ECLI:NL:TGZCTG:2022:43 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2020.277

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2022:43
Datum uitspraak:	16-03-2022
Datum publicatie:	16-03-2022
Zaaknummer(s):	C2020.277
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen verpleegkundige, die als coördinerend verpleegkundige werkzaam was op een gesloten afdeling van een verpleeghuis. De vader van klaagster was gediagnosticeerd met een prostaatcarcinoom en dementie en was op deze afdeling opgenomen. De klacht houdt in dat de verpleegkundige als coördinerend verpleegkundige (mede) verantwoordelijk is voor de slechte zorg die aan de vader van klaagster is verleend. De verwijten hebben onder meer betrekking op het hygiënebeleid, het beperken van de toegang van klaagster tot haar vader en het niet melden van valpartijen aan de familie.Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht kennelijk ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagster.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2020.277 van:
A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,
tegen
C., verpleegkundige, werkzaam te D., verweerster in beide instanties,
gemachtigde: mr. C. Velink te Amsterdam.
1.    Verloop van de procedure
A. - hierna klaagster - heeft op 18 februari 2020 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna de verpleegkundige - een klacht ingediend. Bij beslissing van 26 november 2020, onder nummer 20/041 heeft dat College de klacht kennelijk ongegrond verklaard. Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De verpleegkundige heeft een verweerschrift in beroep ingediend. 
De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege 
van 14 december 2021, waar zijn verschenen klaagster en de verpleegkundige, bijgestaan 
door haar gemachtigde.
Klaagster heeft haar standpunten en mr. Velink heeft de standpunten van de verpleegkundige toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.
2.    Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“2.     De feiten
Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:
2.1.    De heer E., geboren op 19 oktober 1926, is op 14 augustus 2019 via het F. - in afwachting op een plek in de psychogeriatie -ter overbrugging opgenomen op een gesloten afdeling van het verpleegtehuis G. te D. (op de afdeling/woongroep ‘H.’). Hij was gediagnosticeerd met uitgezaaid prostaatcarcinoom en dementie. Hij was in het F. opgenomen op 23 juni 2019 ter observatie na een vermoeden van een ischemisch CVA. Daarvoor woonde hij zelfstandig en verleende klaagster mantelzorg aan haar vader. 
2.2.    Verweerster is als coördinerend verpleegkundige werkzaam op deze afdeling. Zij ondersteunt in die functie collega’s en zorgteams en coördineert en bewaakt de kwaliteit en veiligheid, waarbij de specialist ouderengeneeskunde eindverantwoordelijk is voor de multidisciplinaire behandeling van de bewoners. Tevens is verweerster soms betrokken bij de directe verpleegkundige zorg aan bewoners. 
2.3.    Op zondag 24 augustus 2019 is de heer E. vanuit G. opgenomen in het F. in verband met een (verdenking) herseninfarct. Verweerster is die dag de dienstdoende verpleegkundige. De heer E. is ingestuurd naar de SEH en de neuroloog heeft een media infarct rechts geconstateerd, vermoedelijk ontstaan in de avond of nacht. Gezien de premorbide toestand van de heer E., waren er geen aanvullende neurologische behandelopties.
2.4.    Op 26 augustus 2019 heeft klaagster kenbaar gemaakt dat haar vader niet meer naar huis kan (klaagster had eerder aangegeven haar vader het liefst thuis te verzorgen en zou dit bespreken met de huisarts). Klaagster heeft aangegeven haar vader te willen laten overplaatsen naar afdeling I.. 
2.5.    Op 2 september 2019 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen klaagster en verweerster, waarbij is gesproken over de onvrede van klaagster over de zorgverlening aan haar vader. Er is toen afgesproken dat een zorgleefplan(ZLP)-gesprek, zou worden geagendeerd. Verweerster heeft van dit gesprek verslag gedaan aan de specialist ouderengeneeskunde (SOG) en de maatschappelijk werkster.
2.6.    Op 6 september 2019 heeft opnieuw een gesprek plaatsgevonden tussen klaagster en verweerster, waarbij onder andere de wens van klaagster om vader (toch) thuis te verzorgen is besproken.
2.7.    Bij een gesprek met klaagster op 12 september 2019, is klaagster verzocht één medewerker als aanspreekpunt te houden.
2.8.    Op 13 september 2019 is het ZLP van de heer E. gewijzigd in die zin dat is besloten geen fysiotherapeutische oefeningen meer te doen omdat dit een te zware belasting voor hem was. Tevens is besloten het actieve lift advies te laten vervallen. 
2.9.    Verweerster heeft de (nieuwe) afspraken per e-mail van 15 september 2019 aan klaagster samengevat en haar tevens verzocht niet meer medewerkers van de afdeling te benaderen met haar klachten, maar deze te bespreken tijdens het ZLP-gesprek van 
18 september 2019.
2.10.    Op 18 september 2019 heeft een multidisciplinair overleg plaatsgevonden over de zorgverlening aan de heer E.. Klaagster is in dit gesprek gevraagd haar vragen en opmerkingen te bewaren voor het wekelijksoverleg met mevrouw J.. 
2.11.    Op 20 september 2019 heeft klaagster de hulp ingeroepen van zorgmedewerkers omdat de heer E. kortademig was en een opgezette blaas had. De zorgmedewerkers hebben controles uitgevoerd, waarbij een retentieblaas is geconstateerd en de heer E. is in overleg met de SOG gekatheteriseerd. Tevens kreeg hij zuurstof toegediend. De heer E. is daarna naar het F. gebracht, alwaar hij is opgenomen op de afdeling geriatrie. 
2.12.    De heer E. is op 21 oktober 2019 ontslagen uit het F.. Klaagster wilde niet dat haar vader zou terugkeren naar G., maar omdat hij nog op de wachtlijst stond voor een plek elders, is hij hier wel naartoe teruggekeerd. Aldaar is ingezet op een overplaatsing naar I. te B..
2.13.    Aan klaagster is diezelfde dag een brief vanuit het verpleegtehuis gestuurd, waarin onder meer staat dat klaagster zich aan een drietal regels dient te houden (het niet beledigen en bedreigen van zorgmedewerkers, het niet vertellen van de zorg wat ze wel en niet mogen doen en het zich houden aan een af te spreken bezoekuur). Verweerster is een van de personen die onder de brief als contactpersoon staat vermeld. 
2.14.    Op 25 november 2019 is de heer E. overgeplaatst naar I. te B.. 
2.15.    Klaagster heeft een ‘Actueel Zorgleefplan’ d.d. 18 december 2019 overgelegd van woongroep de K., waarin onder meer staat dat met haar (dochter) is afgesproken dat zij één keer per dag op bezoek mag komen op bepaalde tijdstippen en dat zij moet worden verzocht om weg te gaan indien zij buiten deze tijdstippen komt. 
3.     De klacht en het standpunt van klaagster
De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster als coördinerend verpleegkundige (mede) verantwoordelijk is voor de slechte zorg die aan haar vader is verleend. In de stukken van klaagster kunnen meerdere klachtonderdelen worden onderscheiden, welke hieronder worden weergegeven in de volgorde zoals in het verweerschrift is aangehouden, met dien vestande dat het college aanvullend daarop nog klachtonderdelen 11, 12 en 13 leest in het klaagschift. De verwijten die klaagster maakt, hebben betrekking op:
1.    Slecht hygiënebeleid: haar vader heeft geen douchebeurten gekregen, maar werd 
        volgens klaagster enkel op bed vluchtig gewassen; 
2.    Het niet in de gaten houden c.q. bijhouden van het ontlastingspatroon, waardoor
haar vader uiteindelijk opnieuw met spoed naar het ziekenhuis moest worden vervoerd, waar een ernstige obstipatie bleek en een urineweginfectie; Hij had een satuaratie van minder dan 50 en bijna een darmafsluiting;
3.    Slechte mondhygïene, volgens klaagster geconstateerd door de tandarts;
4.    Het beperken van de toegang van klaagster tot haar vader;
5.    Het niet melden van valpartijen aan de familie;
6.    Het te laat ontdekken en het niet melden aan de familie, dat de heer E. een 
herseninfact had gekregen op/rond 24 augustus 2019. Deze was volgens klaagster ’s nachts al ontdekt door de verpleging, maar de verpleging was dit vergeten te noteren en heeft dit vervolgens pas de volgende middag gemeld;
7.    Overmatige en onnodige medicatie, zoals (extra) slaapmedicatie en sterke anti-
        psychotica (quetiapine) en midazolam voor wisselen katheter;
8.    Het niet controleren van het suikerbeeld door de verpleging;
9.    het vaststellen van het bezoekverbod in het zorgleefplan, waardoor dit werd 
        doorgevoerd naar de opvolgende instelling I.;
10.    Het opstellen en uitvoeren van een behandelplan, zonder toestemming van de 
        familie;
11.    Het laten ontstaan van doorligplekken;
12.    Het laten ontstaan van vochtgebrek en toedienen van verkeerde voeding;
13.    Het negeren van adviezen van de fysiotherapie door de verpleging (niet uit bed 
        tillen met passieve lift door verpleegkundige L. op 7 september 2019);
4.     Het standpunt van verweerster
Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.
5.     De beoordeling
5.1.    Verweerster heeft primair aangevoerd dat de klachten afstuiten op het beginsel van persoonlijke verwijtbaarheid, aangezien zij voornamelijk een coördinerende rol heeft en collega’s en zorgteams ondersteunt en de kwaliteit en veiligheid van de zorg bewaakt. Zij is het aanspreekpunt en de vraagbaak voor collega’s op het gebied van de zorg en ondersteunt in de zorgteams bij het methodische werken en het toepassen van protocollen en veldnormen. De specialist ouderengeneeskunde (SOG) is eindverantwoordelijk voor de multidisciplinaire behandeling, aldus verweerster. 
5.2 .    Het college overweegt dat vast staat dat verweerster een enkele keer zelf directe zorg heeft verleend aan de heer E.. Zij is daarvoor op grond van de eerste tuchtnorm aansprakelijk. Voor zover verweerster betrokken is geweest bij de zorg voor de heer E. op de achtergrond, als coördinerend verpleegkundige, geldt de SOG medisch verantwoordelijk is voor de (multidisciplinaire) behandeling maar dat dit verweerster niet ontslaat van verantwoordelijkheid voor haar eigen handelen als coördinerend verpleegkundige. Een coördinerend verpleegkundige ziet erop toe dat de zorg voor de patiënt goed is georganiseerd en dat het contact met en informatie aan de naasten van de patiënt functioneert. Ten slotte geldt dat verweerster als coördinerend verpleegkundige niet tuchtrechtelijk verantwoordelijk is voor beslissingen van individuele zorgverleners die niet zijn terug te voeren op bijvoorbeeld werkafspraken of protocollen, waar verweerster als coördinator (mede) zorg voor droeg. 
5.3.    De persoonlijke verwijtbaarheid van verweerster wordt per klachtonderdeel beoordeeld. 
5.4.    Daarbij staat ter toetsing of verweerster bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klaagster klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep terzake als norm was aanvaard. 
Ad. 1: Slecht hygiënebeleid
5.5.    Verweerster heeft in haar verweerschrift aangevoerd dat dit verwijt haar niet persoonlijk treft. Zij voert verder aan dat op advies van de ergotherapeut in het zorgleefplan was opgenomen dat de heer E. zou worden verzorgd door middel van passieve dagelijkse verrichtingen (verzorging op bed), om hem zoveel mogelijk comfort te bieden. De heer E. is volgens verweerster ook dagelijks gedoucht of gewassen. Bij het douchen werd gebruik gemaakt van een speciaal douchebed. Hiervan zijn bij de heer E. geen aantekeningen gemaakt in het patiëntendossier omdat dit gebeurde volgens een vast schema, zodat klaagster hier mogelijk niet van op de hoogte was, aldus verweerter. 
5.6.    Het college overweegt dat niet helemaal duidelijk is geworden in hoeverre verweerster in haar rol als coördinerend verpleegkundige persoonlijk betrokken is geweest bij de keuzes in het hygiënebeleid ten aanzien van de heer E., maar dat verder ook niet is gebleken dat (de uitvoering van) dit hygiënebeleid tekort is geschoten. De heer E. is dagelijks gewassen en verweerster heeft voldoende onderbouwd waarom is gekozen voor verzorging op bed en dit komt ook passend voor in de situatie van de heer E.. Dit klachtonderdeel slaagt dus niet.
Ad 2: Niet in de gaten houden ontlastingspatroon
5.7.    Het college overweegt dat gebleken is dat - anders dan klaagster stelt - het ontlastingspatroon van de heer E. wel degelijk is bijgehouden, omdat de heer E. last had van diarree zodat de verzorging alert moest zijn op de kans dat sprake is van ‘overloopdiarree’ (waarbij nog een verstopping aanwezig was). Verweerster heeft de lijst overgelegd en gezien die lijst bestond er geen duidelijke aanwijzing voor (ernstige) obstipatie. De heer E. is, toen de dikke buik werd geconstateerd, gekatheteriseerd en daar kwam een grote hoeveelheid urine bij vrij. Dat later in het F. wel een verstopping is vastgesteld, maakt niet dat verweerster hier als coördinerend verzorgende een verwijt van kan worden gemaakt. Het klachtonderdeel faalt daarom. 
Ad 3: Slechte mondhygiëne
5.8.     Verweerster heeft toegelicht dat dagelijks tandenpoetsen behoort tot de ADL-verzorging en dat het gebruikelijk is dat binnen zes weken na opname een afspraak bij de tandarts plaatsvindt, maar dat deze bij de heer E. geen doorgang heeft kunnen vinden, omdat de heer E. op de dag van de afspraak (24 september 2019) was openomen in het F.. Toen de slechte mondhygiëne werd geconstateer op 19 december 2019, verbleef de heer E. al sinds 25 november 2019 in I.. 
5.9.    Het door verweerster beschreven protocol voor mondhygiëne komt het college adequaat voor. Niet gebleken is dat de dagelijkse tandverzorging niet of slecht is uitgevoerd. Dat op 19 december 2019 een slechte mondhygiëne is geconstateerd, brengt ook niet met zich dat daarin moet worden aangenomen dat deze zorg in de relatief korte periode in G. niet goed is uitgevoerd. Dit klachtonderdeel faalt daarom wegens een gebrek aan feiteijke onderbouwing. 
Ad 4: Het beperken van de toegang van klaagster tot haar vader
5.10.    Verweerster heeft aangevoerd dat de beslissing om de contactmomenten van klaagster te beperken tot eenmaal per dag op een afgesproken tijdstip, afkomstig is van het management en dat haar hierin geen persoonlijk verwijt treft. De naam van verweerster staat echter wel onder de brief die klaagster hierover heeft gekregen op 
21 oktober 2019 en verweerster heeft ook zelf aangegeven dat zij als coördinerend verpleegkundige regelmatig door verzorgenden is benaderd omdat zij moeite hadden met het gedrag van klaagster. Het moet er dan ook voor worden gehouden dat zij mede betrokken is geweest bij de totstandkoming van de brief van 21 oktober 2019. Verweerster heeft echter gemotiveerd toegelicht waarom deze afspraken in het belang van een goede zorgverlening aan de heer E. noodzakelijk waren. Klaagster heeft – in al haar oprechte zorgen over haar vader – een andere visie op hoe zij zich heeft gedragen in G., maar voldoende aannemelijk is geworden dat het gedrag van klaagster door de verzorgenden als storend en belemmerend werd ervaren. Verweerster kan er dan ook geen tuchtrechtelijk verwijt van worden gemaakt, dat getracht is om dit door middel van een contactbeperking en overige maatregelen werkbaarder te maken. 
Ad. 5: Het niet melden van valpartijen
5.11.    Wat betreft het (niet) melden van valpartijen kan het college niet vaststellen dat verwijtbaar is gehandeld door verweerster. In de rapportage staan meldingen van valpartijen (15 en 18 augustus 2019) en uit de rapportage bijkt dat toen juist is gehandeld en klaagster is geïnformeerd. Daarbij heeft klaagster aangevoerd dat zij op die dagen niet betrokken was bij de zorgverlening aan de heer E.. Het klachtonderdeel faalt. 
Ad. 6: Het niet tijdig melden van het herseninfarct in augustus 2019
5.12.    Verweerster heeft toegelicht dat zij in de ochtend van 24 augustus 2019 rond 11.00 uur constateerde dat de rechter mondhoek van de heer E. een beetje scheef hing en dat hij trager was in zijn spraak dan gebruikelijk. Verweerster heeft hierop direct de dienstdoende arts geconsulteerd en contact opgenomen met klaagster. Volgens het dossier waren er de avond ervoor bij het naar bed brengen nog geen verschijnselen van een herseninfarct. VIn de nacht is er niemand aanwezig op de kamer. De omstandigheid dat de verzorgende/flexkracht eerder die morgen geen bijzonderheden waren opgevalle, is niet verwijtbaar aan verweerster. Nu niet gebleken is dat verweerster de uitvals-verschijnselen eerder had moeten of kunnen opmerken en zij - toen ze dit opmerkte -direct heeft gehandeld door een arts erbij te roepen en klaagster te bellen, heeft zij wat dit klachtonderdeel betreft, niet tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld.
Ad 7: Overmatige en onnodige medicatie
5.13.    Verweerster heeft een opgave gedaan van de medicatie die de heer E. bij opname in G. gebruikte en toegelicht dat deze is voorgeschreven door de SOG en/of de specialisten van het F. en dat de verpleging steeds de voorgeschreven medicatie en dosis hebben toegediend en afgetekend op de daartoe bestemde lijsten. Nu verweerster verder zelf geen voorschrijver is van UR (uitsluitend recept)-medicatie, treft haar wat dit klachtonderdeel betreft geen tuchtrechtelijk verwijt. 
Ad 8: Het niet controleren van de suikerspiegel
5.14.    Wat dit klachtonderdeel betreft volgt het college het verweer. Het onderdeel faalt. Niet gebleken is dat de suikerspiegel ook zonder opdracht daartoe had moeten worden gecontroleerd en bovendien heeft verweerster onbetwist gesteld dat zij niet de verantwoordelijke was voor dergelijke controles bij de heer E..
Ad 9 en 10: Zorgleefplan
5.15.    Het college overweegt dat iedere bewoner een zorgleefplan moet hebben. Klaagster is bij de besprekingen over het behandel- en zorgleefplan aanwezig geweest. Verweerster heeft aangevoerd dat zij niet betrokken was bij het opstellen van het zorgleefplan. Niet gebleken is dat verweerster hierin (anderszins) tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Zaken zoals een bezoekbeperking moeten juist in een zorgleefplan opgenomen worden, om al het personeel daarvan op de hoogte te stellen. De klachtonderdelen falen. 
Ad.11: Het laten ontstaan van doorligplekken;
5.16.    Doorligplekken voorkomen bij iemand die bedlegerig is en botkanker heeft is erg moeilijk. Er moet een afweging gemaakt worden tussen het verminderen en vermijden van pijn en het comfortabel houden voor de patiënt. Een maand na de overdracht van de heer E. naar het F. was er nog steeds sprake van decubitus, terwijl men daar een draai beleid hadden en aangepaste matrassen. Niet gebleken is dat verweerster hier een verwijt van gemaakt kan worden. 
Ad. 12: Het laten ontstaan van vochtgebrek en toedienen van verkeerde voeding;
5.17.    Volgens de overdracht van het F. had de heer E. een matige voedingstoestand en kwam dit mede door zijn slikklachten. Over een vochtgebrek is in niets terug te vinden. Na bijna een maand ziekenhuis had de heer E. dus nog steeds moeite met eten. Niet gebleken is dat verweerster hier een verwijt van gemaakt kan worden. 
Ad. 13: Het negeren van adviezen van de fysiotherapie door de verpleging (niet uit bed tillen met passieve lift door een verpleegkundige);
5.18.    In de rapportage van 7 september wordt duidelijk gemotiveerd afgeweken van het advies. Het werd gevaarlijk bevonden. Al dit mis was gegaan dan waren de gevolgen voor de heer E. nog erger geweest. Het klachtonderdeel faalt daarom.
De conclusie van het voorgaande is dat de klacht kennelijk ongegrond is. Verweerster kan met betrekking tot de klachten geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.”
3.    Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.
4.    Beoordeling van het beroep
4.1    Klaagster beoogt met haar beroep haar klacht in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen en concludeert tot gegrond verklaring van het beroep.
4.2    De verpleegkundige heeft gemotiveerd verweer gevoerd en concludeert tot verwerping van het beroep.
4.3    Voor zover klaagster in beroep nieuwe klachtonderdelen formuleert, overweegt het Centraal Tuchtcollege dat nieuwe stellingen, althans stellingen die niet in het klaagschrift zijn aangevoerd, buiten het bestek van dit beroep vallen, zodat klaagster in zoverre niet-ontvankelijk dient te worden verklaard.
4.4    In beroep zijn de schriftelijke klacht over het beroepsmatig handelen van de verpleegkundige en is het door de verpleegkundige gevoerde verweer tegen naar aanleiding van haar professioneel handelen geformuleerde klacht nog een keer aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennis genomen van de inhoud van de in eerste aanleg geformuleerde klachten en het daarover in eerste aanleg door partijen gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd.
In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 14 december 2021 is dat debat voortgezet.
Het beraad in raadkamer na de behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg. Dit betekent dat het beroep zal worden verworpen.
5.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verklaart klaagster niet-ontvankelijk in haar beroep zoals hiervoor in overweging 4.3 weergegeven;
                verwerpt het beroep voor het overige.
Deze beslissing is gegeven door: J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter; L.F. Gerretsen-Visser 
en E.F. Lagerwerf-Vergunst, leden-juristen en M.J.E. van Haren en H.A. de Visser, leden-beroepsgenoten en M. van Esveld, secretaris. 
Uitgesproken ter openbare zitting van 16 maart 2022.
        Voorzitter   w.g.            Secretaris   w.g.