ECLI:NL:TGZCTG:2022:76 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2020.251

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2022:76
Datum uitspraak:	02-03-2022
Datum publicatie:	13-04-2022
Zaaknummer(s):	C2020.251
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen dermatoloog. Bij klaagster is in het ziekenhuis door middel van micrografische chirurgie volgens Breuninger een basaalcelcarcinoom verwijderd. De dermatoloog is op verschillende momenten bij de behandeling betrokken geweest. Klaagster verwijt de dermatoloog dat zij nalatig is geweest in de aansturing van de behandelende artsen van klaagster; er voorafgaand aan de behandeling geen CT-scan met contrastvloeistof is gemaakt; de verdoving tijdens de tweede ingreep onvoldoende werkte; de wond die na de ingreep ontstond geïnfecteerd raakte en onvoldoende genas; zij geen gevoel voor medemenselijkheid heeft getoond, omdat zij weigerde klaagster een ‘roesje’ voor de behandeling te geven.Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht kennelijk ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep tegen deze beslissing.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2020.251 van:
A., wonend in B., appellante, klaagster in eerste aanleg,
tegen
C., dermatoloog, werkzaam in D., verweerster in beide instanties, gemachtigde: mr. A.M. den Hertog-de Visser, advocaat verbonden aan Erasmus MC te Rotterdam.
1.    Verloop van de procedure
A. – hierna klaagster – heeft op 21 februari 2020 bij het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag tegen C. – hierna de dermatoloog – een klacht ingediend. Bij beslissing van 3 november 2020, onder nummer 2020-029a, heeft dat college de klacht kennelijk ongegrond verklaard en het verzoek om schadevergoeding kennelijk niet-ontvankelijk verklaard.
Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De dermatoloog heeft een verweerschrift in beroep ingediend. 
De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak C2020.252 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 7 februari 2022, waar zijn verschenen klaagster, in persoon, en de dermatoloog, in persoon en bijgestaan door mr. A.M. den Hertog-de Visser, voornoemd. Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht.
2.    Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd. 
    “2.    De feiten
2.1    In 2018 was beklaagde werkzaam als dermatoloog in het E. (hierna: E.) te D.
2.2    Klaagster is in 2017 in het F. te G. met fotodynamische therapie behandeld in verband met een basaalcelcarcinoom (hierna bcc) op het linkerscheenbeen. In 2018 was er sprake van een recidief bcc, dat op dezelfde wijze in dat ziekenhuis is behandeld. Daarop is klaagster doorgestuurd naar het E., waar zij op 9 juli 2018 door een dermatoloog is gezien. Tijdens dit consult is een foto van het been van klaagster gemaakt en is aanvullend onderzoek aangevraagd door middel van een CT-scan. Voorts is bij de afdeling pathologie een revisie aangevraagd van het eerder in het F. afgenomen biopt. 
2.3    De grootte en uitgebreidheid van het bcc was moeilijk te beoordelen omdat de huid ter plaatse verlittekend was door een eerder trauma (motorongeval) en twee eerdere behandelingen met fotodynamische therapie. Daarom was het voorstel vanuit het E. was om de tumor – indien er geen botaantasting zou blijken te zijn – te verwijderen door middel van micrografische chirurgie volgens Breuninger, waarna de plastisch chirurg de sluiting van de wond zou verzorgen. Bij deze methode zijn veelal drie rondes nodig, steeds met een week tussentijd. 
2.4    Deze behandelmethode is op 17 juli 2018 op het gezamenlijke spreekuur van beklaagde en de plastisch chirurg (de beklaagde in de zaak 2020-029b, hierna: beklaagde b) met klaagster besproken. Daarbij is aan de orde geweest dat, indien uit de CT-scan geen botaantasting zou blijken, de Breuninger-methode zou worden toegepast. Als het bot wel aangetast zou blijken, zou klaagster worden aangemeld voor het multidisciplinaire overleg huidkanker. Op 18 juli 2018 is dit beleid tijdens een oncologiebespreking van de afdeling dermatologie geaccordeerd. Op 25 juli 2018 is de CT-scan gemaakt.  
2.5    Op 27 juli 2018 heeft klaagster beklaagde per brief laten weten dat zij de Breuninger chirurgie niet zonder een zogenaamd roesje durfde te ondergaan. Zij schreef in haar brief dat zij een voorkeur had voor Mohs micrografische chirurgie (MMC), omdat daarbij de snijranden tijdens de ingreep (peroperatief) door de dermatoloog op vriescoupes worden gecontroleerd en zij dan minder operaties hoefde te ondergaan, omdat de excisieronden dan op dezelfde dag kunnen plaatsvinden. Bij Breuninger chirurgie worden de snijranden door de patholoog postoperatief op paraffinecoupes beoordeeld en zit er daardoor steeds een week tussen de rondes. Klaagster gaf ook aan dat zij zich de grote pijn bij de operaties aan haar scheenbeen uit het verleden herinnerde. 
2.6    Naar aanleiding van de uitslag van de CT-scan, die op 3 augustus 2018 bekend werd en waarbij geen duidelijke tekenen van actieve botaantasting werden gevonden, heeft de radioloog voorgesteld een aanvullende MRI-scan met contrast te maken. Deze MRI-scan werd verricht op 22 augustus 2018.

2.7    Op 7 augustus 2018 heeft beklaagde telefonisch gereageerd op de brief van klaagster van 27 juli 2018. Blijkens het dossier heeft zij haar uitgelegd dat MMC in haar situatie minder geschikt was omdat door de grootte van de plek en de maskering van de tumor door het littekenweefsel op het scheenbeen peroperatieve beoordeling van de snijvlakken op vriescoupes minder betrouwbaar zou zijn dan postoperatieve beoordeling op paraffinecoupes. Voorts gaf beklaagde aan dat Breuninger chirurgie alleen met lokale anesthesie mogelijk is en heeft zij klaagster uitgelegd dat zij tijdens de ingreep wel zou voelen dat er iets gebeurt, maar dat de behandeling geen pijn zou mogen doen. Ook de uitslag van het extra huidbiopt (geen maligniteit), de CT-scan en de datum voor de MRI kwamen ter sprake. De MRI toonde geen aanwijzingen voor ingroei in het bot.
2.8    Klaagster heeft hierna met de behandeling ingestemd, waarna de Breuninger ronden plaatsvonden op 20 en 27 september 2018 en 11 oktober 2018. Beklaagde heeft deze operaties niet uitgevoerd. Zij heeft klaagster op 4 oktober 2018, de dag dat de derde ronde gepland stond, wel gesproken. Een ervaren arts-assistent in opleiding tot specialist (aios) heeft haar in overleg met beklaagde uitgelegd dat excisie van het bot niet nodig bleek, omdat de MRI-scan geen botaantasting liet zien. Ook heeft beklaagde klaagster zelf nog gesproken en uitgelegd dat het bot wel door de plastisch chirurg moest worden gefreesd. Ook werd van de wond een kweek afgenomen in verband met een verdenking op een pseudomonasinfectie en er is toen gestart met wondtherapie. 
2.9    Op 8 oktober 2018 heeft beklaagde b) de wond op de polikliniek van de plastische chirurgie beoordeeld en daarover in het medisch dossier aangetekend dat er sprake was van een “Zeer vieze wond bij uitpakken!” en klaagster wondverzorgingsadviezen gegeven. Op 11 oktober 2018 heeft beklaagde b) nettoyage van de wond verricht en het bot gefreesd. Tot 3 december 2018 volgden regelmatige wondcontroles bij de wondverpleegkundige van plastische chirurgie.
2.10    Klaagster is voor verdere oncologische controle terugverwezen naar de dermatoloog in het F.. Zij heeft zich later voor de behandeling van opnieuw een recidief bcc tot het I. gewend.
3.    De klacht
Klaagster verwijt beklaagde, zakelijk weergegeven, dat:
1)    zij nalatig is geweest in de aansturing van de behandelende artsen van klaagster;
2)    er voorafgaand aan de behandeling geen CT-scan met contrastvloeistof is gemaakt;
3)    de verdoving tijdens de tweede ingreep onvoldoende werkte;
4)    de wond die na de ingreep ontstond geïnfecteerd raakte en onvoldoende genas;
5)    zij geen gevoel voor medemenselijkheid heeft getoond, omdat zij weigerde klaagster een ‘roesje’ voor de behandeling te geven.
Klaagster verzoekt daarnaast om een toekenning van een schadevergoeding wegens de nare ervaringen die zij in het E. heeft opgedaan en de risico’s die zij daar heeft gelopen (zoals infectiegevaar, doordat beklaagde mascara had gebruikt terwijl zij dienst had). 
4.    Het standpunt van beklaagde
De beklaagde heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan. 
5.    De beoordeling
5.1    eerste klachtonderdeel: nalatigheid bij de aansturing van de behandelend artsen 
In het tuchtrecht geldt dat alleen het persoonlijk handelen van de zorgverlener wordt beoordeeld. Uit het dossier blijkt dat beklaagde driemaal bij de behandeling van klaagster betrokken is geweest: op het spreekuur van 17 juli 2018 tezamen met de plastisch chirurg (beklaagde b), op 3 augustus 2018 tijdens het telefonisch gesprek naar aanleiding van de brief van klaagster van 27 juli 2018 en op 4 oktober 2018 toen de derde Breuninger-ronde gepland stond. De andere consulten en de operaties waarbij de Breuninger-methode is uitgevoerd zijn niet door beklaagde verricht. De betreffende artsen-operateurs zijn verantwoordelijk voor hun eigen handelen, evenals de plastisch chirurg die samen met beklaagde het consult met klaagster op 17 juli 2018 heeft verricht. Er zijn geen bijzondere omstandigheden gebleken op grond waarvan beklaagde voor hun handelen verantwoordelijk zou kunnen worden gehouden. 

5.2    Van de genoemde drie contactmomenten was beklaagde op 4 oktober 2018 als supervisor betrokken en in zoverre was zij op dat moment wel verantwoordelijk voor het handelen van de gesuperviseerde aios. Beklaagde werd op 4 oktober 2018 geïnformeerd door de aios en heeft klaagster zelf ook gesproken. Het College is van oordeel dat de aios en beklaagde op basis van de op dat moment beschikbare informatie, te weten de uitslagen van de onderzoeken (weefselonderzoek, de MRI en de CT-scan) hebben kunnen oordelen dat een derde Breuninger-ronde overbodig was, nu eventueel achtergebleven tumorcellen met het frezen van een deel van het bot zouden worden verwijderd. Het is dus niet gebleken dat de aios in enig opzicht tekort is geschoten in de zorg voor klaagster, en daarmee ook niet dat beklaagde nalatig is geweest in haar aansturing van de aios.
Het beleid ten aanzien van de wondbehandeling is – zoals uit het dossier blijkt – gebaseerd op adviezen van de plastisch chirurg. Beklaagde kan in dit opzicht geen nalatigheid worden verweten.
Dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond.
5.4    tweede klachtonderdeel: CT-scan 
Beklaagde heeft aangevoerd dat het de keuze van de radioloog was om op 25 juli 2018 een CT-scan zonder contrastvloeistof te maken. Beklaagde was niet de supervisor van de radioloog en mocht wat beeldvorming betreft op diens expertise vertrouwen, zo heeft zij aangevoerd.
Het College onderschrijft dat het de keuze van de radioloog is om met het oog op optimale beeldvorming een CT-scan al dan niet met contrastvloeistof uit te voeren. De specialist die de CT-scan heeft aangevraagd draagt daarvoor geen verantwoordelijkheid. 
Dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond.
5.5    derde klachtonderdeel: verdoving tijdens de tweede ingreep
Klaagster heeft verklaard dat zij tijdens de tweede ingreep veel pijn heeft ervaren doordat de verdoving niet werkte. Beklaagde heeft deze ingreep niet uitgevoerd en zij was hierbij ook niet als supervisor betrokken, zodat haar hiervan geen verwijt kan worden gemaakt.
Dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond.

5.6    vierde klachtonderdeel: infectie van de wond en onvoldoende genezing van de wond
De wondinfectie die is ontstaan is een complicatie bij de behandeling die klaagster heeft ondergaan, die kan optreden doordat de wond langere tijd open blijft. Blijkens haar aantekeningen in het dossier van 17 juli 2018 heeft beklaagde de mogelijkheid van het optreden van deze complicatie in het consult op die datum ook met klaagster besproken. Toen de arts-assistent op 4 oktober 2018 een pseudomonasinfectie vermoedde, is hierop adequaat gereageerd door een kweek af te nemen en wondtherapie te starten. 
Dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond.
    5.7    vijfde klachtonderdeel: geen medemenselijkheid, want niet toedienen van een roesje
Beklaagde heeft aangevoerd dat het in het E. beleid is dat nagenoeg alle dermatologische ingrepen onder lokale verdoving op de polikliniek worden uitgevoerd, waaronder ook Breuninger-chirurgie. Hierdoor kan de ingreep niet onder narcose of met een roesje worden uitgevoerd. 
Het College overweegt dat aannemelijk is dat het hier een organisatorische keuze van het E. betreft, gezien de beperkte OK-capaciteit en de aard van de ingreep. Beklaagde heeft geen invloed op dit beleid en haar kan hiervan dan ook geen verwijt worden gemaakt.
Dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond.
5.8     verzoek om schadevergoeding
Klaagster kan niet in haar verzoek om een schadevergoeding worden ontvangen omdat het College niet bevoegd is tot toekenning daarvan. 
Dit verzoek is niet-ontvankelijk.
5.9    Om bovenstaande redenen zal het College beslissen dat de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond is en dat het verzoek om schadevergoeding kennelijk niet-ontvankelijk is.”
3.    Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg. Die weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende bestreden.
4.    Beoordeling van het beroep
4.1    Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege de bestreden beslissing te vernietigen en de klacht alsnog gegrond te verklaren.  
4.2    De dermatoloog heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege de bestreden beslissing te handhaven en het beroep te verwerpen. 
4.3    Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van de aan het Regionaal Tuchtcollege voorgelegde klacht en het debat dat partijen daarover bij dat tuchtcollege hebben gevoerd. Het door het Regionaal Tuchtcollege opgebouwde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. In beroep hebben partijen het debat schriftelijk nog een keer gevoerd. Ter terechtzitting van 7 februari 2022 is dat debat mondeling voortgezet.  
4.4    De behandeling van de zaak in beroep heeft geen ander licht op de zaak geworpen. Het Centraal Tuchtcollege kan zich verenigen met de overwegingen en het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege en neemt deze overwegingen en dit oordeel integraal over. Dat college is er in zijn beslissing terecht van uitgegaan dat de dermatoloog alleen verantwoordelijk kan worden geacht voor haar eigen handelen en niet voor dat van artsen met een ander specialisme, zoals de radioloog. Er zijn in dit geval geen bijzondere omstandigheden op grond waarvan van dit uitgangspunt moet worden afgeweken. 
4.5    De dermatoloog heeft de keuze voor de behandeling door middel van micrografische chirurgie volgens Breuninger en onder lokale verdoving op de zitting in beroep toegelicht en onderbouwd. De keuze voor lokale verdoving hield niet alleen verband met de beperkte OK-capaciteit, maar ook met het feit dat het voor een patiënt nadelig kan zijn om in korte tijd meermalen een volledige narcose te ondergaan. Er zijn geen aanwijzingen dat deze keuzes van de dermatoloog – waarmee klaagster destijds ook heeft ingestemd – niet juist waren. Ook ten aanzien van de wondverzorging zijn er geen aanwijzingen dat deze niet toereikend of onzorgvuldig is geweest. Toen er een verdenking bestond op een pseudomonasinfectie van de wond is een kweek afgenomen en is gestart met spoelingen van de wond met azijnzuur. Dat is in zo’n geval een adequate behandeling.

4.6    Dit betekent dat niet is gebleken dat de dermatoloog met betrekking tot de door haar uitgevoerde behandeling een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Dat klaagster daarna in een ander medisch centrum op andere wijze is behandeld rechtvaardigt niet de conclusie dat de behandeling in het E. onjuist of onzorgvuldig is geweest. De conclusie is dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht ongegrond heeft verklaard en dat het beroep moet worden verworpen.
5.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep.
Deze beslissing is gegeven door: C.H.M. van Altena, voorzitter, 
E.F. Lagerwerf Vergunst en B.J.M. Frederiks, leden-juristen en A.Y. Goedkoop en 
W.F.A. Kolkman, leden beroepsgenoten en E.D. Boer, secretaris.
Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 2 maart 2022. 
Voorzitter  w.g.        Secretaris  w.g.