ECLI:NL:TGZCTG:2022:63 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2021/1010

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2022:63
Datum uitspraak:	30-03-2022
Datum publicatie:	30-03-2022
Zaaknummer(s):	C2021/1010
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Gegrond, geen maatregel
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen neuroloog. Klager heeft in 2017 voor het eerst de polikliniek neurologie van het ziekenhuis waar de neuroloog werkzaam is bezocht met gevoels- en coördinatiestoornissen en het gevoel minder kracht te hebben. Hij is meermalen op consult geweest en door verschillende artsen/arts-assistenten gezien. Uiteindelijk is in een ander ziekenhuis de diagnose CIDP, een vorm van demyeliniserende polyneuropathie, gesteld. Klager meent dat hij te laat naar de polikliniek voor neuromusculaire aandoeningen is verwezen en verwijt de neuroloog dat zij als hoofd van dat specialisme geen zorg heeft gedragen voor protocollen waarin een moment van overdracht van patiënten naar haar specialisme is opgenomen. Verder verwijt klager de neuroloog dat er geen goede afstemming is tussen de afdelingen algemene neurologie, klinische neurofysiologie en NMA en dat de organisatie van deze laatste onderafdeling niet op orde was. Tweede tuchtnorm. Het Centraal Tuchtcollege acht de klacht alsnog gedeeltelijk gegrond, maar ziet af van het opleggen van een maatregel.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2021/1010 van:
A., wonend in B., appellant, klager in eerste aanleg,
tegen
C., neuroloog, werkzaam in D., verweerster in beide instanties,
gemachtigde: mr. D. Benamari, verbonden aan VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.
1.    Verloop van de procedure
A. – hierna klager – heeft op 18 mei 2020 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen C. – hierna de neuroloog – een klacht ingediend. Bij beslissing van 31 maart 2021, onder nummer 2054f, heeft dat college klager niet-ontvankelijk verklaard in klachtonderdeel 1 en 2 en de klachtonderdelen 3 en 4 ongegrond verklaard.
Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De neuroloog heeft een verweerschrift in beroep ingediend. 
De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaken C2021/1008, C2021/1009 en C2021/1023 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 17 januari 2022, waar zijn verschenen klager, in persoon, en de neuroloog, in persoon en bijgestaan door mr. D. Benamari, voornoemd. Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht.
2.    Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd. 
“2. De feiten
Het gaat in deze zaak om het volgende.
Op 11 juli 2017 heeft klager de polikliniek neurologie van het ziekenhuis waar verweerster werkzaam is bezocht met klachten van gevoelsstoornis voeten, coördinatiestoornissen van de onderbenen en ook het gevoel minder kracht te hebben van de teenheffers. 
Bij lichamelijk onderzoek verricht door een arts-assistent neurologie werden afwijkingen gevonden van sensibiliteit en reflexen onderbenen/voeten. Deze arts-assistent had toen bijna 5 jaar klinische ervaring in de neurologie, waarvan 3 jaar en 6 maanden in een opleidingskliniek. Een collega neuroloog van verweerster (zaak 2054a) was als supervisor betrokken bij dit onderzoek. 
In het medisch dossier is onder meer het volgende opgenomen (alle citaten inclusief eventuele spel- en typfouten): 
“11.07.17 
Anamnese: Reden van verwijzing Polyneuropathie (…)
Sinds begin 2016 symmetrische gevoelloosheid en tintelen voetzolen voorvoet, voelt alsof hij op een dikke sok loopt. Geen pijn. Kruipt langzaam maar zeker naar proximaal toe, naar schenen. (…)
Bij inspanning (lopen, fietsen) brandende pijn in de voorvoet, maar dit staat expliciet niet op de voorgrond. Ook het gevoel wat minder kracht te hebben van de teenheffers. Tevens coördinatiestoornissen van de onderbenen, toenemend bij donker. (…)
Lichamelijk onderzoek: (…)
M: Barré -/-, Mingassini -/-, MRC 5 in armen en benen (…)
Diagnose:
68-jarige patiënt met beeld klinisch passend bij symmetrische axonale polyneuropathie DD alcoholisch DD anderszins.
Beleid:
- EMG;
- polyneuropathie;
- nadien controle.”
Op 29 augustus 2017 is het aanvullende EMG-onderzoek verricht. Dit onderzoek is verricht door een andere arts-assistent onder supervisie van een andere neuroloog.
In het medisch dossier is onder meer het volgende opgenomen:
“Vraagstelling: Geleidelijke progressieve distale gevoelsstoornis. Polyneuropathie? Type? Ernst?
Conclusie: De bevindingen passen bij een demyeliniserende, sensomotore polyneuropathie met secundair axonale kenmerken. De verlengde DML van de n. medianus rechts en de relatieve geleidingsvertraging ter hoogte van de pols t.o.v. n. radialis zouden nog kunnen wijzen op een geleidingsvertraging ter hoogte van de pols (in het kader van een CTS), echter is het meer waarschijnlijk dat deze afwijkingen onderdeel zijn van de demyeliniserende polyneuropathie.”
Op 5 september 2017 heeft klager voor de controle de polikliniek neurologie van het ziekenhuis bezocht. Klager werd gezien door een andere arts-assistent neurologie dan de arts-assistent van het eerste bezoek. Deze arts-assistent had toen bijna 5 jaar klinische ervaring waarvan circa 2,5 jaar in een opleidingskliniek. De collega neuroloog (zaak 2054a) was hier ook als supervisor bij betrokken. Diezelfde dag hebben deze arts-assistent en deze neuroloog de huisarts van klager onder meer het volgende bericht:
“Op 05.09.2017 zagen wij uw patiënt (…) op onze polikliniek
Reden van controle: uitslag EMG en lab bij verdenking polyneuropathie
Intervalanamnese:
Inmiddels ongeveer 1,5 jaar langzaam progressieve klachten, opstijgende sensibele stoornissen vanaf de tenen tot en met de scheenbenen. Geen pijn. (…)”
Aanvullend onderzoek
Lab: geen afwijkingen, iets verhoogd EWS albumine, normaal TSH en vitamines. Borrelia en lues normaal.
EMG: De bevindingen passen bij een demyeliniserende, sensomore polyneuropathie met secundair axonale kenmerken. De verlengde DML van de n. medianus rechts en de relatieve geleidingsvertraging ter hoogte van de pols t.o.v. n. radialis zouden nog kunnen wijzen op een geleidingsvertraging ter hoogte van de pols (in het kader van een CTS), echter is het meer waarschijnlijk dat deze afwijkingen onderdeel zijn van de demyeliniserende polyneuropathie.
Conclusie: demyeliniserende, sensomotore polyneuropathie met secundair axonale kenmerken (zoals CIDP).
Beleid:
Nadere diagnostiek naar oorzaak van demyeliniserende polyneuropathie middels aanvullend laboratoriumonderzoek en lumbaalpunctie (cellen, chemie, spijt).
LP plannen op dagcentrum, policontrole voor de uitslagen nadien.”
Op 15 september 2017 heeft de lumbaalpunctie plaatsgevonden.
Op 29 september 2017 heeft een telefonisch consult plaatsgevonden met laatstgenoemde arts-assistent om de uitslag van het liquoronderzoek naar aanleiding van de lumbaalpunctie te bespreken. Een andere collega neuroloog van verweerster (zaak 2054b) was hier als supervisor bij betrokken. Voorafgaand aan het telefonische consult heeft deze arts-assistent de uitkomst van het EMG en de uitslag van het liquoronderzoek eerst met deze collega van verweerster besproken en even later (naar aanleiding van het voorafgaand overleg op initiatief van de collega van verweerster) met de supervisor en een arts-assistent van de afdeling Klinische Neurofysiologie (KNF).
In het medisch dossier is onder meer het volgende opgenomen:
“Overleg [verweerder in de zaak 2054b] en KNF (…) EMG voldoet nu niet aan criteria voor demyelinisatie of CIDP. Voorstel: EMG herhalen om gerichter te kijken naar demyelinisatie. Is er niet toch sprake van een primaire axonale PNP?  Mede ook gezien kliniek van pt niet passend is bij een CIDP.
Pt gebeld. Bovenstaande uitgelegd. Is akkoord met EMG.
Beleid: EMG aangevraagd. Polico nadien”
Op 24 oktober 2017 is het tweede aanvullende EMG-onderzoek uitgevoerd waarbij opnieuw een andere arts-assistent betrokken was met een andere collega neuroloog als supervisor (zaak 2054e).
In het medisch dossier is onder meer het volgende opgenomen:
“Vraagstelling: Mogelijk om onderscheid te maken tussen axonaal en demyeliniserend?
(…)
Conclusie: De bevindingen bij het huidig onderzoek passen het best bij een demyeliniserende, (senso)motore polyneuropathie met secundaire axonaal verval. Tevens is n. suralis relatief goed behouden.
In vergelijking met het vorige onderzoek (17F1171) twee maanden geleden zijn de bevindingen in essentie gelijk.”
Op 10 november 2017 heeft een telefonisch consult plaatsgevonden met weer een andere arts-assistent neurologie. Opnieuw was een andere collega neuroloog van verweerster (zaak 2054c) hierbij als supervisor betrokken.
In het medisch dossier is onder meer het volgende opgenomen:
“10.11.2017
Reden van TC:
Uitslag herhaald EMG bij patient met sinds 1,5 jaar klachten van gevoelsstoornissen NB patient zelf KNO arts
(…)
Uitgebreid met patiënt gesproken, ondanks veel onderzoek nog geen onderliggende oorzaak aangetoond. Komt niet in de familie voor. Heeft geen krachtverlies waarmee CIPD niet waarschijnlijk. Patient kan zich vinden in de afspraak contact op te nemen bij krachtsverlies/ achteruitgang en poliklinische controle over 6 maanden op neuromusculaire poli”
Op 17 mei 2018 heeft klager voor de derde keer de polikliniek neurologie van het ziekenhuis bezocht. Klager werd gezien door een arts-assistent neurochirurgie. Deze arts-assistent had destijds twee jaar klinische ervaring en deed op dat moment zijn verplichte stage neurologie. Wederom was een andere collega neuroloog van verweerster (zaak 2054d) hier als supervisor bij betrokken.
In het medisch dossier is onder meer het volgende opgenomen:
“Reden van komst: follow-up ivm sinds 1,5 jaar bestaande progressieve klachten, opstijgende sensibele stoornissen van de tenen tot en met de scheenbenen, geen pijn. NB KNO arts
Intervalanamnese
Mijnheer maakt het goed, fiets en klust veel. De klachten van het verminderd gevoel zijn minimaal progressief. Tijdens fietsen klachten van een brandend gevoel onder de voeten, wat weer wegzakt na het staken hiervan. Eveneens een minimaal hypesthesie van alle vingertoppen, links en rechts en het lopen zou op een vlakke vloer veranderd zijn.
(…)
Aanvullend eerder EMG: De bevindingen passen bij een demyeliniserende, sensomotore polyneuropathie met secundair axonale kenmerken. De verlengde DML van de n. medianus re en de relatieve geleidingsvertraging van de pols t.o.v. de n. radialis zouden nog kunnen wijzen op een geleidingsvertraging ter hoogte van de pols (CTS) echter meer waarschijnlijk dat deze afwijkingen onderdeel zijn van de demyeliniserende polyneuropathie.
EMG dd 10.11.2017: gelijks als bovesntaande. (…)
Conclusie
Demyeliniserende, (senso)motore polyneuropathie met secundair axonaal verval eci
Beleid
Een herhaling van het EMG werd mijnheer aangeboden, ziet hier liever vanaf. Er werd overeengekomen dat hij zich opnieuw alhier meldt indien verergering van klachten. Er werd ook geen nieuw consult besproken”
Nadien zijn de klachten van klager verergerd (tekenen van klapvoeten, evenwichtsstoornissen, verminderde kracht voeten). Klager heeft het medisch dossier opgevraagd bij het ziekenhuis, omdat hij een second opinion wilde inwinnen. Hij heeft dit dossier op 16 januari 2019 ontvangen. Daarin heeft hij voor het eerst de mogelijke diagnose CIDP (chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie) gelezen, zowel in de decursusgegevens als in de brieven aan de huisarts. 
Na de second opinion is in een ander ziekenhuis de diagnose CIDP gesteld. Vanaf 5 maart 2019 ontvangt klager medicamenteuze therapie in een ander ziekenhuis.
Bij brief van 14 juni 2019 heeft klager over zijn behandeling een klacht ingediend bij de klachtencommissie van het ziekenhuis. Nadat verweerder in de zaak 2054a namens alle betrokkenen een verweerschrift heeft ingediend, heeft de klachtencommissie op 13 september 2019 geoordeeld dat klachtonderdeel 1 “Onvoldoende onderzoek” ongegrond is.
De commissie heeft daarover overwogen: 
“Het is de klachtencommissie (…) niet gebleken dat er onvoldoende onderzoek heeft plaatsgevonden. De diagnose CIPD heeft wel de gehele periode in het achterhoofd van de betrokken artsen gespeeld. Het krachtsverlies komt weliswaar niet telkens in de onderzoeken en verslaglegging terug, maar krachtsverlies hoeft niet per se te duiden op CIPD. Wel zou de verslaglegging en documentatie duidelijker moeten zijn geweest, ook wat betreft het wel of niet meten van het krachtsverlies.” 
De klachtencommissie heeft de klachtonderdelen 2 “Onvoldoende informatie” en 
3 “Onvoldoende organisatie binnen de afdeling neurologie” gedeeltelijk gegrond verklaard. 
De commissie heeft onder meer overwogen: 
“De commissie is van oordeel dat de diagnose CIPD eerder onvoldoende duidelijk was. Wel is de commissie van mening dat het beter zou zijn geweest om klager over de mogelijkheid van deze diagnose in te lichten. Dan had er ook eerder communicatie kunnen plaatsvinden over het al dan niet starten met medicatie en eventuele uitkomsten voor de klinische zorg.” 
en
“De commissie heeft vernomen dat klager bij de afdeling NMA niet door een neuromusculaire arts is gezien. Tevens is de commissie gebleken dat het protocol binnen de afdeling naar aanleiding van deze casus is aangepast. De aanpassing betreft vooral het verduidelijken wanneer er een neuroloog met neuromusculaire expertise ingeschakeld zou kunnen worden bij een complexere polyneuropathie casus. De keuze is gemaakt om dat vast te laten leggen in het protocol “polyneuropathie” van de afdeling.”
3. Het standpunt van klager
Klager verwijt verweerster dat: 
1)    zij zich niet in de casus van klager heeft verdiept, maar zich in (het verweerschrift in) de klachtenprocedure bij het ziekenhuis wel geheel achter haar collega heeft geschaard. Zij pretendeert de casus te kennen en stelt ten onrechte dat het onderzoek, de informatie en de organisatie voldoende waren, het klinisch beeld niet strookte met demyelinisatie (CIDP) en overdracht naar de afdeling NMA voor overname behandeling niet nodig was;
2)    zij in die klachtenprocedure niet ter zake doende opmerkingen over de hoge kosten heeft gemaakt en onjuiste informatie over de bijwerkingen van de medicamenteuze behandeling voor CIDP heeft gegeven;
3)    zij als hoogleraar en hoofd van de afdeling NMA sinds 2015 geen zorg heeft gedragen voor protocollen waarin een moment voor overdracht van patiënten is opgenomen. Zij is daar verantwoordelijk voor;
4)    er geen goede afstemming is tussen de afdelingen algemene neurologie, klinische neurofysiologie (KNF) en neuromusculaire aandoeningen (NMA). Zij is als hoogleraar NMA mede verantwoordelijk voor de organisatie. 
Klager heeft ter toelichting het volgende aangevoerd.
Verweerster staat goed bekend in de wereld van NMA. Zij doet onderzoek en publiceert op dat gebied en zij is nauw betrokken geweest bij de nieuwe Richtlijn Polyneuropathie van de Nederlandse Vereniging van Neurologie (2019). Gelet daarop bevreemdt het klager dat zij het eens is met de inhoud van het verweerschrift en daarin aangeeft dat zij ook een afwachtend en opvolgend beleid zou hebben gevolgd, terwijl de bevindingen van de EMG’s samen met het klinisch beeld slechts tot één conclusie konden leiden, namelijk een therapie voor CIDP starten om verdere schade te beperken. Het verrichte onderzoek is veel te summier geweest en het klinisch beeld paste wel goed bij CIDP. 
Klager meent dat doordat verweerster zich intensief heeft bemoeid met het verweerschrift in de klachtenprocedure zij zich zodanig heeft vereenzelvigd met de behandelingsovereenkomst dat zij geacht wordt onder de eerste tuchtnorm als bedoeld in artikel 47 lid 1 Wet BIG te vallen. Subsidiair voert klager aan dat ook de tweede tuchtnorm van voornoemd artikel kan worden ingeroepen, omdat verweerster zich heeft gepresenteerd als (quasi-)deskundige, als hoogleraar NMA en zich daarmee heeft begeven op het deskundigheidsgebied van de neuroloog met een duidelijke weerslag op de individuele gezondheidszorg.
Klager heeft tijdens de zitting bij de klachtencommissie gezegd dat er in zijn geval ook als proef had kunnen worden gestart met medicatie. Daarmee doelde hij op de beleidslijn onder NMA deskundigen om, ook in geval van enige twijfel ten aanzien van de diagnosestelling, een proef te starten met immunotherapie. Daarop heeft verweerster gezegd dat een therapie met immunoglobulinen zeer duur is en er veel risico’s aan verbonden zijn. 
Kostenoverwegingen mogen echter geen rol spelen bij toediening op goede gronden en verweerster heeft de risico’s opzettelijk overdreven, kennelijk om het afwachtende beleid goed te keuren. De genoemde ernstige bijwerkingen zijn zeldzaam. De schade die ontstaat door het niet of te laat geven van immunoglobulinen is een veel grotere bedreiging voor de patiënt. 
Verweerster heeft voorts bij de klachtencommissie opgemerkt dat het voor een expertisecentrum geen doen is om voor 600 verschillende diagnosen een protocol te maken en dat NMA centra gebruik maken van elkaars protocollen. Uit navraag bij de arts-assistenten is klager gebleken dat zij geen protocollen kennen of gebruiken, ook geen protocollen van andere centra. Verweerster had ervoor moet zorgen dat er protocollen zijn op het gebied van spierziekten en dat deze worden gebruikt en geborgd zijn.
Verweerster had vanaf haar hoogleraarschap in 2015 moeten zorgen voor een zodanige afstemming van haar (sub)afdeling NMA met de overige artsen van de afdeling neurologie dat een onnodige vertraging in de behandeling wordt voorkomen. Door haar nalatig optreden hierin bestaat er een onveilige situatie die rechtstreeks effect heeft op de individuele patiënt. De casus van klager illustreert dat de verantwoordelijkheid werd afgeschoven op arts-assistenten, de afdelingen en behandelaars onvoldoende communiceerden, de kwaliteit van dat overleg moet worden betwijfeld en dat er niets was geregeld omtrent een overdrachtsmoment.
4. Het standpunt van verweerster
Verweerster heeft aangevoerd dat zij niet rechtstreeks bij het diagnostisch traject van klager betrokken is geweest en dat tussen haar en klager geen behandelrelatie heeft bestaan. Zij is wel betrokken geweest bij het op 10 april 2019 gevoerde bemiddelingsgesprek naar aanleiding van de door klager ingediende klacht. Verder heeft zij haar collega tevens afdelingshoofd (zaak 2054a) geholpen bij het opstellen van een reactie op de klacht namens alle artsen en was zij aanwezig op de zitting van de klachtencommissie op 23 augustus 2019.
Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel heeft verweerster voorop gesteld dat de klacht zoals behandeld door de klachtencommissie van het ziekenhuis buiten het bereik van deze tuchtprocedure valt. Primair heeft verweerster aangevoerd dat klager niet kan worden ontvangen in dit klachtonderdeel. Verweerster heeft als afdelingshoofd NMA input geleverd en geholpen bij het opstellen van het verweerschrift. Dat handelen valt niet onder het bereik van artikel 47 lid 1 onder a Wet BIG, omdat het geen betrekking heeft op de primaire zorg en evenmin onder het bereik van artikel 47 lid 1 onder b Wet BIG, onder meer omdat verweerster alleen heeft gehandeld in haar hoedanigheid van afdelingshoofd. Subsidiair heeft verweerster aangevoerd dat zij destijds het gehele dossier van klager heeft bestudeerd en dat zij op basis daarvan van mening was dat het verrichte onderzoek voldoende is geweest. De artsen die bij de behandeling van klager betrokken zijn geweest hebben anamnestisch meermaals alle klachten uitgevraagd en een neurologisch onderzoek, tweemaal een EMG en een lumbaalpunctie verricht. Het klinisch beeld bestaande uit zeer langzaam progressieve (gedurende anderhalf jaar) sensibele stoornissen, was niet typisch voor een CIDP. Een duidelijk klinisch beeld passend bij CIDP ontbrak, terwijl de indicatie voor de behandeling van CIDP wordt bepaald door het klinische beeld. Met de kennis en de wetenschap van achteraf, gezien de uiteindelijk gestelde diagnose, zou het wellicht beter zijn geweest als (eerder) met een neuromusculaire neuroloog was overlegd. Echter, verweerster had hoogstwaarschijnlijk ook, gelet op het ontbreken van duidelijke progressie en/of spierzwakte, een expectatief beleid gevoerd. Dit heeft verweerster tijdens de procedure bij de klachtencommissie toegelicht.
Ten aanzien van het tweede klachtonderdeel heeft verweerster ook voorop gesteld dat de klacht zoals behandeld door de klachtencommissie van het ziekenhuis buiten het bereik van deze tuchtprocedure valt. Primair heeft verweerster aangevoerd dat klager niet kan worden ontvangen in dit klachtonderdeel. Verweerster heeft tijdens de zitting bij de klachtencommissie desgevraagd aangegeven dat het intraveneus toedienen van immuunglobulinen zeer duur is, nadat klager had gezegd dat er ook een proef gestart had kunnen worden met medicatie. Daarnaast heeft zij aangegeven dat er dan onder andere kans op myocardinfarct, herseninfarcten en trombosebenen aanwezig is. De opmerkingen die verweerster heeft gemaakt vallen niet onder het bereik van artikel 47 lid 1 onder b Wet BIG, omdat het onvoldoende weerslag heeft op de individuele gezondheidszorg en verweerster alleen heeft gehandeld in haar hoedanigheid van afdelingshoofd. Subsidiair heeft verweerster aangevoerd dat zij de opmerkingen over de kosten en de potentiële bijwerkingen in het belang van klager heeft gemaakt. Medicatie dient alleen op goede indicatie te worden voorgeschreven, ook als de bijwerkingen niet veel voorkomen. Landelijk is het algemene beleid medicamenteuze behandeling voor CIDP te starten op basis van het klinische beeld, meer specifiek alleen in gevallen met ernstige klachten of symptomen die invloed hebben op dagelijkse activiteiten. 
Ten aanzien van de klachtonderdelen 3 en 4 heeft verweerster primair aangevoerd dat klager niet kan worden ontvangen in deze klachtonderdelen, die gaan over de verantwoordelijkheid van verweerster als hoogleraar en hoofd van de afdeling NMA voor de organisatie van de zorg. Dat handelen van verweerster valt niet onder het bereik van artikel 47 lid 1 onder a Wet BIG, omdat het niet de primaire zorg betreft. Verder is het verband tussen dit handelen als leidinggevende en de individuele patiëntenzorg onvoldoende om dit onder het bereik van artikel 47 lid 1 onder b Wet BIG te brengen. Subsidiair heeft verweerster voorop gesteld dat een individuele behandeling niet representatief is voor de algehele organisatie van de zorg. Binnen de afdeling neurologie zijn de artsen gezamenlijk verantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg. De afdeling doet mee aan de kwaliteitsvisitaties. Het expertisecentrum spierziekten is erkend door de NFU en de EU en daarvoor zijn de bestaande protocollen goedgekeurd. Naar aanleiding van de klacht van klager wordt nu strikter aangegeven wanneer een situatie met een bepaalde EMG-uitslag besproken moet worden met een staflid neuromusculaire aandoeningen. Daarnaast is er een reguliere EMG-bespreking gestart. Hoewel dat bij klager nog niet was ingebed in het lokale protocol, is de situatie van klager uitvoerig besproken tussen stafleden algemene neurologie en klinische neurofysiologie om het juiste beleid te bepalen. Het is overigens de vraag of een gewijzigd protocol en/of beleid in dit geval tot andere uitkomsten had geleid, gezien de atypische presentatie. Dat is immers niet in een protocol te vatten.
5. De overwegingen van het college
Maatstaven
Ter toetsing staat of verweerster bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Bij deze beoordeling gaat het dus niet om de vraag of het handelen van verweerster beter had gekund en moeten achteraf verkregen kennis en wetenschap en het verdere beloop buiten beschouwing worden gelaten. 
Bij het antwoord op de vraag of verweerster tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld in de zin van artikel 47, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) staat het persoonlijk handelen van verweerster centraal. Indien en voor zover klager met zijn klacht(onderdelen) tevens het oog heeft gehad op verwijtbaar handelen van anderen die bij de behandeling betrokken waren, dan wel het beleid van het ziekenhuis in het algemeen, kan klager niet ontvangen worden in zijn klacht. Het tuchtrecht kent geen centrale tuchtrechtelijke aansprakelijkheid van het ziekenhuis voor het handelen en/of nalaten van de aldaar werkzame artsen in algemene zin. Iedere arts draagt de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid voor zijn eigen handelen.

Klachtonderdelen
Het college stelt voorop dat verweerster niet bij de (primaire) onderzoeken/behandeling van klager betrokken is geweest.
Klachtonderdelen 1 en 2 zien op het handelen van verweerster tijdens de procedure bij de klachtencommissie van het ziekenhuis waar verweerster werkzaam is. Vast staat dat verweerster als afdelingshoofd NMA haar collega (verweerder in zaak 2054a) heeft geholpen bij het opstellen van het verweerschrift en tijdens de zitting bij de klachtencommissie heeft gereageerd. Dit handelen betekent nog niet dat verweerster zich daarmee “vereenzelvigt” met de behandelingsovereenkomst. Naar het oordeel van het college heeft klager onvoldoende toegelicht waarom de wijze waarop verweerster in dat kader heeft gereageerd onder de eerste of tweede tuchtnorm als bedoeld in artikel 47 lid 1 Wet BIG zou vallen. Het voeren van verweer in een klachtenprocedure heeft geen betrekking op de primaire zorg (de eerste tuchtnorm), respectievelijk geen directe weerslag op de individuele gezondheidszorg (de tweede tuchtnorm). Klager is derhalve niet-ontvankelijk als het gaat om de klachtonderdelen 1 en 2.
De klachtonderdelen 3 en 4 zien niet op door verweerster aan klager verleende zorg, maar op haar handelen als afdelingshoofd. Het college dient daarom de vraag te beantwoorden of hetgeen klager verweerster verwijt, onder de tweede tuchtnorm valt en, zo ja, of verweerster in strijd heeft gehandeld met die norm. In dat geval moet beoordeeld worden of het handelen of nalaten in strijd is met hetgeen een behoorlijk beroepsbeoefenaar betaamt. 
Het college acht klager met betrekking tot deze klachtonderdelen ontvankelijk. Het handelen van beroepsbeoefenaren in een leidinggevende functie kan op grond van de tweede tuchtnorm tuchtrechtelijk worden beoordeeld, indien dit handelen zijn weerslag heeft op de individuele gezondheidszorg en de verweerster zich bij haar handelen heeft begeven op het deskundigheidsgebied dat bij haar titel hoort. Deze klachtonderdelen hebben betrekking op het ontbreken van een goede afstemming tussen de verschillende expertises hetgeen zijn weerslag heeft op de goede gezondheidszorg. Aan het weerslagcriterium is dan ook voldaan.
Vervolgens komt het college toe aan een inhoudelijk oordeel waarbij geldt dat de nodige terughoudendheid moet worden betracht als er sprake is van handelen in bestuursfuncties, dat wil zeggen als het handelen van verweerster niet de individuele patiënt betreft, maar veeleer betrekking heeft op de organisatie van de zorg en de randvoorwaarden waaronder die zorg wordt verleend. Voorkomen moet worden dat de betrokken arts tuchtrechtelijk aansprakelijk wordt gehouden voor keuzes in de bedrijfsvoering waarvoor haar in haar managementfunctie in beginsel beleidsvrijheid toekomt, ook al kunnen die keuzes gevolgen hebben voor de individuele gezondheidszorg.
De kwestie die in klachtonderdeel 3 voorligt, is of verweerster in algemene zin kan worden verweten dat een eerdere verwijzing naar een NMA-specialist niet heeft plaatsgevonden. Hoewel verweerster als afdelingshoofd wel verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de afdeling op medisch-inhoudelijk gebied, ziet deze verantwoordelijkheid op de organisatie van de zorg en de randvoorwaarden waaronder die zorg wordt verleend. Deze verantwoordelijkheid gaat niet zo ver dat een beslissing van een collega om in een individueel geval al dan niet te verwijzen, door verweerster op eigen initiatief opnieuw of nader had moeten worden beoordeeld. Dit is slechts anders wanneer een collega verweerster hierom zou hebben gevraagd dan wel als sprake was van een opleidingssituatie. Daarvan is niet gebleken. Ook is gesteld noch gebleken dat niet volgens het toen geldende lokale protocol is gehandeld. Dat nadien het protocol is gewijzigd, doet daar niet aan af. Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond. 
Het verwijt dat klager verweerster in klachtonderdeel 4 maakt is dat tussen de verschillende specialismes binnen de afdeling neurologie geen goede afstemming bestond. Dat verwijt is niet terecht. Uit voornoemde feiten en omstandigheden kan worden opgemaakt dat er goed overleg en communicatie is geweest tussen collega’s binnen de afdeling en met collega’s van de afdeling KNF en dat het eerste EMG weliswaar een standaard EMG is geweest, maar dat het tweede EMG vervolgens uitgebreid en adequaat is geweest om gerichter te kijken naar demyelinisatie met daarbij als vraagstelling: “Mogelijk om onderscheid te maken tussen axonaal en demyeliniserend”. Voorts stelt het college vast dat een vervolgbeleid is afgesproken waarbij is opgemerkt dat bij terugkomst van klager een afspraak moest worden gemaakt met een NMA-specialist. Van het ontbreken van een goede afstemming blijkt niet uit deze feiten en omstandigheden. Dit klachtonderdeel is daarom ook ongegrond.
De conclusie van het voorgaande is dat klager in de klachtonderdelen 1 en 2 niet-ontvankelijk is en dat de klachtonderdelen 3 en 4 ongegrond zijn.”
3.    Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg. Die weergave is in beroep niet, althans onvoldoende, bestreden.
4.    Beoordeling van het beroep
Omvang van het geding
4.1    Klager is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Zijn beroep is gericht tegen de ongegrondverklaring van de klachtonderdelen 3 en 4. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege de bestreden beslissing, voor zover die betrekking heeft op die klachtonderdelen, te vernietigen en ze alsnog gegrond te verklaren. 
4.2    De neuroloog heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege het beroep van klager te verwerpen en de bestreden beslissing in stand te laten. 
Ontvankelijkheid van de klachtonderdelen 3 en 4
4.3     De neuroloog is niet rechtstreeks als behandelaar bij de zorg voor klager betrokken geweest. Zij is hoogleraar en hoofd van het specialisme neuromusculaire aandoeningen (NMA), een onderafdeling van de afdeling neurologie, zoals zij op de zitting in beroep heeft toegelicht. 
4.4    Klager stelt zich op het standpunt dat hij te laat naar de polikliniek voor neuromusculaire aandoeningen is verwezen. Hij verwijt de neuroloog met klachtonderdeel 3 dat zij als hoofd van het specialisme neuromusculaire aandoeningen geen zorg heeft gedragen voor protocollen waarin een moment van overdracht van patiënten naar haar specialisme is opgenomen. Met klachtonderdeel 4 verwijt klager de neuroloog dat er geen goede afstemming is tussen de afdelingen algemene neurologie, klinische neurofysiologie en NMA en dat de organisatie van deze laatste onderafdeling niet op orde was. Dit heeft er volgens hem onder meer toe geleid dat hij tijdens zijn bezoek aan de polikliniek voor neuromusculaire aandoeningen niet door een in deze aandoeningen gespecialiseerde neuroloog is gezien. De neuroloog is hier als hoofd van dat specialisme medeverantwoordelijk voor, aldus klager.   

4.5    Het Regionaal Tuchtcollege heeft terecht en op goede gronden geoordeeld dat het handelen van de neuroloog waarover klager klaagt valt onder de tweede tuchtnorm, als bedoeld in artikel 47, eerste lid, onder b, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). 
Inhoudelijke beoordeling klachtonderdelen 3 en 4
4.6    Klager is in verband met onder meer gevoels– en coördinatiestoornissen in de periode van juli tot en met november 2017 twee keer op de polikliniek van de (algemene) afdeling neurologie gezien en heeft verscheidene keren een telefonisch consult gehad. Hij heeft in die periode verschillende onderzoeken ondergaan. De EMG-onderzoeken wezen op een demyeliniserende polyneuropathie. Een definitieve, onderliggende oorzaak van zijn klachten werd toen echter niet gevonden. Bij het telefonisch consult op 10 november 2017 is met klager afgesproken dat hij bij krachtsverlies of achteruitgang weer contact zou opnemen en dat hij na zes maanden voor controle op de polikliniek voor neuromusculaire aandoeningen zou terugkomen. Toen hij op 17 mei 2018 op deze polikliniek kwam, is hij – naar hem achteraf is gebleken – echter niet gezien door één van de twee in neuromusculaire aandoeningen gespecialiseerde neurologen, maar door een arts-assistent. Uiteindelijk is pas na een door klager aangevraagde second opinion in een ander ziekenhuis de diagnose CIDP, een neuromusculaire aandoening, gesteld.     
4.7     Het Centraal Tuchtcollege is het eens met de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege over klachtonderdeel 3 en neemt deze integraal over. Anders dan klager kennelijk meent, bestaat er voor de neuroloog als hoofd van de onderafdeling NMA geen verplichting om het moment waarop een patiënt naar deze meer gespecialiseerde onderafdeling van de afdeling neurologie moet worden verwezen in een protocol vast te leggen. De neuroloog kan daarom ook geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt van het feit dat dit destijds niet in een protocol was vastgelegd. Het Regionaal Tuchtcollege heeft klachtonderdeel 3 terecht ongegrond verklaard.    
4.8     Dit laatste geldt niet voor klachtonderdeel 4. Gebleken is dat toen klager op 17 mei 2018 op de polikliniek voor neuromusculaire aandoeningen kwam, de twee in deze aandoeningen gespecialiseerde neurologen niet aanwezig waren, omdat zij die dag beiden een cursus/congres bijwoonden. Desondanks is besloten om de voor deze polikliniek geplande consulten gewoon doorgang te laten vinden. Klager werd toen gezien door een arts assistent neurochirurgie, die onder supervisie stond van een andere neuroloog (beklaagde in zaak no. C2021/1009). Beiden waren niet gespecialiseerd in neuromusculaire aandoeningen. Klager is hierover niet geïnformeerd en hem is niet aangeboden om op een andere dag alsnog voor een consult op de polikliniek voor neuromusculaire aandoeningen terug te komen. Kennelijk waren er destijds binnen de onderafdeling neuromusculaire aandoeningen geen afspraken gemaakt over hoe te handelen als beide gespecialiseerde neurologen niet op de polikliniek aanwezig konden zijn. 
4.9    Het Centraal Tuchtcollege acht deze handelwijze - vooral in het geval patiënten doelbewust naar een polikliniek voor neuromusculaire aandoeningen zijn verwezen - niet zorgvuldig en is van oordeel dat de neuroloog, als hoofd van de onderafdeling neuromusculaire aandoeningen, hiervoor medeverantwoordelijk kan worden gehouden. Dit betekent dat de neuroloog ter zake van de organisatie van de onderafdeling heeft gehandeld in strijd met hetgeen een behoorlijk beroepsbeoefenaar betaamt. Het Regionaal Tuchtcollege heeft klachtonderdeel 4 dus ten onrechte ongegrond verklaard. 
Maatregel
4.10    Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat volstaan kan worden met gegrondverklaring van de klacht op dit punt en dat van het opleggen van een maatregel kan worden afgezien. Daartoe wordt overwogen dat de neuroloog lering heeft getrokken uit deze zaak en maatregelen heeft getroffen om de organisatie binnen de afdeling neurologie en in het bijzonder de onderafdeling neuromusculaire aandoeningen te verbeteren. Zo zijn er binnen de onderafdeling neuromusculaire aandoeningen alsnog afspraken gemaakt over de organisatie van de polikliniek neuromusculaire aandoeningen in geval beide gespecialiseerde neurologen afwezig zijn. Als dat zich voordoet, worden de patiënten die juist voor die specifieke expertise komen op een andere dag gepland, waarbij (een van) de gespecialiseerde neurologen wel aanwezig is/zijn en wordt het spreekuur gevuld met patiënten die deze expertise niet nodig hebben. Bovendien is inmiddels het protocol ‘polyneuropathie’ van de afdeling neurologie aangepast, zodat nu strikter wordt aangegeven wanneer een bepaalde EMG-uitslag zeker besproken moet worden met een neuroloog gespecialiseerd in neuromusculaire aandoeningen. Onder deze omstandigheden kan naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege op de voet van artikel 69, vierde lid, van de Wet BIG van de oplegging van een maatregel worden afgezien.  
Conclusie
4.11    De conclusie is dat het beroep voor een deel gegrond is. Het Centraal Tuchtcollege zal de bestreden beslissing vernietigen, voor zover daarbij klachtonderdeel 4 ongegrond is verklaard en opnieuw rechtdoend, dit klachtonderdeel alsnog gegrond verklaren. Het beroep wordt voor het overige verworpen.  
4.12    Het Centraal Tuchtcollege heeft in zijn beslissing van vandaag in zaak no. C2021/1008 gelast dat aan klager het door hem voor de behandeling van dat beroep en van de klacht in eerste aanleg betaalde griffierecht (€ 50 en € 50 euro, totaal € 100) wordt vergoed. Omdat klager voor de behandeling van het beroep in die zaak en van het beroep in de onderhavige zaak, net als voor de behandeling van de klachten in de beide zaken, slechts één keer griffierecht heeft betaald, zal in de onderhavige beslissing niet ook een last tot vergoeding van het betaalde griffierecht worden opgenomen. 
5.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
vernietigt de beslissing waarvan beroep, voor zover daarbij klachtonderdeel 4 ongegrond is verklaard;
en opnieuw rechtdoende:
verklaart klachtonderdeel 4 alsnog gegrond;
verwerpt het beroep voor het overige.
Deze beslissing is gegeven door: C.H.M. van Altena, voorzitter, 
L.F. Gerretsen-Visser en T.W.H.E. Schmitz, leden-juristen en C.C. Tijssen en 
H.C. Tjeerdsma, leden beroepsgenoten en E.D. Boer, secretaris.
Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 30 maart 2022. 
Voorzitter  w.g.    Secretaris  w.g.