.6    Het Centraal Tuchtcollege merkt allereerst op dat het zich realiseert dat de gedwongen opname een ingrijpende gebeurtenis is geweest voor klaagster waarvan zij de gevolgen nog altijd ervaart. Het Centraal Tuchtcollege heeft daar oog voor, maar zal op een zakelijke manier moeten beoordelen of de huisarts heeft gehandeld zoals van haar verwacht mocht worden. De norm hiervoor is een redelijk bekwame en redelijk handelend huisarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor haar geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Daarbij geldt in het algemeen dat het feit dat een zorgverlener beter of anders had kunnen handelen niet altijd genoeg is voor een tuchtrechtelijk verwijt. 

Inhoudelijke beoordeling
4.7    Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de kern van de klacht is dat de huisarts de gedwongen opname heeft geautoriseerd en daarbij geen dan wel onvoldoende wederhoor bij klaagster of andere betrokkenen heeft toegepast.

4.8    Het college stelt vast dat de huisarts op 22 oktober 2024 meerdere keren telefonisch heeft gesproken met de buurvrouw van klaagster. Bij deze contacten waren een vriendin en de zus van klaagster aanwezig. Uit de stukken en de verklaringen van partijen volgt dat in deze contacten werd gesproken over de toestand van klaagster op dat moment. De huisarts vernam – kort en zakelijk weergegeven – dat volgens de buurvrouw klaagster sinds enige maanden weer was begonnen met blowen en alcohol drinken. Hierdoor was een verandering in het gedrag merkbaar, zoals warrige gedachtes, obsessies, woede en verdriet. Klaagster was het weekend ervoor flink verward geweest. Op 22 oktober 2024 had klaagster naar haar naasten zorgwekkende berichten gestuurd, had ze iemand uit huis gezet en met spullen gegooid. Haar naasten liet ze niet meer binnen. Ook werd in het telefonisch contact duidelijk dat de buurvrouw dezelfde dag contact had gehad met de therapeut van klaagster, die adviseerde de crisisdienst in te schakelen. 

4.9    Gezien deze omstandigheden kan het Centraal Tuchtcollege het besluit van de huisarts goed volgen om klaagster niet zelf te (laten) onderzoeken, maar de crisisdienst in te schakelen. Anders dan door klaagster is aangevoerd, is het in beginsel aanvaardbaar dat de huisarts de crisisdienst inschakelt op basis van informatie van derden, indien die informatie aanleiding geeft tot een vermoeden van een acute psychiatrische situatie waarbij mogelijk sprake is van risico op ontregeling of onveiligheid. Het college is van oordeel dat in dit geval van een dergelijk vermoeden sprake kon zijn. Wel was het beter geweest als de huisarts had geprobeerd zelf te bellen met klaagster, ook al dacht zij dat dit beter was om de situatie niet te laten escaleren. Het feit dat de huisarts dit niet heeft gedaan, acht het Centraal Tuchtcollege echter onvoldoende voor een tuchtrechtelijk verwijt. Daarbij acht het college van belang dat de huisarts is benaderd door drie mensen uit het netwerk van klaagster die hun ernstige zorgen over klaagster uitten. 

4.10    Vanaf het moment dat de crisisdienst de beoordeling overneemt, ligt de primaire verantwoordelijkheid voor de verdere inschatting en opvolging bij de crisisdienst. Het Centraal Tuchtcollege stelt met het Regionaal Tuchtcollege vast dat de huisarts op verzoek van de crisisdienst uitsluitend om een psycholance heeft verzocht, maar verder niet meer betrokken is geweest bij het vervolg en daarmee de beslissing tot opname. 

4.11    De code P98.00 “Andere/niet gespecificeerde psychose(n)” in het waarneemverslag betekent niet dat de huisarts betrokkenheid heeft gehad bij de opname. Evenmin betekent dit dat de huisarts de diagnose ‘psychose’ heeft gesteld. In het waarneemverslag heeft de huisarts alle omstandigheden beschreven die haar ertoe hebben bewogen de crisisdienst in te schakelen. Deze omstandigheden zijn door de huisarts op basis van een eerste inventarisatie samengevat in de voornoemde code, maar dit betreft niet meer dan een administratieve handeling om het waarneemverslag af te kunnen ronden.

4.12    Voor wat betreft de klacht dat niet voldaan is aan de Nationale Hoorservice, overweegt het Centraal Tuchtcollege dat de wettelijke verplichting om voorafgaand aan het opleggen van een crisismaatregel betrokkene zo mogelijk in de gelegenheid te stellen te worden gehoord, een verplichting is die rust op de burgemeester die deze maatregel kan opleggen. Indien in dit geval niet voldaan zou zijn aan die verplichting, kan dat niet leiden tot een tuchtrechtelijk verwijt aan de huisarts. 

4.13    Het Centraal Tuchtcollege oordeelt dus net als het Regionaal Tuchtcollege dat de arts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Dit betekent dat het beroep van klaagster wordt verworpen. 

5.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: verwerpt het beroep. 

Deze beslissing is genomen door L. van Dijk, voorzitter, S.M. Evers en M.W. Zandbergen, leden-juristen, en I.A. de Boer en W. de Ruijter, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door C.J.M. Manders, secretaris.
  
Uitgesproken ter openbare zitting van 3 augustus 2026.

    Voorzitter   w.g.                    Secretaris  w.g.