ECLI:NL:TGZCTG:2022:62 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2021/1009

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2022:62
Datum uitspraak:	30-03-2022
Datum publicatie:	30-03-2022
Zaaknummer(s):	C2021/1009
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen neuroloog. Klager heeft in 2017 voor het eerst de polikliniek neurologie van het ziekenhuis waar de neuroloog werkzaam is bezocht met gevoels- en coördinatiestoornissen en het gevoel minder kracht te hebben. Hij is meermalen op consult geweest en door verschillende artsen/arts-assistenten gezien. Uiteindelijk is in een ander ziekenhuis de diagnose CIDP, een vorm van demyeliniserende polyneuropathie, gesteld. Klager verwijt de neuroloog met klachtonderdeel 4 dat wat tijdens een consult in 2018, waarbij de neuroloog als supervisor betrokken was, is besproken niet overeenstemt met de aantekeningen daarvan in het patiëntendossier. Omdat het Centraal Tuchtcollege niet kan vaststellen wat er tijdens dat consult is gezegd, kan de klacht op dit punt niet gegrond worden verklaard.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2021/1009 van:
A., wonend in B., appellant, klager in eerste aanleg,
tegen
C., neuroloog, werkzaam in D., verweerster in beide instanties,
gemachtigde: mr. B. Benamari, verbonden aan VvAA Rechtsbijstand te Utrecht
1.    Verloop van de procedure
A. – hierna klager – heeft op 18 mei 2020 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen C. – hierna de neuroloog – een klacht ingediend. Bij beslissing van 31 maart 2021, onder nummer 2054d, heeft dat college klachtonderdeel 1, zoals hierna in de beslissing omschreven, en klachtonderdeel 2 gegrond verklaard, aan de neuroloog een waarschuwing opgelegd en de klacht voor het overige ongegrond verklaard. 
Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De neuroloog heeft een verweerschrift in beroep ingediend. 
De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaken C2021/1008, C2021/1010 en C2021/1023 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 17 januari 2022, waar zijn verschenen klager, in persoon, en de neuroloog, in persoon en bijgestaan door mr. B. Benamari, voornoemd. Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht.
2.    Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd. 
    “2. De feiten
Het gaat in deze zaak om het volgende.
Op 11 juli 2017 heeft klager de polikliniek neurologie van het ziekenhuis waar verweerster werkzaam is bezocht met klachten van gevoelsstoornis voeten, coördinatiestoornissen van de onderbenen en ook het gevoel minder kracht te hebben van de teenheffers. 
Bij lichamelijk onderzoek verricht door een arts-assistent neurologie werden afwijkingen gevonden van sensibiliteit en reflexen onderbenen/voeten. Deze arts-assistent had toen bijna 5 jaar klinische ervaring in de neurologie, waarvan 3 jaar en 6 maanden in een opleidingskliniek. Een collega neuroloog van verweerster (zaak 2054a) was als supervisor betrokken bij dit onderzoek. 
In het medisch dossier is onder meer het volgende opgenomen (alle citaten inclusief eventuele spel- en typfouten):
“11.07.17 
Anamnese: Reden van verwijzing Polyneuropathie (…)
Sinds begin 2016 symmetrische gevoelloosheid en tintelen voetzolen voorvoet, voelt alsof hij op een dikke sok loopt. Geen pijn. Kruipt langzaam maar zeker naar proximaal toe, naar schenen. (…)
Bij inspanning (lopen, fietsen) brandende pijn in de voorvoet, maar dit staat expliciet niet op de voorgrond. Ook het gevoel wat minder kracht te hebben van de teenheffers. Tevens coördinatiestoornissen van de onderbenen, toenemend bij donker. (…)
Lichamelijk onderzoek: (…)
M: Barré -/-, Mingassini -/-, MRC 5 in armen en benen (…)
Diagnose:
68-jarige patiënt met beeld klinisch passend bij symmetrische axonale polyneuropathie DD alcoholisch DD anderszins.
Beleid:
- EMG;
- polyneuropathie;
- nadien controle.”
Op 29 augustus 2017 is het aanvullende EMG-onderzoek verricht. Dit onderzoek is verricht door een andere arts-assistent onder supervisie van een andere neuroloog.
In het medisch dossier is onder meer het volgende opgenomen:
“Vraagstelling: Geleidelijke progressieve distale gevoelsstoornis. Polyneuropathie? Type? Ernst?
Conclusie: De bevindingen passen bij een demyeliniserende, sensomotore polyneuropathie met secundair axonale kenmerken. De verlengde DML van de n. medianus rechts en de relatieve geleidingsvertraging ter hoogte van de pols t.o.v. n. radialis zouden nog kunnen wijzen op een geleidingsvertraging ter hoogte van de pols (in het kader van een CTS), echter is het meer waarschijnlijk dat deze afwijkingen onderdeel zijn van de demyeliniserende polyneuropathie.”
Op 5 september 2017 heeft klager voor de controle de polikliniek neurologie van het ziekenhuis bezocht. Klager werd gezien door een andere arts-assistent neurologie dan de arts-assistent van het eerste bezoek. Deze arts-assistent had toen bijna 5 jaar klinische ervaring waarvan circa 2,5 jaar in een opleidingskliniek. De collega neuroloog (zaak 2054a) was hier ook als supervisor bij betrokken. Diezelfde dag hebben deze arts-assistent en deze neuroloog de huisarts van klager onder meer het volgende bericht:
“Op 05.09.2017 zagen wij uw patiënt (…) op onze polikliniek
Reden van controle: uitslag EMG en lab bij verdenking polyneuropathie
Intervalanamnese:
Inmiddels ongeveer 1,5 jaar langzaam progressieve klachten, opstijgende sensibele stoornissen vanaf de tenen tot en met de scheenbenen. Geen pijn. (…)”
Aanvullend onderzoek
Lab: geen afwijkingen, iets verhoogd EWS albumine, normaal TSH en vitamines. Borrelia en lues normaal.
EMG: De bevindingen passen bij een demyeliniserende, sensomore polyneuropathie met secundair axonale kenmerken. De verlengde DML van de n. medianus rechts en de relatieve geleidingsvertraging ter hoogte van de pols t.o.v. n. radialis zouden nog kunnen wijzen op een geleidingsvertraging ter hoogte van de pols (in het kader van een CTS), echter is het meer waarschijnlijk dat deze afwijkingen onderdeel zijn van de demyeliniserende polyneuropathie.
Conclusie: demyeliniserende, sensomotore polyneuropathie met secundair axonale kenmerken (zoals CIDP).
Beleid:
Nadere diagnostiek naar oorzaak van demyeliniserende polyneuropathie middels aanvullend laboratoriumonderzoek en lumbaalpunctie (cellen, chemie, spijt).
LP plannen op dagcentrum, policontrole voor de uitslagen nadien.”
Op 15 september 2017 heeft de lumbaalpunctie plaatsgevonden.
Op 29 september 2017 heeft een telefonisch consult plaatsgevonden met laatstgenoemde arts-assistent om de uitslag van het liquoronderzoek naar aanleiding van de lumbaalpunctie te bespreken. Een andere collega neuroloog van verweerster (zaak 2054b) was hier als supervisor bij betrokken. Voorafgaand aan het telefonische consult heeft deze arts-assistent de uitkomst van het EMG en de uitslag van het liquoronderzoek eerst met deze collega van verweerster besproken en even later (naar aanleiding van het voorafgaand overleg op initiatief van de collega van verweerster) met de supervisor en een arts-assistent van de afdeling Klinische Neurofysiologie (KNF).
In het medisch dossier is onder meer het volgende opgenomen:
“Overleg [verweerder in de zaak 2054b] en KNF (…) EMG voldoet nu niet aan criteria voor demyelinisatie of CIDP. Voorstel: EMG herhalen om gerichter te kijken naar demyelinisatie. Is er niet toch sprake van een primaire axonale PNP?  Mede ook gezien kliniek van pt niet passend is bij een CIDP.
Pt gebeld. Bovenstaande uitgelegd. Is akkoord met EMG.
Beleid: EMG aangevraagd. Polico nadien”
Op 24 oktober 2017 is het tweede aanvullende EMG-onderzoek uitgevoerd waarbij opnieuw een andere arts-assistent betrokken was met een andere collega neuroloog als supervisor (zaak 2054e).
In het medisch dossier is onder meer het volgende opgenomen:
“Vraagstelling: Mogelijk om onderscheid te maken tussen axonaal en demyeliniserend?
(…)
Conclusie: De bevindingen bij het huidig onderzoek passen het best bij een demyeliniserende, (senso)motore polyneuropathie met secundaire axonaal verval. Tevens is n. suralis relatief goed behouden.
In vergelijking met het vorige onderzoek (17F1171) twee maanden geleden zijn de bevindingen in essentie gelijk.”
Op 10 november 2017 heeft een telefonisch consult plaatsgevonden met weer een andere arts-assistent neurologie. Opnieuw was een andere collega neuroloog van verweerster (zaak 2054c) hierbij als supervisor betrokken.
In het medisch dossier is onder meer het volgende opgenomen:
“10.11.2017
Reden van TC:
Uitslag herhaald EMG bij patient met sinds 1,5 jaar klachten van gevoelsstoornissen NB patient zelf KNO arts
(…)
Uitgebreid met patiënt gesproken, ondanks veel onderzoek nog geen onderliggende oorzaak aangetoond. Komt niet in de familie voor. Heeft geen krachtverlies waarmee CIPD niet waarschijnlijk. Patient kan zich vinden in de afspraak contact op te nemen bij krachtsverlies/ achteruitgang en poliklinische controle over 6 maanden op neuromusculaire poli”
Op 17 mei 2018 heeft klager voor de derde keer de polikliniek neurologie van het ziekenhuis bezocht. Klager werd gezien door een arts-assistent neurochirurgie. Deze arts-assistent had destijds twee jaar klinische ervaring en deed op dat moment zijn verplichte stage neurologie. 
Dit keer was verweerster hier als supervisor bij betrokken.
In het medisch dossier is onder meer het volgende opgenomen:
“Reden van komst: follow-up ivm sinds 1,5 jaar bestaande progressieve klachten, opstijgende sensibele stoornissen van de tenen tot en met de scheenbenen, geen pijn. NB KNO arts
Intervalanamnese
Mijnheer maakt het goed, fiets en klust veel. De klachten van het verminderd gevoel zijn minimaal progressief. Tijdens fietsen klachten van een brandend gevoel onder de voeten, wat weer wegzakt na het staken hiervan. Eveneens een minimaal hypesthesie van alle vingertoppen, links en rechts en het lopen zou op een vlakke vloer veranderd zijn.
(…)
Aanvullend eerder EMG: De bevindingen passen bij een demyeliniserende, sensomotore polyneuropathie met secundair axonale kenmerken. De verlengde DML van de n. medianus re en de relatieve geleidingsvertraging van de pols t.o.v. de n. radialis zouden nog kunnen wijzen op een geleidingsvertraging ter hoogte van de pols (CTS) echter meer waarschijnlijk dat deze afwijkingen onderdeel zijn van de demyeliniserende polyneuropathie.
EMG dd 10.11.2017: gelijks als bovesntaande. (…)
Conclusie
Demyeliniserende, (senso)motore polyneuropathie met secundair axonaal verval eci
Beleid
Een herhaling van het EMG werd mijnheer aangeboden, ziet hier liever vanaf. Er werd overeengekomen dat hij zich opnieuw alhier meldt indien verergering van klachten. Er werd ook geen nieuw consult besproken”
Nadien zijn de klachten van klager verergerd (tekenen van klapvoeten, evenwichtsstoornissen, verminderde kracht voeten). Klager heeft het medisch dossier opgevraagd bij het ziekenhuis, omdat hij een second opinion wilde inwinnen. Hij heeft dit dossier op 16 januari 2019 ontvangen. Daarin heeft hij voor het eerst de mogelijke diagnose CIDP (chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie) gelezen, zowel in de decursusgegevens als in de brieven aan de huisarts. 
Na de second opinion is in een ander ziekenhuis de diagnose CIDP gesteld. Vanaf 5 maart 2019 ontvangt klager medicamenteuze therapie in een ander ziekenhuis.
Bij brief van 14 juni 2019 heeft klager over zijn behandeling een klacht ingediend bij de klachtencommissie van het ziekenhuis. Nadat een collega neuroloog van verweerster (zaak 2054a) namens alle betrokkenen een verweerschrift heeft ingediend, heeft de klachtencommissie op 13 september 2019 geoordeeld dat klachtonderdeel 1 “Onvoldoende onderzoek” ongegrond is.
De commissie heeft daarover overwogen: 
“Het is de klachtencommissie (…) niet gebleken dat er onvoldoende onderzoek heeft plaatsgevonden. De diagnose CIPD heeft wel de gehele periode in het achterhoofd van de betrokken artsen gespeeld. Het krachtsverlies komt weliswaar niet telkens in de onderzoeken en verslaglegging terug, maar krachtsverlies hoeft niet per se te duiden op CIPD. Wel zou de verslaglegging en documentatie duidelijker moeten zijn geweest, ook wat betreft het wel of niet meten van het krachtsverlies.” 
De klachtencommissie heeft de klachtonderdelen 2 “Onvoldoende informatie” en 
3 “Onvoldoende organisatie binnen de afdeling neurologie” gedeeltelijk gegrond verklaard. 
De commissie heeft onder meer overwogen: 
“De commissie is van oordeel dat de diagnose CIPD eerder onvoldoende duidelijk was. Wel is de commissie van mening dat het beter zou zijn geweest om klager over de mogelijkheid van deze diagnose in te lichten. Dan had er ook eerder communicatie kunnen plaatsvinden over het al dan niet starten met medicatie en eventuele uitkomsten voor de klinische zorg.” 
En 
“De commissie heeft vernomen dat klager bij de afdeling NMA niet door een neuromusculaire arts is gezien. Tevens is de commissie gebleken dat het protocol binnen de afdeling naar aanleiding van deze casus is aangepast. De aanpassing betreft vooral het verduidelijken wanneer er een neuroloog met neuromusculaire expertise ingeschakeld zou kunnen worden bij een complexere polyneuropathie casus. De keuze is gemaakt om dat vast te laten leggen in het protocol “polyneuropathie” van de afdeling.”
3. Het standpunt van klager
Klager verwijt verweerster dat:
1)    er is verzwegen dat de op 17 mei 2018 aanwezige artsen geen NMA artsen waren. Klager had de keuze moeten krijgen om een andere afspraak te maken; 
2)    er geen volledig nieuw lichamelijk onderzoek is gedaan. Dat was nodig, omdat het vorige onderzoek acht maanden geleden was verricht en er nieuwe klachten waren;
3)    er ten onrechte geen informatie is gegeven aan klager over de bevindingen van het tweede EMG en over het ziektebeeld en de behandeling van CIDP;
4)    het besprokene tijdens het consult en de weerslag daarvan in het patiëntendossier niet met elkaar overeenstemmen.
Klager heeft, zakelijk weergegeven, het volgende ter onderbouwing aangevoerd.
De arts-assistent en verweerster vielen in voor de NMA-artsen, die verhinderd waren. 
Verweerster had als eindverantwoordelijke klager daarover moeten informeren, zodat klager de keuze had gehad om een nieuwe afspraak te maken. Het consult was geen zesmaandelijkse “follow-up” op de polikliniek neurologie om te evalueren of het klachtenpatroon van klager was veranderd. Hij was overgedragen naar het expertisecentrum neuromusculaire aandoeningen. Er had onderzoek naar de sensibiliteit en motoriek van handen en voeten moeten plaatsvinden. Er is volstaan met onderzoek naar reflexen en het looppatroon. Anders dan in het patiëntendossier staat genoteerd, werd er geen herhaling van het EMG aangeboden maar een MRI. Als hem toen een derde EMG zonder nadere uitleg was aangeboden, zou klager dat niet hebben gedaan. Maar met een adequate uitleg erbij wel, want dan had die uitleg aan het licht gebracht dat de conclusie van het tweede EMG al sterk richting de diagnose CIDP ging en dat klager daar nog geen weet van had. Er werd alleen de afspraak gemaakt terug te komen bij verergering van klachten in plaats van klager direct over te dragen aan de afdeling NMA. Door dit alles is er onnodig vertraging opgetreden in de behandeling.
4. Het standpunt van verweerster
Verweerster is alleen als supervisor betrokken geweest bij het consult op 17 mei 2018. Dit consult betrof een zesmaandelijkse “follow-up” op de polikliniek neurologie om te evalueren of het klachtenpatroon van klager in de maanden daarvoor was veranderd. De arts-assistent heeft het consult met klager gevoerd. Verweerster was hierbij niet aanwezig. 
Op 17 mei 2018 heeft klager de polikliniek bezocht, die bedoeld is voor het beoordelen en behandelen van patiënten met een neuromusculaire aandoening (NMA). Beide neurologen met expertise op het gebied van NMA waren toen afwezig en verweerster verving hen. In het gesprek dat zij gevoerd heeft met de arts-assistent is nimmer ter sprake gekomen dat klager niet op de hoogte mocht zijn van het feit dat gedurende het consult geen neuroloog met expertise op het gebied van NMA aanwezig was. Van verzwijgen is geen sprake geweest.
De arts-assistent heeft een verkort neurologisch onderzoek verricht waarbij de reflexen aan de benen en het looppatroon zijn beoordeeld. Er werd een afwezige achillespeesreflex beiderzijds gevonden en een ongestoord looppatroon. In de bespreking tussen verweerster en de arts-assistent hebben zij het hele traject van klager doorgenomen, waaronder de bevindingen van de arts-assistent op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Aan de hand daarvan hebben zij het beleid bepaald. Vanwege het ontbreken van alarmsymptomen en omdat geen sprake was van anamnestisch dan wel klinisch evidente achteruitgang van de bekende polyneuropathie werd klager een nieuw EMG aangeboden. Er was een discrepantie tussen het klinisch beeld van gevoelsstoornissen in de voeten en tintelingen in de handen zonder krachtsverlies en eerdere EMG’s wijzende op demyeliniserende polyneuropathie. Er was al een lumbaalpunctie en bloed/serologie onderzoek gedaan, maar daaruit kwamen geen afwijkingen of aanwijzingen voor een onderliggende oorzaak. Voor verweerster was er geen aanleiding om de arts-assistent op te leggen ook een volledig neurologisch onderzoek te doen. Klager is tevens een nieuwe poliklinische follow-up aangeboden op de polikliniek onder supervisie van een neuroloog met expertise op het gebied van NMA, maar klager heeft niet ingestemd met het voorgestelde vervolgbeleid.
Het consult van 17 mei 2018 had niet als doel de uitslag van het EMG te bespreken, omdat deze uitslag volgens het medisch dossier al tijdens het telefonisch consult op 10 november 2017 met klager was besproken. Uit het medisch dossier bleek ook dat tijdens dat consult is besproken dat de diagnose CIDP wel overwogen werd, maar vanwege het ontbreken van krachtsverlies niet waarschijnlijk was. Uitleg geven over een behandeling van CIDP zou pas aan de orde zijn op het moment dat er op basis van het klinisch beeld en aanvullend onderzoek sprake zou kunnen zijn van CIDP. Klager heeft zelf van vervolgonderzoek afgezien. 
De arts-assistent heeft overlegd met verweerster in haar rol van supervisor gedurende het consult. De inhoud van dat overleg komt overeen met de weergave van het consult in het medisch dossier.
5. De overwegingen van het college
Voorafgaande opmerkingen over regie/hoofdbehandelaarschap
Het college stelt voorop dat het Centraal Tuchtcollege recentelijk aanleiding heeft gezien voor wat betreft het hoofdbehandelaarschap de vaste rechtspraak over de taken en verantwoordelijkheden van verschillende zorgverleners bij de behandeling van één patiënt te herformuleren en daarbij het begrip “de regiebehandelaar” heeft geïntroduceerd (zie de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege van 29 januari 2021; ECLI:NL:TGZCTG:2021:36). In die uitspraak heeft het Centraal Tuchtcollege overwogen dat in gevallen waarin twee of meer zorgverleners betrokken zijn bij de behandeling van één patiënt, als uitgangspunt moet worden genomen dat elke bij die behandeling betrokken zorgverlener een eigen professionele verantwoordelijkheid heeft en houdt jegens die patiënt. In gevallen waarin de aard en/of complexiteit van de behandeling dat nodig maakt, dragen deze (individuele) zorgverleners er steeds zorg voor dat één van hen als regiebehandelaar wordt aangewezen. 
Tijdens de mondelinge behandeling is de vraag aan de orde gekomen of verweerster dan wel een collega neuroloog in dit behandeltraject als hoofdbehandelaar (of, zoals in de nieuwe terminologie, als regiebehandelaar) moet worden aangemerkt. Dit is van belang omdat de hoofdbehandelaar is belast met de regie over de behandeling van de patiënt. Verweerder in de zaak 2054a heeft tijdens de mondelinge behandeling verklaard dat hij tijdens zijn diensten als supervisor bij de polikliniek en bij de begeleiding van de arts-assistenten op dat moment als regie/hoofdbehandelaar kan worden beschouwd. Op het moment dat een andere collega tevens supervisor dienst heeft, neemt die collega het regie/hoofdbehandelaarschap over. 
Verweerster heeft bij de behandeling van haar zaak de lezing van haar collega tijdens de mondelinge behandeling bevestigd, zodat het college hiervan ook uitgaat. 
Dit betekent dat verweerster regie/hoofdbehandelaar was tijdens het derde bezoek van klager op de polikliniek neurologie op 17 mei 2018.
Maatstaven
Ter toetsing staat of verweerster bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Bij deze beoordeling gaat het dus niet om de vraag of het handelen van verweerster beter had gekund en moeten achteraf verkregen kennis en wetenschap en het verdere beloop buiten beschouwing worden gelaten. 
Bij het antwoord op de vraag of verweerster tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld in de zin van artikel 47, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) staat het persoonlijk handelen van verweerster centraal. Een uitzondering daarop betreft de hiervoor genoemde verantwoordelijkheid als regie/hoofdbehandelaar voor het handelen van de arts-assistent gedurende de dienst van verweerster tijdens het derde bezoek van klager op de polikliniek neurologie op 17 mei 2018. Indien en voor zover klager met zijn klacht(onderdelen) tevens het oog heeft gehad op verwijtbaar handelen van anderen die bij de behandeling betrokken waren, dan wel het beleid van het ziekenhuis in het algemeen, kan klager niet ontvangen worden in zijn klacht. Het tuchtrecht kent geen centrale tuchtrechtelijke aansprakelijkheid van het ziekenhuis voor het handelen en/of nalaten van de aldaar werkzame artsen in algemene zin. Iedere arts draagt de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid voor zijn eigen handelen. Zeker in een situatie als deze, waarin specialisten als supervisor/regie/hoofdbehandelaars elkaar veelvuldig hebben opgevolgd en die opvolging gekoppeld was aan de begeleiding van steeds weer andere arts-assistenten die klager zagen, is het van belang dit aspect van persoonlijke verwijtbaarheid in het tuchtrecht voor ogen te houden.
Klachtonderdelen 
Op het moment dat verweerster als regie/hoofdbehandelaar op 17 mei 2018 in beeld kwam (namelijk tijdens het derde bezoek van klager op de neuromusculaire polikliniek), was de situatie zo dat:
-    overleg was geweest met KNF waarin vastgesteld was dat het eerste EMG niet voldeed aan de criteria voor demyelinisatie of CIDP; 
-    voorgesteld was het EMG te herhalen om gerichter te kijken naar demyelinisatie met daarbij als vraagstelling: “Mogelijk om onderscheid te maken tussen axonaal en demyeliniserend?”;
-    het aanvullende EMG had plaatsgevonden met als uitkomst dat de bevindingen het best passen bij een demyeliniserende (senso)motore polyneuropathie met secundaire axonaal verval;
-    met klager op 10 november 2017 de afspraak was gemaakt voor een controle over 6 maanden op de neuromusculaire polikliniek. 
Dat verweerster bewust aan klager heeft verzwegen dat op 17 mei 2018 geen NMA artsen beschikbaar waren, zoals klager verweerster in klachtonderdeel 1 verwijt, kan het college niet vaststellen. Dit is echter niet doorslaggevend voor de beoordeling van dit klachtonderdeel. Het college begrijpt immers het klachtonderdeel aldus dat verweerster had moeten begrijpen dat bijzondere expertise was vereist en dat klager een alternatief had moeten worden geboden. In het licht van deze uitleg oordeelt het college als volgt. Toen verweerster ervan op de hoogte raakte dat op 17 mei 2018 de beide neurologen met expertise op het gebied van neuromusculaire aandoeningen op de polikliniek afwezig waren en verweerster hen moest vervangen, had verweerster in dit geval in ieder geval voor klager een nieuw consult moeten laten inplannen op een dag dat er wel een collega met deze deskundigheid zou zijn. Uit het medisch dossier viel voor verweerster namelijk af te leiden dat de afspraak niet alleen was gemaakt om te onderzoeken of het klachtenpatroon van klager inmiddels was veranderd, maar dat klager ook gericht was verwezen naar de neuromusculaire polikliniek. Een dergelijke verwijzing wijst er, zeker gelet op de voorgeschiedenis van klager, op dat het van belang was dat een collega met bijzondere expertise op het gebied van neuromusculaire problematiek klager zou onderzoeken. Klager werd echter op die dag enkel gezien door een arts-assistent met beperkte ervaring, zonder (bijzondere) expertise op het gebied van neuromusculaire aandoeningen. Het had op de weg van verweerster gelegen hier meer pro-actief en adequaat op te treden zoals hiervoor weergegeven. Verweerster heeft dit niet gedaan. Dit nalaten brengt mee dat dit klachtonderdeel in zoverre gegrond is.
Met betrekking tot klachtonderdeel 2 is het college van oordeel dat dit onderdeel gegrond is. Verweerster had erop moeten toezien dat op adequate wijze lichamelijk onderzoek bij klager zou worden verricht om vast te stellen of de klachten van klager al of niet waren verergerd. Sinds het eerste bezoek van klager op de polikliniek neurologie waren er immers al acht maanden verstreken. Dit onderzoek zou moeten plaatsvinden door een arts(-assistent) met expertise op het gebied van neuromusculaire aandoeningen, althans onder supervisie van een arts met expertise op dit deskundigheidsgebied. Uit het medisch dossier valt niet af te leiden dat dit onderzoek naar behoren heeft plaatsgevonden. Verweerster had er als regie/hoofdbehandelaar dan ook geen genoegen mee moeten nemen dat door de arts-assistent de afspraak met klager is gemaakt dat er geen nieuw consult zou volgen en aan klager slechts een vangnetadvies is gegeven. Het op dat moment nog steeds aanwezige dilemma “axonaal of demyeliniserend” en de discrepantie tussen de uit de EMG-onderzoeken voortkomende waarden en het klinisch beeld waren nog niet tot een afronding gekomen. Daarmee kon ook nog geen uitsluitsel gegeven worden over de te stellen diagnose en daarmee samenhangend de (eventuele) behandelbaarheid van de door klager ervaren klachten. Dat dilemma moest worden opgehelderd. Niet voor niets was klager verwezen naar de neuromusculaire polikliniek.
Met betrekking tot klachtonderdeel 3 is het college van oordeel dat verweerster niet gehouden was naar aanleiding van de bevindingen van het tweede EMG klager te informeren over het ziektebeeld en de behandeling van CIDP. In die fase speelde in het achterhoofd van enkele achtereenvolgende behandelaars dat er op basis van de onderzoeksresultaten en het klinisch beeld misschien sprake zou kunnen zijn van een atypische vorm van CIDP. Het valt te billijken dat verweerster deze gedachte nog niet met klager heeft willen delen omdat nader onderzoek geboden was. Voor zover klager verweerster verwijt dat zij aan dit onderzoek geen gevolg heeft gegeven, verwijst het college naar wat ten aanzien van klachtonderdeel 2 is overwogen. Klachtonderdeel 3 acht het college daarom ongegrond.
Met betrekking tot klachtonderdeel 4 is het college van oordeel dat dit onderdeel ongegrond is. Het college stelt hierbij voorop dat verweerster bij het betreffende consult niet aanwezig was, zodat niet valt in te zien hoe haar verweten kan worden dat het besprokene tijdens het consult en de weerslag daarvan in het patiëntendossier niet met elkaar overeenstemmen. Voor zover klager erover klaagt dat verweerster hierop beter toezicht had moeten houden, verwijst het college naar wat hierover is overwogen met betrekking tot klachtonderdelen 1 en 2. 
De maatregel 
De slotsom is dat klachtonderdeel 1 zoals hiervoor omschreven en klachtonderdeel 2 gegrond zijn en de klacht voor het overige ongegrond is. Waar het gaat om het opleggen van een maatregel is het college van oordeel dat deze beperkt moet blijven tot een waarschuwing en daarvoor is het volgende redengevend. Met de gegrondverklaring van de genoemde klachtonderdelen is tot uitdrukking gebracht dat naar objectieve maatstaven de geboden zorgverlening op deze aspecten niet voldeed aan de te stellen professionele norm.
Echter, hiervoor onder voorafgaande opmerkingen is overwogen dat in dit geval gedurende het behandeltraject de regie/hoofdbehandelaars elkaar veelvuldig hebben opgevolgd en deze overdracht van regie/hoofdbehandelaarschap gekoppeld was aan de telkens wisselende arts-assistenten die klager gedurende dit behandeltraject hebben gezien. Het college stelt vast dat, door de organisatie van zorgverlening aan klager op deze wijze in te richten, een kwetsbaar systeem is ontstaan, waarbij het gevaar bestond dat de informatie-uitwisseling tussen regie/hoofdbehandelaars onvolkomen zou zijn. Dit risico werd vergroot doordat in de planning fouten zijn gemaakt (het inplannen van een consult voor de neuromusculaire poli zonder dat er dan artsen op dit deskundigheidsgebied aanwezig waren) en de documentatie in het medisch dossier niet optimaal was (de onduidelijkheid over welk lichamelijk onderzoek met betrekking tot eventueel krachtverlies bij klager is uitgevoerd). De aanwezigheid van een dergelijk kwetsbaar systeem kan als zodanig verweerster niet persoonlijk worden verweten. 
Verweerster kan evenmin kwalijk worden genomen dat in dit behandeltraject is verzuimd om één regiebehandelaar aan te wijzen, omdat die eis eerst in de hiervoor genoemde recente uitspraak van het Centraal Tuchtcollege zo uitdrukkelijk is geformuleerd. 
Wat verweerster wel persoonlijk is te verwijten is dat zij niet op een nieuw consult op de neuromusculaire polikliniek heeft aangedrongen om het inzette traject (verwijzing naar de neuromusculaire polikliniek) op een behoorlijke wijze af te ronden en zo te trachten diagnostisch uitsluitsel te kunnen geven over het nog steeds aanwezige dilemma “axonaal of demyeliniserend” en de discrepantie tussen de uit de EMG-onderzoeken voortkomende waarden en het klinisch beeld en daarmee samenhangend de (eventuele) behandelbaarheid van de door klager ervaren klachten.
Bij een dergelijk terecht verwijt is, bij wijze van zakelijke terechtwijzing, een waarschuwing op zijn plaats.”
3.    Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in paragraaf ‘2. De Feiten’ van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Die weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende, bestreden.
4.    Beoordeling van het beroep
Waar gaat het beroep over? 
4.1    Klager heeft alleen beroep ingesteld tegen de ongegrondverklaring van klachtonderdeel 4. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege op dat punt te vernietigen en klachtonderdeel 4 alsnog gegrond te verklaren. 
4.2    De neuroloog heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege het beroep van klager te verwerpen en de bestreden beslissing in stand te laten. De neuroloog heeft zelf geen beroep ingesteld tegen de gegrondverklaring van de klachtonderdelen 1 en 2 en tegen de opgelegde waarschuwing. 
4.3    Dit betekent dat in deze beroepsprocedure alleen klachtonderdeel 4 aan de orde is.    
    Beoordeling van klachtonderdeel 4
    4.4    Klachtonderdeel 4 gaat over het consult van klager op 17 mei 2018. Klager verwijt de neuroloog met dit klachtonderdeel dat wat tijdens dat consult is besproken niet overeenstemt met de aantekeningen daarvan in het patiëntendossier. 
4.5    Klager heeft op 17 mei 2018 de polikliniek die bedoeld is voor het behandelen en beoordelen van patiënten met een (mogelijke) neuromusculaire aandoening (NMA) bezocht. Klager is toen gezien door een arts-assistent. De neuroloog, supervisor van de arts-assistent, was niet bij het consult aanwezig. Zij heeft wel met de arts-assistent overleg gehad en samen met deze het beleid bepaald. In het medisch dossier van klager is over dat consult onder meer genoteerd: “Een herhaling van het EMG werd mijnheer aangeboden, ziet hier liever vanaf.” Volgens klager komt dit echter niet overeen met wat er in werkelijkheid tijdens het consult is gezegd en besproken: er werd hem door de arts-assistent geen EMG aangeboden, maar een MRI. Omdat de arts assistent in de visie van klager nog maar kort in opleiding tot specialist was, en de neuroloog als supervisor ook betrokken was bij het traject na het consult, waarin het patiëntendossier een belangrijke rol speelt, acht klager de neuroloog hiervoor verantwoordelijk. 
    4.6    De neuroloog stelt hiertegenover dat zij in het overleg dat zij tijdens het consult met de arts assistent heeft gehad met deze heeft afgesproken om aan klager een EMG aan te bieden. De neuroloog benadrukt dat het in dit overleg niet om een MRI ging. Uit de aantekeningen in het medisch dossier kan worden afgeleid dat de arts assistent na het overleg met de neuroloog vervolgens aan klager ook daadwerkelijk een EMG heeft aangeboden, aldus de neuroloog. 
    4.7    Het Centraal Tuchtcollege overweegt hierover dat, om te kunnen oordelen dat een arts ten aanzien van bepaalde gedragingen een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt, eerst moet worden vastgesteld dat feitelijk sprake is geweest van zulke gedragingen. 
    4.8    In dit geval kan het Centraal Tuchtcollege niet vaststellen of de arts-assistent tijdens het consult van 17 mei 2018 in samenspraak met de neuroloog klager een EMG heeft aangeboden, zoals ook in het medisch dossier is aangetekend, of een MRI, zoals klager betoogt. Het Centraal Tuchtcollege houdt het ervoor dat een EMG de bedoeling was omdat dit in het medisch dossier is genoteerd. Omdat het Centraal Tuchtcollege niet kan vaststellen wat er tijdens het consult van 17 mei 2018 is gezegd, kan de klacht op dit punt niet gegrond worden verklaard.  

    Conclusie
4.9    De conclusie is dat het Regionaal Tuchtcollege klachtonderdeel 4 terecht ongegrond heeft verklaard. Het beroep moet dus worden verworpen.
5.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep;
verstaat dat de aan de neuroloog opgelegde maatregel van waarschuwing gehandhaafd blijft.
Deze beslissing is gegeven door: C.H.M. van Altena, voorzitter, 
L.F. Gerretsen-Visser en T.W.H.E. Schmitz, leden-juristen en C.C. Tijssen en 
H.C. Tjeerdsma, leden beroepsgenoten en E.D. Boer, secretaris.
Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 30 maart 2022. 
Voorzitter  w.g.    Secretaris  w.g.