ECLI:NL:TGZCTG:2025:220 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2024/2557

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2025:220
Datum uitspraak:	17-12-2025
Datum publicatie:	17-12-2025
Zaaknummer(s):	C2024/2557
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een orthopedagoog-generalist. De dochter van klaagster is door suïcide overleden. De dochter van klaagster heeft enkele maanden in een begeleid woonvoorziening gewoond. De orthopedagoog-generalist is daar werkzaam en was betrokken was bij de woonbegeleiding van de dochter. Klaagster verwijt de orthopedagoog-generalist dat zij geen goede en adequate zorg heeft geleverd, onzorgvuldig heeft gehandeld en dat zij onvolledig was in haar communicatie. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met deze beslissing en verwerpt het beroep van klaagster.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2024/2557 van:

A., wonende in B.,
appellante, klaagster in eerste aanleg, 
hierna: klaagster,

tegen

C., orthopedagoog-generalist, destijds werkzaam in D.,
verweerster in beide instanties,  
hierna: de orthopedagoog-generalist,
gemachtigde: mr. M.F. van der Mersch, werkzaam in Amsterdam.

1.    De zaak in het kort
1.1    Klaagster is de moeder van de in september 2021 overleden E. Bij E. werden na een psychose en verschillende opnames in verschillende GGZ-instellingen een ongespecificeerde bipolaire stemmingsstoornis en autisme spectrum stoornis vastgesteld. Zij werd in mei 2020 opgenomen in een instelling voor mensen met een licht verstandelijke beperking. Na de behandeling en vervolgens het ontslag volgde vanwege een suïcidepoging een tijdelijke terugplaatsing in die instelling, gevolgd door woonbegeleiding in een verwante instelling. Daar ging het steeds slechter met E. en heeft zij opnieuw een suïcidepoging ondernomen. Ook is zij uit de instelling weggelopen en wederom thuis gaan wonen. Daar ging het niet goed en zij werd opnieuw opgenomen in de instelling. Tijdens deze laatste opname ging het nog steeds niet goed met E. en zij heeft uiteindelijk suïcide gepleegd. Tijdens de opnames vanaf mei 2020 is zij gezien door verschillende behandelaars en begeleiders van de instelling. Klaagster heeft klachten ingediend tegen vier zorgverleners die betrokken zijn geweest bij de zorg en begeleiding van E. Deze klacht richt zich tegen de orthopedagoog-generalist die betrokken was bij de woonbegeleiding in de verwante instelling.

1.2    Klaagster verwijt de orthopedagoog-generalist dat zij geen goede en adequate zorg heeft geleverd, onzorgvuldig heeft gehandeld en dat zij onvolledig was in haar communicatie. 

1.3    Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met deze beslissing en zal het beroep van klaagster verwerpen. 

2.    Verloop van de procedure in beroep
2.1    Klaagster heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Amsterdam van 16 juli 2024 met nummer A2023/6193 (ECLI:NL:TGZRAMS:2024:156). De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is als bijlage aan deze beslissing gehecht. 

2.2    De orthopedagoog-generalist heeft een verweerschrift in beroep ingediend. Op verzoek van het Centraal Tuchtcollege heeft de arts VG het calamiteitenrapport aan het Centraal Tuchtcollege toegezonden. De arts VG heeft het Centraal Tuchtcollege met een beroep op artikel 67 lid 3 Wet BIG verzocht om het calamiteitenrapport niet aan klaagster door te zenden. Dit verzoek is door de voorzitter gehonoreerd. Klaagster heeft geen afschrift van het calamiteitenrapport ontvangen.  

2.3    De zaak is op de zitting van 27 oktober 2025 gelijktijdig behandeld met zaak C2024/2559. De zaken zijn niet gevoegd. Klaagster, de orthopedagoog-generalist en de gemachtigde van orthopedagoog-generalist waren daar aanwezig. De spreekaantekeningen die klaagster en 
mr. Van der Mersch hebben gebruikt, zijn toegevoegd aan het dossier van het Centraal Tuchtcollege. 

3.    Feiten
3.1        Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten zoals weergegeven in overweging ‘3. Wat is er gebeurd?’ van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Deze weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende, bestreden.

3.2        Ter verduidelijking geeft het Centraal Tuchtcollege hierna kort de betrokkenheid van de instelling en de betrokkenheid van de orthopedagoog-generalist weer.  

3.3    H.is een instelling die ondersteuning biedt aan kinderen, jongeren en volwassenen met een (lichte) verstandelijke beperking, en/of een lichamelijke beperking en/of niet-aangeboren hersenletsel. De instelling biedt ambulante begeleiding, dagbesteding, ambulante woonondersteuning en heeft een aantal behandelcentra en woonvoorzieningen, waaronder G. en F.

3.4    G. is een behandelcentrum dat gespecialiseerd is in klinische behandeling, crisisopvang en tijdelijk verblijf voor mensen vanaf 18 jaar met een licht verstandelijke beperking in combinatie met psychopathologie. F. (hierna F.) is een woonvoorziening en biedt begeleiding en woonondersteuning. 

3.5    E. was van 6 mei 2020 tot 6 november 2020 opgenomen bij G. Eerst op de gesloten afdeling en vanaf 2 juli 2020 op de open afdeling.

3.6    Van 24 november 2020 tot 22 januari 2021 was E. opgenomen op de crisisafdeling van G.

3.7    Op 13 maart 2021 verhuisde E. naar F. Op 17 augustus 2021 liep E. daar weg en ging zij (weer) bij klaagster wonen. 

3.8    Op 3 september 2021 werd E. opgenomen op de crisisafdeling van G. Op maandagavond 16 september 2021 was E. niet op haar kamer. Op dinsdag 17 september 2021 is E. als vermist opgegeven. Op 18 september 2021 is E. door de politie naast het spoor gevonden.

3.9    De orthopedagoog-generalist is sinds 2021 werkzaam bij H. De orthopedagoog-generalist was betrokken bij de begeleiding van E. bij woonvoorziening F. In de periode dat E. bij F. woonde lag de verantwoordelijkheid voor de zorg aan E. bij de teamarts en de huisarts. De orthopedagoog-generalist was niet betrokken bij de opnames van E. bij G. 

4.    Beoordeling van het beroep

Waar gaat het in beroep over?
4.1    Klaagster verwijt de orthopedagoog-generalist dat zij:
- geen goede en adequate zorg heeft geleverd door:
a)    de begeleiding alleen af te stemmen vanuit het autismeperspectief maar verder geen oog te hebben voor de uitwerking daarvan op E. die naast het vermeende autisme veel last had van stemmingswisselingen en zich niet op haar plaats voelde bij F.;
b)    niet systematisch te bevragen op suïcidaal gedrag en geen signaleringsplan op te stellen na de suïcidepoging in mei 2021;
c)    na het uit wanhoop weglopen in augustus 2021 de wens van E. om thuis te verblijven met ambulante hulp niet te willen faciliteren door bij de WMO-beoordelaar aan te geven dat 24-uurszorg nodig was, geen hulp te bieden toen pogingen om contact te krijgen bij G. op niets uitliepen en het niet terug willen keren naar F. niet te accepteren;
d)    de moeite met eten, het afvallen, gebrek aan levenslust en signalen van suïcidegedachten niet adequaat in te schatten;
e)    geen contact te zoeken met de familie tijdens het verblijf bij F. terwijl ze naar E. toegaf dit contact belangrijk te vinden waardoor E. tussen twee vuren kwam te zitten.
- in haar communicatie onvolledig was door:
f)    de begeleiding niet te informeren over de wens van E. om niet terug te keren naar F. en de suïcidepoging van 25 mei 2021 niet uitgebreid te bespreken en onjuist te informeren over het opzeggen van de behandelovereenkomst;
g)    collega-behandelaren niet te informeren over het wegblijven bij de dagbestedingsactiviteit op de zorgboerderij;
h)    geen informatie vooraf te geven over de eigen bijdrage die vanuit de WLZ verlangd werd voor de 24-uurszorg en geen oog te hebben voor de emotionele gevolgen die dit voor E. had;
i)    de familie niet op de hoogte te brengen van de belangrijke gebeurtenissen zoals de suïcidepoging op 25 mei 2021 en de tweede aanvraag WLZ op 9 juli 2021.

4.2    Het Regionaal Tuchtcollege heeft alle onderdelen van de klacht ongegrond verklaard. Klaagster is het niet eens met deze beslissing. Het Centraal Tuchtcollege stelt vast dat klaagster de oordelen over alle klachtonderdelen in beroep weer aan de orde stelt. Klaagster is in de kern van mening dat de orthopedagoog-generalist niet heeft gehandeld zoals een goed beroepsbeoefenaar betaamt. Klaagster wijst in haar beroepschrift verder op tegenstrijdigheid tussen de conclusies in het calamiteitenrapport, uitlatingen van de voorzitter van de calamiteitencommissie en uitlatingen van de IGJ enerzijds en de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege anderzijds. Klaagster geeft aan dat die conclusies en uitlatingen niet met de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege zijn te rijmen.

Toetsingskader
4.3    Het Centraal Tuchtcollege merkt allereerst op dat het zich realiseert dat het overlijden van E. een zeer verdrietige en ingrijpende gebeurtenis is voor klaagster, die een grote invloed heeft gehad en nog altijd heeft op haar leven. Het college heeft daar oog voor, maar zal op een zakelijke manier moeten beoordelen of ieder van de beklaagden en dus in dit geval de orthopedagoog-generalist de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwaam en redelijk handelend orthopedagoog-generalist. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt als uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen. 

4.4    Ten aanzien van het calamiteitenrapport geldt volgens vaste rechtspraak van het Centraal Tuchtcollege dat indien bij de tuchtrechtelijke oordeelsvorming naar aanleiding van een gebeurtenis die als calamiteit kan worden aangemerkt, gebruik wordt gemaakt van een rapportage, het oordeel over de individuele verwijtbaarheid en de motivering van een eventuele maatregel niet in overwegende mate dienen te berusten op de inhoud van de rapportage (Centraal Tuchtcollege 20 maart 2018, ECLI:NL:TGZCTG:2018:83). 

Inhoudelijke beoordeling
4.5    Op basis van de stukken en de mondelinge toelichting daarop komt het Centraal Tuchtcollege tot het oordeel dat de behandeling van de zaak in beroep geen ander licht op de zaak heeft geworpen. Het Centraal Tuchtcollege is net als het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat de orthopedagoog-generalist niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met de overwegingen en het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege en neemt datgene wat het Regionaal Tuchtcollege onder ‘5. De overwegingen van het college’ heeft overwogen hier over. Het Centraal Tuchtcollege benadrukt daarbij dat de begeleiding door de orthopedagoog-generalist plaatsvond in een begeleid wonen setting en niet in een behandelsetting. 

4.6    Het Centraal Tuchtcollege voegt hier nog aan toe dat uit het dossier volgt dat de orthopedagoog-generalist haar uiterste best voor E. heeft gedaan, door onder andere na het vertrek van E. bij F. iedere dag contact met haar te onderhouden en te zorgen voor een goede overdracht naar G.

4.7     Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van het calamiteitenrapport van H. van december 2021. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de inhoud van het calamiteitenrapport – dat niet ziet op de individuele zorgverlener - niet leidt tot een ander oordeel. 
Het Centraal Tuchtcollege merkt daarbij op dat de uitlatingen die de voorzitter van de calamiteitencommissie in de e-mail aan klaagster van 7 november 2021 heeft gedaan niet voldoende grondslag vinden in de bevindingen in het rapport. Daar komt bij dat de voorzitter van de calamiteitencommissie deze e-mail heeft geschreven toen het onderzoek nog liep en haar opvattingen dus niet de bevindingen van de commissie en het eindrapport kunnen weergeven. Het Centraal Tuchtcollege betreurt het dat de voorzitter door het sturen van deze e-mail bij klaagster verwachtingen heeft gewekt. Wat betreft het telefoongesprek van klaagster met de IGJ, heeft de IGJ aangegeven zich niet in de weergave van klaagster van dat gesprek te kunnen vinden. 

Conclusie
4.8    Het Centraal Tuchtcollege komt tot de conclusie dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht ongegrond heeft verklaard. Dit betekent dat het beroep van klaagster wordt verworpen.

5.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is genomen door E.J. Daalder, voorzitter, 
A.S. Gratama en E.F. Lagerwerf-Vergunst, leden-juristen, en N.A.M. Boom en 
N. Rombout- van Wamelen, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door K.M. ten Pas, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 17 december 2025.
Voorzitter  w.g.        Secretaris  w.g.