ECLI:NL:TGZCTG:2025:221 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2558

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2025:221
Datum uitspraak:	17-12-2025
Datum publicatie:	17-12-2025
Zaaknummer(s):	C2025/2558
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een psychiater. De dochter van klaagster is door suïcide overleden. De dochter van klaagster is drie keer opgenomen in een instelling voor mensen met een lichtelijk verstandelijke beperking. De psychiater was tijdens deze opnames betrokken bij de zorg voor de dochter. Klaagster verwijt de psychiater dat hij geen goede en adequate zorg heeft geleverd wat betreft de diagnose, de medicatie en de klachten van haar dochter. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met deze beslissing en verwerpt het beroep van klaagster.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2024/2558 van:

A., wonende in B.,
appellante, klaagster in eerste aanleg, 
hierna: klaagster,

tegen

C., psychiater, destijds werkzaam in D.,
verweerder in beide instanties,  
hierna: de psychiater,
gemachtigde: mr. M.F. van der Mersch, werkzaam in Amsterdam.

1.    De zaak in het kort
1.1    Klaagster is de moeder van de in september 2021 overleden E. Bij E. werden na een psychose en verschillende opnames in verschillende GGZ-instellingen een ongespecificeerde bipolaire stemmingsstoornis en autisme spectrum stoornis vastgesteld. Zij werd in mei 2020 opgenomen in een instelling voor mensen met een licht verstandelijke beperking. Na de behandeling en vervolgens het ontslag volgde vanwege een suïcidepoging een tijdelijke terugplaatsing in die instelling, gevolgd door woonbegeleiding in een verwante instelling. Daar ging het steeds slechter met E. en heeft zij opnieuw een suïcidepoging ondernomen. Ook is zij uit de instelling weggelopen en wederom thuis gaan wonen. Daar ging het niet goed en zij werd opnieuw opgenomen in de instelling. Tijdens deze laatste opname ging het nog steeds niet goed met E. en zij heeft uiteindelijk suïcide gepleegd. Tijdens de opnames vanaf mei 2020 is zij gezien door verschillende behandelaars en begeleiders van de instelling. Deze klacht richt zich tegen de psychiater die tijdens de drie opnames in de instelling bij de zorg voor E. betrokken was.

1.2    Klaagster verwijt de psychiater dat hij geen goede en adequate zorg heeft geleverd
wat betreft de diagnose, de medicatie en de klachten van E.

1.3    Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met deze beslissing en zal het beroep van klaagster verwerpen. 

2.    Verloop van de procedure in beroep
2.1    Klaagster heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Amsterdam van 16 juli 2024 met nummer A2023/6194 (ECLI:NL:TGZRAMS:2024:155). De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is als bijlage aan deze beslissing gehecht. 

2.2    De psychiater heeft een verweerschrift in beroep ingediend. Op verzoek van het Centraal Tuchtcollege heeft de arts VG het calamiteitenrapport aan het Centraal Tuchtcollege toegezonden. De psychiater heeft het Centraal Tuchtcollege met een beroep op artikel 67 lid 3 Wet BIG verzocht om het calamiteitenrapport niet aan klaagster door te zenden. Dit verzoek is door de voorzitter gehonoreerd. Klaagster heeft geen afschrift van het calamiteitenrapport ontvangen.  

2.3    De zaak is op de zitting van 27 oktober 2025 gelijktijdig behandeld met zaak C2024/2556. De zaken zijn niet gevoegd. Klaagster, de psychiater en de gemachtigde van de psychiater waren daar aanwezig. De spreekaantekeningen die klaagster en mr. Van der Mersch hebben gebruikt, zijn toegevoegd aan het dossier van het Centraal Tuchtcollege. 

3.    Feiten
3.1        Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten zoals weergegeven in overweging ‘3. Wat is er gebeurd?’ van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Deze weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende, bestreden.

3.2        Ter verduidelijking geeft het Centraal Tuchtcollege hierna kort de betrokkenheid van de instelling en de betrokkenheid van de psychiater weer. 

3.3    H.is een instelling die ondersteuning biedt aan kinderen, jongeren en volwassenen met een (lichte) verstandelijke beperking, en/of een lichamelijke beperking en/of niet-aangeboren hersenletsel. De instelling biedt ambulante begeleiding, dagbesteding, ambulante woonondersteuning en heeft een aantal behandelcentra en woonvoorzieningen, waaronder G. en F..

3.4    G. is een behandelcentrum dat gespecialiseerd is in klinische behandeling, crisisopvang en tijdelijk verblijf voor mensen vanaf 18 jaar met een licht verstandelijke beperking in combinatie met psychopathologie. F. (hierna F.) is een woonvoorziening en biedt begeleiding en woonondersteuning. 

3.5    E. was van 6 mei 2020 tot 6 november 2020 opgenomen bij G. Eerst op de gesloten afdeling en vanaf 2 juli 2020 op de open afdeling.

3.6    Van 24 november 2020 tot 22 januari 2021 was E. opgenomen op de crisisafdeling van G.

3.7    Op 13 maart 2021 verhuisde E. naar F. Op 17 augustus 2021 liep E. daar weg en ging zij (weer) bij klaagster wonen. 

3.8    Op 3 september 2021 werd E. opgenomen op de crisisafdeling van G. Op maandagavond 16 september 2021 was E. niet op haar kamer. Op dinsdag 17 september 2021 is E. als vermist opgegeven. Op 18 september 2021 is E. door de politie naast het spoor gevonden.

3.9    De psychiater is sinds 2015 één dag per week werkzaam bij H. De psychiater was betrokken bij de zorgverlening aan E. bij de drie opnames bij G. Tijdens de eerste opname was de psychiater de regiebehandelaar. Tijdens de twee crisisopnames was de psychiater betrokken als consulent-psychiater. De psychiater was niet verantwoordelijk voor de behandeling van E. in F. en de periodes dat zij bij klaagster woonde.

4.    Beoordeling van het beroep

Waar gaat het in beroep over?
4.1    Klaagster verwijt de psychiater dat hij geen adequate zorg en begeleiding heeft geleverd door:
a)    de diagnose autisme aan te nemen en niet te onderzoeken terwijl het onderzoek daarnaar onder invloed van medicatie plaatsvond en zowel patiënt zelf als familie grote twijfels uitten omdat het maatschappelijk leven voor de psychose geen aanleiding gaf tot verdenking autisme;
b)    na te laten om de bipolaire stoornis te monitoren tijdens de twee autismeproof-behandelingen in G. en F.;
c)    het voorschrijven en monitoren van antidepressiva en antipsychotica over te laten aan de arts VG;
d)    van december 2020 tot september 2021 geen contactmoment te hebben met de dochter van klaagster;
e)    niet op de hoogte te zijn van het plotselinge volledig stoppen van Clomipramine in november 2020;
f)    niet op de hoogte te zijn van de onrust, angst, slaapstoornissen, moeite met eten, het afvallen, gebrek aan levenslust en signalen van suïcidegedachten en/of deze niet adequaat in te schatten;
g)    geen zorg te dragen voor optimale communicatie tussen de behandelaren waardoor de psycholoog niet op de hoogte was van de wens van de dochter van klaagster om niet terug te keren naar F.;
h)    tijdens het MDO van 15 september 2021 niet te vragen aan de dochter van klaagster wat ze zelf wilde en geen rekening te houden met de stress die de aanstaande terugkeer naar F. veroorzaakte.

4.2    Het Regionaal Tuchtcollege heeft alle onderdelen van de klacht ongegrond verklaard. Klaagster is het niet eens met deze beslissing. Het Centraal Tuchtcollege stelt vast dat klaagster de oordelen over alle klachtonderdelen in beroep weer aan de orde stelt. Klaagster is in de kern van mening dat de psychiater niet heeft gehandeld zoals een goed beroepsbeoefenaar betaamt. Klaagster wijst in haar beroepschrift verder op tegenstrijdigheid tussen de conclusies in het calamiteitenrapport, uitlatingen van de voorzitter van de calamiteitencommissie en uitlatingen van de IGJ enerzijds en de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege anderzijds. Klaagster geeft aan dat die conclusies en uitlatingen niet met de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege zijn te rijmen.

Toetsingskader
4.3    Het Centraal Tuchtcollege merkt allereerst op dat het zich realiseert dat het overlijden van E. een zeer verdrietige en ingrijpende gebeurtenis is voor klaagster, die een grote invloed heeft gehad en nog altijd heeft op haar leven. Het college heeft daar oog voor, maar zal op een zakelijke manier moeten beoordelen of ieder van de beklaagden en dus in dit geval de psychiater de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelend psychiater. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt als uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

4.4    Ten aanzien van het calamiteitenrapport geldt volgens vaste rechtspraak van het Centraal Tuchtcollege dat indien bij de tuchtrechtelijke oordeelsvorming naar aanleiding van een gebeurtenis die als calamiteit kan worden aangemerkt, gebruik wordt gemaakt van een rapportage, het oordeel over de individuele verwijtbaarheid en de motivering van een eventuele maatregel niet in overwegende mate dienen te berusten op de inhoud van de rapportage (Centraal Tuchtcollege 20 maart 2018: ECLI:NL:TGZCTG:2018:83).

Inhoudelijke beoordeling
4.5    Op basis van de stukken en de mondelinge toelichting daarop komt het Centraal Tuchtcollege tot het oordeel dat de behandeling van de zaak in beroep geen ander licht op de zaak heeft geworpen. Het Centraal Tuchtcollege is net als het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat de psychiater niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met de overwegingen en het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege en neemt datgene wat het Regionaal Tuchtcollege onder ‘5. De overwegingen van het college’ heeft overwogen hier over.

4.6     Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van het calamiteitenrapport van H. van december 2021. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de inhoud van het calamiteitenrapport – dat niet ziet op de individuele zorgverlener - niet leidt tot een ander oordeel. 
Het Centraal Tuchtcollege merkt daarbij op dat de uitlatingen die de voorzitter van de calamiteitencommissie in de e-mail aan klaagster van 7 november 2021 heeft gedaan niet voldoende grondslag vinden in de bevindingen in het rapport. Daar komt bij dat de voorzitter van de calamiteitencommissie deze e-mail heeft geschreven toen het onderzoek nog liep en haar opvattingen dus niet de bevindingen van de commissie en het eindrapport kunnen weergeven. Het Centraal Tuchtcollege betreurt het dat de voorzitter door het sturen van deze e-mail bij klaagster verwachtingen heeft gewekt. Wat betreft het telefoongesprek van klaagster met de IGJ, heeft de IGJ aangegeven zich niet in de weergave van klaagster van dat gesprek te kunnen vinden.

4.7    Binnen H. werd het protocol suïcidepreventie en suïcide (hierna: het protocol) gehanteerd. De calamiteitencommissie heeft H. geadviseerd om dit protocol in overeenstemming te brengen met de multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag (hierna: de richtlijn). Dit betekent niet dat de psychiater ten tijde van zijn betrokkenheid bij E. aan de richtlijn gebonden was. De psychiater heeft op de zitting bij het Centraal Tuchtcollege verklaard dat hij wist dat H. bezig was met het aanpassen van het protocol, hij dat ondersteunde en hij dit lang vond duren. Het was, mede gelet op diens beperkte, consultatieve functie bij deze VG-instelling H., die geen GZ-instelling was, niet de verantwoordelijkheid van de psychiater meer te doen om H. te bewegen dat te veranderen.

Conclusie
4.8    Het Centraal Tuchtcollege komt tot de conclusie dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht ongegrond heeft verklaard. Dit betekent dat het beroep van klaagster wordt verworpen.

5.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is genomen door E.J. Daalder, voorzitter, 
A.S. Gratama en E.F. Lagerwerf-Vergunst, leden-juristen, en J.J. de Jong en M. Vermaak, 
leden-beroepsgenoten, bijgestaan door K.M. ten Pas, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 17 december 2025.
Voorzitter  w.g.    Secretaris  w.g.