ECLI:NL:TGZCTG:2025:216 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2024/2674

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2025:216
Datum uitspraak:	17-12-2025
Datum publicatie:	17-12-2025
Zaaknummer(s):	C2024/2674
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klagers verbleven vanaf in 2012 met hun twee minderjarige dochters in een AZC. Klagers en hun jongste dochter zijn verschillende keren bij de praktijkverpleegkundige van het AZC geweest en eenmaal bij de huisartsenpost. De dag na het bezoek aan de huisartsenpost is het gezin overgeplaatst naar een detentiecentrum in verband met uitzetting. De jongste dochter is daar gezien door de arts. Het gezin is drie dagen later uitgezet, waar zeer kort na aankomst bleek dat de jongste dochter aan lymfoblastaire leukemie leed. Zij is in 2014 overleden. Klagers verwijten de arts dat hij tekort is geschoten in de zorg aan de jongste dochter door onvoldoende onderzoek te hebben verricht, ten onrechte niet doorverwezen te hebben en niet de juiste diagnose gesteld te hebben. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met deze beslissing en verwerpt het beroep van klagers.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2024/2674 van:
A., en B., wonende in C., appelanten, klagers in eerste aanleg
gemachtigde: mr. M. Delnoy-Garske, werkzaam in Maastricht,

tegen

H., arts, destijds werkzaam in C., verweerder in beide instanties, hierna: de arts, gemachtigde: mr. K. Zeylmaker, werkzaam in Leusden.

1.    De zaak in het kort
1.1    Klagers verbleven vanaf in 2012 met hun twee minderjarige dochters in een F.. Klagers en hun jongste dochter zijn verschillende keren bij de praktijkverpleegkundige van het F. geweest en eenmaal bij de huisartsenpost. De dag na het bezoek aan de huisartsenpost is het gezin overgeplaatst naar een detentiecentrum in verband met uitzetting. De jongste dochter is daar gezien door de arts. Het gezin is drie dagen later uitgezet naar G., waar zeer kort na aankomst bleek dat de jongste dochter aan lymfoblastaire leukemie leed. Zij is in 2014 overleden. Klagers verwijten de arts - kort weergegeven - dat hij tekort is geschoten in de zorg aan de jongste dochter door onvoldoende onderzoek te hebben verricht, ten onrechte niet doorverwezen te hebben en niet de juiste diagnose gesteld te hebben.
1.2    Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met deze beslissing en verwerpt het beroep van klagers. 

2.    Verloop van de procedure in beroep
2.1    Klagers hebben beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in ‘s-Hertogenbosch van 20 november 2024 met nummer H2022/5050 (ECLI:NL:TGZRSHE:2024:130). De arts heeft een verweerschrift in beroep ingediend.
2.2    De zaak is op de zitting van 19 november 2025 gelijktijdig behandeld met zaak C2024/2673. De zaken zijn niet gevoegd. Partijen en hun gemachtigden waren daar aanwezig. De spreekaantekeningen die mr. Delnoy-Garske heeft gebruikt zijn toegevoegd aan het dossier van het Centraal Tuchtcollege.

3.    Feiten
Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten zoals weergegeven in overweging ‘3. Wat is er gebeurd?’ van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Deze weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende, bestreden.

4.    Beoordeling van het beroep
Waar gaat het in beroep over?
4.1    Klagers verwijten de arts dat hij:
1.    onvoldoende onderzoek heeft verricht naar de klachten van de dochter en haar klachten niet serieus heeft genomen dan wel klagers niet serieus heeft genomen, waardoor een (ernstige) diagnose is gemist, de dochter een kans op (tijdige) behandeling is ontnomen en zij uiteindelijk is overleden;
2.    als zorgverlener niet de zorg heeft verleend die van hem als redelijk handelend en redelijk bekwaam arts mocht worden verwacht en onzorgvuldig heeft gehandeld;
3.    tekort is geschoten in zijn zorgplicht als behandelaar/zorgverlener en specifiek, dat hij niet (tijdig) de juiste diagnose heeft gesteld, onvoldoende regie heeft gevoerd ten aanzien van het medische beleid, onvoldoende heeft geluisterd, een verkeerde diagnose heeft gesteld en de dochter onjuist en onvolledig heeft behandeld;
4.    heeft gehandeld op basis van de door de Inspectie vastgestelde kwetsbare huisartsenzorg, met tekortkomingen in verslaglegging en dossiervorming, met een tekortschieten in de informatieoverdracht bij overplaatsing en uitgaande van beperkte informatie hetgeen gefragmenteerde zorgverlening opleverde. Hierdoor heeft verweerder ondeskundig en onprofessioneel gehandeld, waarbij de inhoud van de medische feiten, het medisch dossier en het rapport van de Inspectie uitgangspunt zijn;
5.    de dochter ten onrechte niet heeft doorverwezen naar een andere beroepsbeoefenaar of specialist.
4.2    Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht in al haar onderdelen ongegrond verklaard. Klagers zijn het niet eens met deze beslissing. Zij verzoeken het Centraal Tuchtcollege om de klacht alsnog gegrond te verklaren.
4.3    De arts heeft verweer gevoerd. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep van klagers te verwerpen. 
Toetsingskader
4.4    Het Centraal Tuchtcollege merkt allereerst op dat het zich realiseert dat het overlijden van hun dochter een zeer verdrietige en ingrijpende gebeurtenis is voor klagers, die een grote invloed heeft gehad en nog altijd heeft op hun leven. Het college heeft daar oog voor, maar zal op een zakelijke manier moeten beoordelen of de arts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de arts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Het gaat om wat de arts ten tijde van de behandeling bekend was en bekend kon zijn. Kennis achteraf mag daarbij geen rol spelen, omdat de arts die kennis op het moment van handelen ook niet had. 
4.5    Dat een zorgverlener eventueel beter of anders had kunnen handelen, is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.
4.6    Het missen van de juiste diagnose is niet doorslaggevend voor het slagen van de klacht. De klacht is pas gegrond, als vast komt te staan dat de wijze waarop de arts tot de onjuiste diagnose is gekomen in strijd is met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame en redelijk handelende arts mag worden verwacht.
Inhoudelijk oordeel 
4.7    Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de behandeling van de zaak in beroep geen aanleiding geeft tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege en neemt wat het Regionaal Tuchtcollege 5. De overwegingen van het college’ heeft overwogen hier over. Het Centraal Tuchtcollege is net als het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat de arts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Het Centraal Tuchtcollege benadrukt dat de arts alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk is voor zijn eigen handelen en niet voor het systeem waarin de zorg aan asielzoekers is georganiseerd en de continuïteit in dat systeem.
Conclusie
4.8    Het Centraal Tuchtcollege komt tot de conclusie dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht ongegrond heeft verklaard. Dit betekent dat het beroep van klagers wordt verworpen.

5.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: verwerpt het beroep.

Deze beslissing is genomen door R. Prakke-Nieuwenhuizen, voorzitter, T.W.H.E. Schmitz en
T. Dompeling, leden-juristen, en J. van Krimpen en W. de Ruijter, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door K.M. ten Pas, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 17 december 2025.
    Voorzitter  w.g.                            Secretaris  w.g.