ECLI:NL:TGZCTG:2022:59 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2020.283

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2022:59
Datum uitspraak:	30-03-2022
Datum publicatie:	30-03-2022
Zaaknummer(s):	C2020.283
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen gynaecoloog. Klaagster is in het ziekenhuis bevallen van haar zoon en werd daarbij begeleid door een anios gynaecologie. Bij de bevalling is een totaalruptuur ontstaan. Verweerster heeft, als supervisor van de anios, de ruptuur op de verloskamer gehecht. Klaagster verwijt verweerster – kort gezegd – dat zij hierbij niet goed heeft gehandeld. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagster.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2020.283 van:
                    A.wonende in B., appellante, klaagster in eerste aanleg,
hierna: klaagster,
tegen
C., gynaecoloog, (thans) werkzaam in D.,
verweerster in beide instanties,
hierna: de gynaecoloog,
gemachtigde: mr. O.L. Nunes, advocaat in Utrecht.

1.    Verloop van de procedure
Klaagster heeft op 10 december 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege in Den Haag een klacht ingediend tegen de gynaecoloog. Dat College heeft de klacht in zijn beslissing van 17 november 2020 onder nummer 2019-271c ongegrond verklaard.
Klaagster heeft tegen die beslissing beroep ingesteld. De gynaecoloog heeft een verweerschrift in beroep ingediend. 
De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de beroepen in de zaken van klaagster tegen E. (C2020.282) en F. (C2020.284) behandeld op de zitting van 23 februari 2022. De gynaecoloog is met haar gemachtigde op de zitting verschenen. Klaagster en haar echtgenoot hebben de zitting digitaal bijgewoond. 
Partijen hebben hun standpunten tijdens de zitting verder toegelicht. De gemachtigde van de gynaecoloog heeft daarbij gebruik gemaakt van notities. Het Centraal Tuchtcollege heeft een kopie van die notities ontvangen. 
2.    Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd. Hierbij is de gynaecoloog aangeduid als beklaagde.
“2.    De feiten
2.1    Klaagster was zwanger van haar eerste kind. Vanaf de 32e week is zij op haar verzoek onder controle geweest bij het G. ziekenhuis. Beklaagde was ten tijde van belang daar werkzaam als chef de clinique gynaecologie. Beklaagde was de supervisor van E. (hierna: de anios gynaecologie; beklaagde in de zaak bekend onder dossiernummer 2019-271b), destijds anios gynaecologie. 
2.2    Tijdens de zwangerschapscontroles werden bij klaagster geen bijzonderheden vastgesteld. Klaagster is op 24 september 2017, bij een zwangerschapsduur van 41 weken + 2, om 11:51 uur door een collega van beklaagde gezien. 
2.3    Klaagster werd naar huis gestuurd in afwachting van een geplande inleiding op de volgende dag. Zij meldde zich omstreeks 17:00 weer in het ziekenhuis en bleek in partu. Zij werd vervolgens opgenomen. Klaagster kreeg een Venflon een infuus. Verder kreeg zij op haar verzoek een epidurale pijnstilling, die haar door de dienstdoende anesthesioloog is toegediend.
2.4    De anios gynaecologie heeft om 22:32 uur de dienst van haar collega overgenomen. Klaagster beklaagde zich erover dat de epiduraal niet goed werkte. Na overleg met de anesthesioloog heeft de anios gynaecologie klaagster pethedine en phenergan gegeven. Over het verdere verloop vermeldt het medisch dossier het volgende:
    Speciale anamnese    E. overname dienst
G1 PO 41+2 BG A pos, Rhc+, lEA-, serol-.
MI eigen wens, hyperemesis gravidarum.
AVG/ Ferriprieve anemie, appendectomie is narcose gb. neus OK.
All/ amoxi (bijwerking?), cefuroxim
intox/ geen
med/ FF en vitD.
HG/ termijn en NT H. gb, SEO in H. gb. Hb 7.4. Biometrie 32+1 p34.
Spontaan in partu, kreeg EDA van collega I., echter werkt niet, heeft er geen baat van gehad. J. heeft mee beoordeeld, nu niet opnieuw prikken.
UO normale uitzetting.
Opnieuw VT;
V8 cm CH2 staande vliezen.
13/ iom anae nu peth/ fenargan 125/25mg. 

Bij patiente en partner binnen gelopen, gaat beter. Pte rustiger in bed.
RR 115/50
CTG BF 130, acc+, dec-, var+/- passend bij pethidine fenargan

lets eerder bij patiente en partner. Partner stond aan de balie omdat pte weer wat pijnlijker lijkt te worden. Op de kamer ligt patiente nog rustig in bed. Wil graag weten waar zij startCTG BF 120, acc+, dec-, var+. Toco regelmatig 3/10 min.
tekent wat ruimer.
VT dunne rand 9 cm AROM ivm lets terug lopende ww activiteit en snelheid vordering. water
bloederig bij ruim tekenen. CH2 Aardw.
Patiente op rechter zij gelegd
KOH test: maternaal
ip over 1-2u herbeoordeling

resultaat KOH maternaal bloed besproken.
Aanvullende vragen beantwoord over omstrengeling. zorgen hierover, ook gezien in H. over sectio gesproken is. Uitleg dat dit vaak voorkomt, babys hier lang niet altijd last van hebben en dat CTG hierin inzicht verschaft en leidend is. Gerustgesteld, willen graag uitleg en open communicatie.

Herbeoordeeld. Wordt anamnestisch weer lets pijnlijker, maar op de kamer geeft pte aan dat het goed to doen is met de pijn. Peth/ fen werkt nog goed door, slaperig+.
CTG BF 120, acc+, dec-, var+. Toco reg 4-5/10 min.
maternale pols 80-90.
VT VO CH3- aarv.
B/ passief meedrukken op de wee voor indaling.
herbeoordeling over 30-60 min/

Op de kamer, heeft meegedrukt op de wee. Voelt mogelijk lets meer drukgevoel, maar niet heel duidelijk. Gezien uur VO nu wel start persen. tevens lagere frequentie ww waarvoor start synto st. 2.0.
Om 03.25 goede perstechniek na even omschakelen met persen. Goede vordering. Caput komt goed dieper. wel variabele deceleraties op de wee. acc-, var+. Toco reg 4-5/10 min na start synto. slechte foetale registratie op de wee waarvoor CE. om 04.02u imn aav zoon K. nadat caput 2 ww heeft gestaan. 1.5keer omstrengeld. Lijkt genoeg ruimte voor ontwikkeling, maar toch te strakke omstrengeling. afnavelen in vulvo. K. moest even gestimuleerd worden. AS GG
placenta ongecompliceerd compleet. marginale insertie van NS. inspectie: perineum intact echter daarachter thy hymenaalring diepe ruptuur. gestart met hechten rechter labium tot aan hymenaalring thy commisura posterior. hierna linker labium, echter ruptuur de diepte in en niet goed te overzien door intacte perineum. over traject van 2 cm gebied te ondermijnen. Niet goed mogelijk om tot op het wondbed te komen. Medebeoordeling dr. L.. twijfel over sfincter en zodoende ook dr. C. mee laten beoordelen. Sfincter geraakt --> subtotaal 3A. TBV 650cc.

2.5    Na de geboorte van de zoon van klaagster bleek het perineum intact. Ter hoogte van de hymenaalring bleek, achter het perinieum, een diepe ruptuur. Na eerst een aantal hechtingen te hebben aangebracht heeft de anios gynaecologie besloten om beklaagde te laten meekijken. Beklaagde heeft de ruptuur vervolgens op de verloskamer gehecht. De gehele procedure heeft ongeveer 1,5 uur geduurd.
2.6    Beklaagde heeft nadien geen betrokkenheid met klaagster gehad.
3.    De klacht
De klacht luidt – zakelijk weergegeven – als volgt:
a.    Beklaagde heeft zich aan malpractice bij de bevalling en de nazorg schuldig gemaakt;
b.    Klaagster is een niet goed werkende epidurale injectie gegeven;
c.    Beklaagde moest van een verpleegkundige naar de douche lopen, waarbij zij door de slechte nazorg en het bloedverlies is flauw gevallen;
d.    Bij de check ups na de bevalling is ondanks de gemelde pijn geen actie ondernomen; en 
e.    Als gevolg hiervan moest klaagster voor de geboorte van haar tweede zoon een keizersnede ondergaan
4.    Het standpunt van beklaagde
Beklaagde heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan. 
5.    De beoordeling
5.1    Het College stelt voorop dat beklaagde alleen kan worden aangesproken op haar eigen handelen. Daarbij is van belang dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. 
Klachtonderdeel a (malpractice bij bevalling en nazorg)
5.2    Deze klacht houdt in dat beklaagde onvoldoende heeft geanticipeerd op een totaal ruptuur en heeft nagelaten om de noodzakelijke preventieve maatregelen, zoals bijvoorbeeld episiotomie, te treffen. Nu beklaagde als supervisor hierbij niet betrokken is geweest, kan haar hiervan geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. Ten overvloede overweegt het college het volgende.
5.3    Een totaalruptuur is een complicatie die bij een bevalling kan optreden en in ongeveer 5% van de gevallen daadwerkelijk optreedt. Voor de beoordeling van het handelen van beklaagde zijn de NVOG-richtlijn “Totaal ruptuur” en het Protocol “totaal ruptuur” van het HMG relevant. Op basis van het medisch dossier en de toelichting van de anios gynaecologie stelt het College vast dat geen van de in de richtlijn en het protocol genoemde risicofactoren zich voor deden. Verder heeft de anios gynaecologie toegelicht dat zij bij de bevalling warme kompressen op het perineum heeft geplaatst en de hands-on-methode heeft gebruikt. Daarmee wordt de hand of het hoofd van het kind geplaatst en wordt tegelijkertijd het perineum met de andere hand het perineum ondersteund. Daardoor kan de snelheid van de geboorte van het hoofd waar nodig begeleid worden. Naar het oordeel van het College heeft de anios gynaecologie daarmee adequaat en professioneel gehandeld. 
5.4    Het College begrijpt goed dat de totaal ruptuur zeer vervelend voor klaagster is geweest, maar heeft geen aanwijzingen dat dit het gevolg is van ondeskundig handelen van de anios gynaecologie of beklaagde. Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond. 
Klachtonderdeel b (falende epidurale injectie)
5.5    Nu beklaagde hierbij niet betrokken is geweest, kan haar geen tuchtrechtelijk verwijt terzake worden gemaakt. Dit klachtonderdeel is ongegrond.
Klachtonderdeel c (slechte nazorg)
5.6    Deze klacht richt zich tegen het handelen van een verpleegkundige. Beklaagde kan dat handelen niet worden toegerekend. Dit klachtonderdeel is ongegrond.
Klachtonderdeel d (nadere controles) 
5.7    Beklaagde is niet betrokken geweest bij de controles van klaagster na de bevalling. Klaagster heeft haar stelling dat door een chirurg is vastgesteld dat de pijn die zij ondervindt is veroorzaakt door draad granuloma post vaginale scheuring postpartum niet met enig stuk onderbouwd. Daardoor kan het College geen oordeel geven over de vraag of beklaagde deze gestelde granuloma had moeten vaststellen. Het College merkt daarbij op dat klaagster er voor heeft gekozen om geen gebruik te maken van de mogelijkheden van het bekkenbodem-spreekuur.
5.8    Ook dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.
Klachtonderdeel e (tweede keizersnede)
5.9         Dit klachtonderdeel mist zelfstandige betekenis. Het advies om een keizersnede te ondergaan bij de geboorte van de tweede zoon van klaagster is een gevolg van de totaalruptuur maar is niet een zelfstandig feit dat aan beklaagde kan worden toegerekend. 
5.10     De conclusie is dat beklaagde niet kan worden verweten zij heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ten opzichte van klaagster behoorde te betrachten. 
5.11    De klacht zal ongegrond worden verklaard.”
3.    Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder “2. De feiten” zijn weergegeven.
4.    Beoordeling van het beroep
4.1    Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege en wil met haar beroep haar klacht ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voorleggen. Verder maakt klaagster met haar beroep bezwaar tegen – kort gezegd – de manier waarop de zaak in eerste aanleg is behandeld.
    4.2    De gynaecoloog heeft in beroep verweer gevoerd. Zij stelt daarbij in de eerste plaats dat klaagster niet in beroep kan worden ontvangen omdat het beroepschrift niet aan de daaraan te stellen eisen voldoet. In de tweede plaats vraagt de gynaecoloog het Centraal Tuchtcollege het beroep van klaagster te verwerpen.
    Ontvankelijkheid van klaagster in het beroep
    4.3    Met betrekking tot het standpunt van de gynaecoloog dat klaagster in haar beroep niet-ontvankelijk dient te worden verklaard omdat uit het beroepschrift niet voldoende duidelijk wordt tegen welke overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege zij haar beroepsgronden richt, oordeelt het Centraal Tuchtcollege dat het beroepschrift voldoende duidelijk is. Daaruit kan worden afgeleid dat klaagster het geschil in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege wenst voor te leggen. Gebleken is dat de gynaecoloog dat ook zo heeft begrepen en zich ter zake heeft kunnen verdedigen. Klaagster is daarom ontvankelijk in haar beroep.
    Behandeling van de zaak door het Regionaal Tuchtcollege
    4.4    Klaagster stelt dat haar rechten geschonden zijn doordat zij verhinderd was de openbare zitting bij te wonen. Met betrekking tot dit bezwaar en tot de stelling van klaagster dat zij benadeeld is op het punt van het aanleveren van (nader) bewijs overweegt het Centraal Tuchtcollege dat, als er op dit punt sprake zou zijn geweest van een tekortkoming in de behandeling van de zaak in eerste aanleg, dit is hersteld door de behandeling van de zaak in beroep waar partijen in de gelegenheid zijn gesteld zowel schriftelijk als mondeling (in het geval van klaagster via een digitale verbinding) hun standpunten naar voren te brengen en (verder) te onderbouwen. 
    Inhoudelijke beoordeling
4.5    In beroep zijn de schriftelijke klachten over het beroepsmatig handelen van de gynaecoloog nog een keer aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van die in eerste aanleg geformuleerde klachten en het daarover in eerste aanleg door partijen schriftelijk en mondeling gevoerde debat.
4.6    In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 23 februari 2022 is dat debat voortgezet.
4.7    De behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg. Dit betekent dat het beroep zal worden verworpen. 
5.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep.
Deze beslissing is gegeven door: E.J. van Sandick, voorzitter;
A.R.O. Mooy en R.H. Zuijderhoudt, leden-juristen en J.J. Duvekot en A. Franx, 
leden-beroepsgenoten en M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 30 maart 2022.
Voorzitter  w.g.    Secretaris  w.g.