ECLI:NL:TGZCTG:2026:127 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2026/3233 VZ

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2026:127
Datum uitspraak:	15-06-2026
Datum publicatie:	16-06-2026
Zaaknummer(s):	C2026/3233 VZ
Onderwerp:	Onzorgvuldige dossiervorming
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Voorzittersbeslissing. Het Regionaal Tuchtcollege heeft klaagster kennelijk niet-ontvankelijk verklaard in haar klacht omdat de kern van de door klaagster ingediende klacht gelijk is aan hetgeen klaagster de orthopedisch chirurg verweet in klachtonderdeel g) in een eerdere tuchtprocedure. Ne bis in idem. De voorzitter van het Centraal Tuchtcollege wijst het beroep van klaagster af omdat het beroep niet kan leiden tot een andere beslissing dan die van het Regionaal Tuchtcollege.

D E  V O O R Z I T T E R  V A N  H E T  C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaken onder nummers C2026/3233 van:

A., wonende in B.,
appellante, klaagster in eerste aanleg,
hierna: klaagster.

tegen

C., orthopedisch chirurg,

werkzaam in B.,

verweerder in beide instanties,

hierna: de orthopedisch chirurg

gemachtigde: mr. S.J. Muntinga, werkzaam in Utrecht.    
       

1.         De kern van de zaak

1.1       Klaagster is in 2022 bij de orthopedisch chirurg geweest. Klaagster verwijt de orthopedisch chirurg dat hij is afgeweken van de kwaliteitsstandaard Basisgegevens zorg (BgZ). Zij stelt dat de orthopedisch chirurg ten onrechte heeft volstaan met het inscannen van een brief in haar medisch dossier in plaats van het opnemen van de relevante gegevens. Het Regionaal Tuchtcollege heeft geoordeeld dat klaagster niet-ontvankelijk is in de klacht in verband met een eerdere klacht van klaagster tegen de orthopedisch chirurg met eenzelfde inhoud en strekking.

1.2       De voorzitter van het Centraal Tuchtcollege zal het beroep afwijzen omdat het beroep niet kan leiden tot een andere beslissing dan die van het Regionaal Tuchtcollege. De voorzitter is van oordeel dat het Regionaal Tuchtcollege op goede gronden tot het oordeel gekomen dat de klacht in deze zaak in de kern hetzelfde verwijt betreft als de eerdere klacht.

2.         De feiten

2.1       De orthopedisch chirurg heeft klaagster op verwijzing door haar huisarts op 18 februari 2022 op de polikliniek gezien in verband met klachten aan de linkerknie en de wens om een Totale Knie Prothese (TKP) te laten plaatsen. De orthopedisch chirurg heeft daarna een MRI laten maken en hij heeft de uitslag daarvan op 4 april 2022 met klaagster besproken. De orthopedisch chirurg zag geen aanleiding tot “een gewrichtsvervangende ingreep” (alle citaten worden letterlijk weergegeven). De orthopedisch chirurg heeft de huisarts van klaagster schriftelijk op de hoogte gesteld van zijn bevindingen op 18 februari 2022 en op 4 april 2022. In de brieven aan de huisarts zijn bij “Overige problemen” onder meer “longembolie” (2005) en “autonome dysreflectie” (2018) vermeld.

2.2       De orthopedisch chirurg heeft klaagster na een schriftelijk verzoek daartoe in september 2022 nog een brace voorgeschreven. Verder is hij niet meer bij de behandeling van klaagster betrokken geweest.

2.3       Na april 2022 heeft klaagster zich meerdere keren (en bij verschillende instanties) beklaagd over de zorgverlening door de orthopedisch chirurg. Ook heeft zij zich erover beklaagd dat essentiële gegevens in haar medisch dossier zouden ontbreken.

2.4       Met betrekking tot de volgens klaagster in het medisch dossier ontbrekende gegevens, heeft de voorzitter van de Raad van Bestuur van het ziekenhuis namens de orthopedisch chirurg aan klaagster op 8 februari 2023 onder meer het volgende bericht:

’’Wij hebben contact gehad met (de orthopedisch chirurg) en betrokkene heeft ingestemd om de aanvulling, zoals door u opgenomen in uw e-mails, op te nemen in uw patiëntendossier. Dit betreft uitsluitend de volgende tekst:

-Trombosegevoelig: 2x eerder trombose gehad na immobilisatie;

-acute massale longembolie in 2005 waarvoor opname in het [naam ziekenhuis];

-kijkoperatie in 2010 bij de [naam ziekenhuis] met kopie operatieverslag/brief voor het beschreven letsel;

-CAVE: NSAID’s;

-ziekte van Crohn (diagnose 2018, [naam ziekenhuis];

Wij zullen dan deze brief laten inscannen in uw patiëntendossier.’’

Klaagster heeft aanvankelijk ingestemd met het toevoegen van de brief aan haar medisch dossier. Op enig moment nadien is de betreffende brief op verzoek van klaagster weer uit haar medisch dossier verwijderd.                 

3.         Verloop van de procedure in beroep

3.1       Klaagster heeft op tijd beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te ’s-Hertogenbosch van 22 april 2026 met nummer H2025/8427. De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is als bijlage toegevoegd aan deze beslissing.

3.2       De voorzitter van het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van het dossier in eerste aanleg en het beroepschrift.

4.         Beoordeling van het beroep

4.1       Klaagster heeft op 20 april 2023 voor het eerst een klacht ingediend (zaaknummer H2022/4425) over de door de orthopedisch chirurg verleende zorg, bestaande uit zeven klachtonderdelen. In het zevende klachtonderdeel verweet klaagster de orthopedisch chirurg dat hij:

’’g) informatie uit het medisch dossier van klaagster heeft verwijderd over haar medische voorgeschiedenis (trombose, longembolie, autonome dysfunctie).’’

4.2       Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht van klaagster bij beslissing van 21 februari 2024 in alle onderdelen kennelijk ongegrond verklaard. Met betrekking tot klachtonderdeel g) heeft het college overwogen:

’’ontbrekende medische voorgeschiedenis – klachtonderdeel g)

5.10     Ook dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond, alleen al omdat uit de brieven van de orthopedisch chirurg aan de huisarts blijkt dat door klaagster genoemde medische gegevens wel in het medisch dossier opgenomen.’’

4.3       Tegen deze beslissing is beroep ingesteld, maar dat beroep is door klaagster na de mondelinge behandeling ingetrokken. Hiermee is de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege van 21 februari 2024 onherroepelijk geworden.

Huidige klachten

4.4       In de zaak die nu voorligt in beroep verwijt klaagster de orthopedisch chirurg nalatig gehandeld te hebben inzake de overdracht van medische gegevens die voor klaagster van levensbelang zijn, door ze niet toe te voegen aan haar medische dossier en door te geven aan een ander ziekenhuis. Daarmee is de orthopedisch chirurg volgens klaagster afgeweken van de kwaliteitsstandaard Basisgegevens zorg (BgZ).

4.5       Artikel 51 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) bepaalt dat niemand nogmaals berecht kan worden ter zake van enig handelen of nalaten waarover te zijnen aanzien een onherroepelijk geworden tuchtrechtelijke eindbeslissing is genomen. Dit wordt het ’’ne bis in idem-beginsel’’ genoemd. De door klaagster op 24 april 2025 ingediende klacht is in de kern gelijk aan hetgeen klaagster de orthopedisch chirurg verweet in klachtonderdeel g) in de eerdere tuchtklachtprocedure. Het Regionaal Tuchtcollege heeft terecht overwogen dat ook de nieuwe klacht erop neer komt dat klaagster meent dat haar medisch dossier niet compleet is en dat de orthopedisch chirurg daarvoor verantwoordelijk is. Dat klaagster iets andere bewoordingen gebruikt en de klacht nader specificeert maakt dat niet anders. De voorzitter van het Centraal Tuchtcollege is het gezien het voorgaande eens met het Regionaal Tuchtcollege dat de huidige klacht van klaagster betrekking heeft op hetzelfde feitencomplex als de eerder door haar tegen de orthopedisch chirurg ingediende klacht en dat klaagster dus klaagt over hetzelfde handelen en nalaten van de orthopedisch chirurg als waarover al eerder onherroepelijk is geoordeeld. De voorzitter neemt het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege en de daaraan ten grondslag liggende motivering volledig over. Dit betekent dat de voorzitter, net als het Regionaal Tuchtcollege, niet toekomt aan een inhoudelijke beoordeling van de klacht.

4.6       De voorzitter van het Centraal Tuchtcollege is op basis van het bovenstaande van oordeel dat het beroep niet kan leiden tot een andere beslissing dan de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege van 22 april 2026. Zij zal het beroep daarom afwijzen.

5.         Beslissing

De voorzitter van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

wijst het beroep af.

Aldus genomen op 15 juni 2026 en ondertekend door: mr. Z.J. Oosting, voorzitter, bijgestaan door mr. K.M. ten Pas, secretaris.

            Voorzitter  w.g.                                                                        Secretaris  w.g.

Tegen deze beslissing kunt u binnen veertien dagen na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk verzet doen bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE ’S-HERTOGENBOSCH

Beslissing in raadkamer van 22 april 2026 op de klacht van:

A.,

wonende in B.,

klaagster,

tegen

C.,

orthopedisch chirurg,
werkzaam in B.,

verweerder, hierna ook: de orthopedisch chirurg,

gemachtigde: mr. S.J. Muntinga, werkzaam in Utrecht.

1. De zaak in het kort

1. Klaagster is in 2022 bij de orthopedisch chirurg geweest. Klaagster verwijt de orthopedisch chirurg dat hij is afgeweken van de kwaliteitsstandaard Basisgegevens zorg (BgZ). Zij stelt dat de orthopedisch chirurg ten onrechte heeft volstaan met het inscannen van een brief in haar medisch dossier in plaats van het opnemen van de relevante gegevens. De orthopedisch chirurg is van mening dat klaagster niet-ontvankelijk is in de klacht, omdat het college in een eerdere tuchtprocedure tegen hem (H2022/4425) al een onherroepelijke uitspraak heeft gedaan over (onder meer) de volledigheid van het medisch dossier van klaagster.
 

2. Het college is van oordeel dat klaagster kennelijk niet-ontvankelijk is in haar klacht. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat klaagster niet in haar klacht kan worden ontvangen. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.
 

2. De procedure

1. De procedure blijkt uit:

• het klaagschrift, ontvangen op 24 april 2025;
• het verweerschrift, ontvangen op 30 juli 2025;
• de brief van 16 september 2025 van de secretaris aan klaagster;
• de brief van 17 september 2025, ontvangen van klaagster;
   
• de reactie van de orthopedisch chirurg op de brief van klaagster, ontvangen op
  13 oktober 2025.

2. De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.
 

3. Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. 
 

3. De feiten

3.1 De orthopedisch chirurg heeft klaagster op verwijzing door haar huisarts op
18 februari 2022 op de polikliniek gezien in verband met klachten aan de linkerknie en de wens om een Totale Knie Prothese (TKP) te laten plaatsen. De orthopedisch chirurg heeft daarna een MRI laten maken en hij heeft de uitslag daarvan op 4 april 2022 met klaagster besproken. De orthopedisch chirurg zag geen aanleiding tot “een gewrichtsvervangende ingreep” (alle citaten worden letterlijk weergegeven). De orthopedisch chirurg heeft de huisarts van klaagster schriftelijk op de hoogte gesteld van zijn bevindingen op
18 februari 2022 en op 4 april 2022. In de brieven aan de huisarts zijn bij “Overige problemen” onder meer “longembolie” (2005) en “autonome dysreflectie” (2018) vermeld.
 

3.2 De orthopedisch chirurg heeft klaagster na een schriftelijk verzoek daartoe in september 2022 nog een brace voorgeschreven. Verder is hij niet meer bij de behandeling van klaagster betrokken geweest.
 

3.3 Na april 2022 heeft klaagster zich meerdere keren (en bij verschillende instanties) beklaagd over de zorgverlening door de orthopedisch chirurg. Ook heeft zij zich erover beklaagd dat essentiële gegevens in haar medisch dossier zouden ontbreken.

3.4 Met betrekking tot de volgens klaagster in het medisch dossier ontbrekende gegevens, heeft de voorzitter van de Raad van Bestuur van het ziekenhuis namens verweerder aan klaagster op 8 februari 2023 onder meer het volgende bericht:

“Wij hebben contact gehad met [verweerder] en betrokkene heeft ingestemd om de aanvulling, zoals door u opgenomen in uw e-mails, op te nemen in uw patiëntdossier.

Dit betreft uitsluitend de volgende tekst:

• Trombosegevoelig: 2x eerder trombose gehad na immobilisatie;
• acute massale longembolie in 2005 waarvoor opname in het [naam ziekenhuis];
• kijkoperatie in 2010 bij de [naam ziekenhuis] met kopie operatieverslag/brief voor het beschreven letsel;
• CAVE: NSAID’s;
• ziekte van Crohn (diagnose 2018, [naam ziekenhuis];

Wij zullen dan deze brief laten inscannen in uw patiëntdossier.”

Klaagster heeft aanvankelijk ingestemd met het toevoegen van de brief aan haar medisch dossier. Op enig moment nadien is de betreffende brief op verzoek van klaagster weer uit haar medisch dossier verwijderd.

3.5 Klaagster heeft bij dit tuchtcollege op 20 april 2023 een klacht ingediend (zaaknummer H2022/4425) over de door de orthopedisch chirurg verleende zorg, bestaande uit zeven klachtonderdelen. In het zevende klachtonderdeel verweet klaagster de orthopedisch chirurg dat hij:

“g)       informatie uit het medisch dossier van klaagster heeft verwijderd over haar medische voorgeschiedenis (trombose, longembolie, autonome dysfunctie).”

3.6 Het college heeft de klacht van klaagster bij beslissing van 21 februari 2024 in alle onderdelen kennelijk ongegrond verklaard. Met betrekking tot klachtonderdeel g) heeft het college overwogen:

“Ontbrkende medische voorgeschiedenis – klachtonderdeel g)

5.10     Ook dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond, alleen al omdat uit de brieven van de orthopedisch chirurg aan de huisarts blijkt dat de door klaagster genoemde medische gegevens wel in het medisch dossier zijn opgenomen.”

3.7       Klaagster heeft van de beslissing van het college hoger beroep ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG), maar dat beroep heeft zij na de mondelinge behandeling ingetrokken. Daarmee is de beslissing van het college onherroepelijk geworden.

4. De klacht en de reactie van de orthopedisch chirurg

4.1 Klaagster verwijt de orthopedisch chirurg dat hij is afgeweken van de kwaliteitsstandaard Basisgegevens zorg (BgZ). Klaagster stelt dat verweerder haar gegevens had moeten opnemen in de BgZ in plaats van te volstaan met het inscannen van een brief.

4.2 De orthopedisch chirurg heeft het college verzocht klaagster niet-ontvankelijk te verklaren en de klacht dus niet inhoudelijk te behandelen. Voor het geval het college de klacht wel inhoudelijk gaat beoordelen, heeft de orthopedisch chirurg het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

Ontvankelijkheid

5.1 Het college moet allereerst beoordelen of klaagster in haar klacht kan worden ontvangen. De orthopedisch chirurg heeft aangevoerd dat klaagster niet-ontvankelijk is in de klacht, omdat het college in de eerdere tuchtprocedure tegen verweerder (H2022/4425) al een onherroepelijke uitspraak heeft gedaan (onder meer) over de volledigheid van het medisch dossier van klaagster. Klaagster klaagt nu opnieuw over hetzelfde feitencomplex. Zij is van mening dat de minimale gegevens in het dossier niet volledig zijn. Dat ze de klacht nu iets anders formuleert doet daar niet aan af. Het is klaagster steeds (ook) te doen geweest om de inhoud van haar medisch dossier, aldus de orthopedisch chirurg.

5.2 Klaagster heeft aangevoerd dat haar eerdere klacht zéér ver afwijkt van haar huidige klacht. De eerdere klacht ging over klaagsters knieklachten. Het gaat nu om nalatig handelen door de orthopedisch chirurg inzake het borgen van de veiligheid van zorg betreffende de door klaagster op 2 juli 2025 ondergane operatie, waardoor klaagster morfine is toegediend met desastreuze gevolgen. De huidige klacht gaat erom dat de orthopedisch chirurg geweigerd heeft, althans nalatig is geweest om medische gegevens die voor klaagster van levensbelang zijn, toe te voegen aan haar medisch dossier en door te geven aan een ander ziekenhuis. Het gaat om de allergie voor oxycodon, aldus klaagster.

5.3 Op grond van artikel 51 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) kan niemand nogmaals worden berecht ter zake van enig in artikel 47 lid 1 van die wet bedoeld handelen of nalaten, waarover een onherroepelijk geworden tuchtrechtelijke eindbeslissing is genomen. Dit is het zogenoemde “ne bis in idem” beginsel. Volgens klaagster is artikel 51 van de Wet BIG niet van toepassing omdat de huidige klacht ziet op ander handelen en nalaten dan het handelen en nalaten waarop haar eerdere klacht betrekking had. Het college volgt klaagster hierin niet en overweegt in dat kader het volgende.

5.4 De kern van de door klaagster op 24 april 2025 ingediende klacht is gelijk aan hetgeen klaagster de orthopedisch chirurg verweet in klachtonderdeel g) in de eerdere tuchtprocedure. De klacht komt ook nu erop neer dat klaagster meent dat haar medisch dossier niet compleet is en dat de orthopedisch chirurg daarvoor verantwoordelijk is. Weliswaar stelt zij in de nieuwe klacht dat haar dossier niet voldoet aan (de minimale dossiereisen) van de BgZ en heeft zij de huidige klacht anders en uitgebreider toegelicht, maar dat neemt niet weg dat de klacht ziet op hetzelfde feitencomplex en op hetzelfde (gestelde) nalaten als de eerdere klacht. In de kern gaat de klacht opnieuw over het ontbreken van gegevens in het medisch dossier, door toedoen van de orthopedisch chirurg, waarover het college op 21 februari 2024 al onherroepelijk heeft beslist. Er zijn geen nieuwe feiten en/of omstandigheden naar voren gekomen die een behandeling van deze nieuwe klacht rechtvaardigen. Voor zover klaagster in haar toelichting op de nieuwe klacht heeft gesteld dat de orthopedisch chirurg op een of meer tijdstippen vanaf/na 2023 en in 2025 nalatig is geweest (gebleven) om informatie aan het dossier toe te voegen dan wel aan derden te verstrekken, leidt dat evenmin tot een andere beoordeling. De orthopedisch chirurg is immers na april 2022 niet meer inhoudelijk bij de behandeling van klaagster betrokken geweest. De verzoeken van klaagster aan de orthopedisch chirurg om informatie toe te voegen aan het dossier dan wel aan derden te verstrekken, kunnen daarom slechts betrekking hebben op de vermeende incompleetheid van het medisch dossier per april 2022 en daarover is, zoals gezegd, al onherroepelijk geoordeeld.

5.5 Het college verwijst voor een vergelijking met deze zaak naar de uitspraken van het CTG van 12 maart 2020, ECLI:NL:TGZCTG:2020:103 en 19 juli 2023, ECLI:NL:TGZCTG:2023:121. Hieruit volgt dat in zaken zoals deze geen plaats is voor een nieuwe beoordeling van de klacht.

5.6 De conclusie van het voorgaande is dat klaagster kennelijk niet-ontvankelijk is in haar klacht. Dit brengt mee dat het college niet toekomt aan een inhoudelijke beoordeling van de klacht.

5.7 Het college overweegt ten overvloede dat sprake kan zijn van misbruik van het tuchtrecht als sprake is van een situatie, waarin het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is dat een klager vraagt om een oordeel over zijn klacht. Die situatie zou zich kunnen voordoen in het geval een klager opnieuw een volgende klacht indient tegen een verweerder op grond van hetzelfde feitencomplex.

6. De beslissing

Het college:

• verklaart klaagster kennelijk niet-ontvankelijk in haar klacht.

Deze beslissing is gegeven door N.H.J. Lafghani, voorzitter, L.H. Bouwman en B. Lamme, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door N.A.M. Sinjorgo, secretaris, en in het openbaar uitgesproken door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk op 22 april 2026.

secretaris w.g.

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG):

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard, of
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het CTG, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (RTG) te ‘s-Hertogenbosch. Het beroepschrift moet zijn ontvangen binnen zes weken nadat het RTG de beslissing aan u heeft verstuurd.

Vanwege mogelijke vertraging bij de bezorging van post, kunt u uw beroep ook per e-mail indienen. Dan weet u zeker dat het RTG uw beroep op tijd ontvangt. U stuurt dan binnen die zes weken uw e-mail naar TG-DenBosch@minvws.nl. U moet het originele beroepschrift nog wel per post nasturen.

U hoeft bij uw brief of e-mail niet meteen de reden(en) van uw beroep op te geven. U ontvangt van het CTG bericht over de extra tijd die u krijgt om die redenen later toe te sturen.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het CTG. U ontvangt hierover bericht. Als u helemaal of voor een deel gelijk krijgt, ontvangt u het griffierecht terug.