ECLI:NL:TGZCTG:2022:33 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2020.273

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2022:33
Datum uitspraak:	14-02-2022
Datum publicatie:	14-02-2022
Zaaknummer(s):	C2020.273
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	C2020.273 Klacht: Klacht tegen revalidatiearts. Klager is in verband met een wond aan zijn rechtervoet verwezen naar het multidisciplinaire voetenteam in de diabetische voetenpoli van het ziekenhuis. De beklaagde revalidatiearts maakt deel uit van dit voetenteam, naast een internist, (vaat)chirurg, dermatoloog, orthopedisch schoenmaker, podotherapeut, gipsverbandmeester en andere disciplines. Klager verwijt de revalidatiearts dat zij gedurende ruim vier maanden heeft verzuimd de juiste behandeling van de voetwond in te zetten. Hij is van mening dat hij al vanaf het begin heeft aangegeven dat het aan de voet zelf lag en niet aan de schoenen. Daarnaast is er voorbijgegaan aan zijn wens een andere orthopedische schoenmaker te consulteren. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht kennelijk ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klager tegen deze beslissing.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2020.273   van:
A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,
tegen
C., revalidatiearts, werkzaam te B., verweerster in beide instanties, gemachtigde: mr. drs. E.E. Rippen, verbonden aan VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.
1.    Verloop van de procedure
A. – hierna klager – heeft op 29 januari 2020 bij het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag tegen C. – hierna de revalidatiearts – een klacht ingediend. Bij beslissing van 
10 november 2020, onder nummer 2020 015c, heeft dat college de klacht kennelijk ongegrond verklaard.
Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De revalidatiearts heeft een verweerschrift in beroep ingediend. 
De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaken C2020.271 en C2020.272 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 
31 januari 2022, waar zijn verschenen klager, in persoon, en de revalidatiearts, in persoon en bijgestaan door mr. drs. E.E. Rippen, voornoemd. Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht.
2.    Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd. 
“2.    De feiten
2.1    Klager verschijnt na een doorverwijzing door de huisarts op 27 februari 2019 op het poliklinisch spreekuur met een wond aan zijn rechter voet, waarvoor de huisarts een antibioticumbehandeling was gestart. De vaatchirurg heeft klager tijdens dit spreekuur doorverwezen naar het multidisciplinaire voetenteam in de diabetische voeten polikliniek (DVP) in het D. (hierna: het ziekenhuis). Beklaagde, werkzaam als revalidatiearts in E., maakt deel uit van dit voetenteam van het ziekenhuis, naast een internist, vaatchirurg, dermatoloog, orthopedisch schoenmaker, podotherapeut, gipsverbandmeester en andere disciplines.
In het dossier staat hierover het volgende vermeld:
" Drukulcus laterale zijde bij DM voet en mgl progressie deformatie, geen PAV (College: perifeer arterieel vaatlijden).
Cont AB per os 
wondkweek 
verwijderen callus gipsbehandeling
tzt aanpassen schoenen (heeft 4 paar verschillende…)
controle dm voetenspreekuur
x-voet"
2.2    Op 11 maart 2019 is klager gezien door het voetenteam. Beklaagde was hierbij aanwezig en nam de anamnese af. Het beleid dat werd afgesproken was de antibiotica te stoppen, het gips te continueren en een controle te plannen bij het voetenteam na één maand. Hierover staat het volgende in het dossier vermeld:
"Heeft ulcus laterale voetrand rechts, denk dat het komt doordat hij veel is afgevallen en de schoen misschien wat ruim heeft gezeten. Heeft TMT5 amputatie rechts ondergaanin het verleden. Zitnu in gips met rechtervoet. Nieuw paar OSA [College: orthopedische schoenen type A] in de maak via F.
LO/ fors diabetisch voetulcus, granuleert mooi dicht in gips. 
BI (gips) zo door, controle DVP 4 wkn"
2.3    Op 8 april 2019 is klager weer gezien door het voetenteam. Hier was beklaagde ook bij aanwezig. De wond is op dat moment dicht. Klager wordt verwezen naar een traject voor adequate schoenaanpassing. Hierover wordt het volgende in het dossier vermeld:
"(. ..) BI OSA aan. Opstarten nieuw paar via F., dan drukmeting herhalen. Adviesvoorlopig niet zwemmen aangezien wond net dicht. Zo min mogelijk lopen bloottsvoets. Controle 3 weken. "
2.4    Op 23 april 2019 bezoekt klager de vaatchirurgische poli met een recidief wond aan zijn voet. Sinds vier dagen heeft klager weer een dragende wond aan de laterale zijde met veel eeltvorming. Als beleid wordt afgesproken het eelt te verwijderen, een wondkweek afte nemen, gips te plaatsen, een controle bij de DVP in te plannen en bij een genezen wond een röntgenfoto te maken.

2.5    Op 26 april 2019 wordt contact gezocht met klager vanwege een positieve MRSA- kweek. Hierna ondergaat klager wondbehandeling, gipsbehandeling en antibiotische behandeling van MRSA.
2.6    Op 20 mei 2019 bezoekt klager de DVP. Hier is beklaagde bij aanwezig. Er wordt geconstateerd dat de wond kleiner is geworden. De behandeling met het gips wordt gecontinueerd en er wordt een controle voor over één maand afgesproken. Dezelfde dag heeft beklaagde naar aanleiding van de DVP een e-mail naar de schoenmaker gestuurd met de vraag of klager, wanneer hij uit het gips zou zijn, alle (paren) schoenen van klager wilde controleren en een drukmeting wilde verrichten. Ook heeft zij de schoenenmaker verzocht te laten weten of de voet al dan niet beschoeibaar zou zijn, zodat dan een verwijzing naar de orthopeed voor eventuele correctie kon plaatsvinden.
2.7    Op 17 juni 2019 bezoekt klager wederom de DVP. Beklaagde is hierbij aanwezig. Tijdens dit consult wordt per abuis en kortdurend het dossier van een naamgenoot van klager met dat van klager verwisseld. Als beleid wordt afgesproken dat het gips blijft zitten tot de schoenaanpassing met de drukmeting via de schoenmaker klaar is. Er wordt een controle over twee weken afgesproken. Beklaagde heeft vervolgens de schoenmaker verzocht om het opstarten van voorlopige orthopedische schoenen (VLOS), met het verzoek haar het te laten weten als de voet(en) niet beschoeibaar zouden zijn.
2.8     Op 1 juli 2019 bezoekt klager de DVP, hierbij is beklaagde aanwezig. Ook de schoenmaker is hierbij aanwezig. Beklaagde geeft het advies dat hij in het gips moet blijven totdat de VLOS door de schoenmaker zal worden afgeleverd. Nadat blijkt dat sprake is van recidiverende wonden aan de voet, wordt klager doorverwezen naar de orthopeed met de vraag of, op verzoek van klager, naar de voetbotjes kan worden gekeken.
2.9    Op 2 juli 2019 ontvangt beklaagde het bericht van de schoenmaker dat de VLOS op 16 juli 2019 zal worden afgeleverd. Die dag wordt ook de drukmeting aldaar verricht.
2.10    Op 18 juli 2019 vindt het consult bij de orthopedisch chirurg plaats. Uit de röntgenfoto blijkt een ongewijzigd beeld van het voetskelet. Het in te zetten beleid is om eerst het effect van de VLOS af te wachten, voordat verdergaande maatregelen werden getroffen.
2.11    Klager laat op 6 augustus 2019 weten dat hij onder behandeling is bij de orthopeed en dat de OSA met zijn volste vertrouwen door de schoenmaker wordt gemaakt.
2.12    Op 13 augustus 2019 ontvangt de klachtenfunctionaris van het ziekenhuis een brief met een klacht.
2.13    Vanwege een recidive wond is een operatie geïndiceerd, volgens de orthopeed en in september 2019 is klager geopereerd.
2.14    Eind augustus hebben de medewerkers van de DVP vernomen dat de klager een klacht heeft ingediend bij het ziekenhuis. Op 5 september 2019 heeft beklaagde een schriftelijke reactie gegeven op de klachtbrief.
3.    De klacht
Klager verwijt beklaagde - zakelijk weergegeven - dat zij gedurende ruim vier maanden heeft verzuimd een juiste behandeling van de voetwond in te zetten. Hij is van mening dat hij al vanaf het begin heeft aangegeven dat het aan de voet zelf lag en niet aan de schoenen. Daarnaast is er voorbij gegaan aan zijn wens een andere orthopedische schoenmaker te consulteren.
4.    Het standpunt van beklaagde
De beklaagde heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.
5.    De beoordeling
5.1    Klager kwam op de voetenpoli met een chronische wond aan een Charcot-voet bij diabetes mellitus. Hij vindt dat hij eerder had moeten worden doorverwezen naar de orthopeed, omdat de wond volgens hem werd veroorzaakt door een verandering van de stand van de botjes in zijn voet. De ingezette behandeling door de voetenpoli was hiervoor niet toereikend en alleen de orthopedische behandeling zou hiervoor een oplossing bieden. Hij voelt zich niet serieus genomen in zijn klachten in de door hem aangegeven oplossingen.
5.2    Beklaagde heeft aangevoerd dat voor het helen van de wond eerst, zoals te doen gebruikelijk, de conservatieve behandeling is ingezet, namelijk het voorschrijven van antibiotica, het dichten van de wond door middel van gips en drukvermindering door aanmeting van het juiste schoeisel. Het was in februari 2019 denkbaar dat de oude, versleten schoenen de oorzaak waren van het ontstaan van de wond. De beslissing tot het inzetten van de gevolgde behandeling is altijd een gezamenlijke beslissing van (een aantal van) de specialisten van het multidisciplinair team op de DVP. De ingezette conservatieve behandeling leek in eerste instantie ook succesvol, omdat de wond heelde. Er wordt volgens beklaagde altijd eerst gestreefd naar wondgenezing en drukvermindering door aangepast schoeisel. Indien dit niet het gewenste resultaat oplevert kan de volgende stap, chirurgische behandeling na doorverwijzing naar de orthopedisch chirurg, worden overwogen. Klager is uiteindelijk ook mede op zijn verzoek doorverwezen naar de orthopedisch chirurg.
Na de wondgenezing was beklaagde verantwoordelijk voor de screening op het gebied van de voeten en het huidig/toekomstig schoeisel, in nauw overleg met de orthopedisch schoenmaker. Ook hier is het doel het optimaliseren van drukontlasting ter preventie van een recidief diabetisch voetulcus. Het beleid was gericht op het controleren van de voet, het vernieuwen en optimaliseren van een nieuw paar orthopedische maatschoenen en het inschatten van de mate van therapietrouw zijn met betrekking tot het dragen van deze maatschoenen. Ook dit beleid was adequaat. Dit alles aldus beklaagde. Tot slot heeft beklaagde toegelicht dat het klager altijd vrij heeft gestaan om gebruik te maken van de schoenmaker van zijn keuze. Zij heeft de schoenmaker van klagers keuze (firma (E.) dan ook per e-mail uitgenodigd om naar het ziekenhuis te komen. De betreffende schoenmaker heeft hier echter van afgezien. Beklaagde heeft een andere schoenmaker geadviseerd waarmee zij goede ervaringen had. Zij is van mening dat zij dit zeker in overweging mocht geven bij klager en haar ook hierin geen tuchtrechtelijk verwijt is te maken.
5.3    De vraag die beantwoord moet worden is of beklaagde binnen de grenzen van 'een redelijk bekwame beroepsuitoefening' is gebleven. Anders gezegd: of zij voldoende zorgvuldig en deskundig heeft gehandeld met de kennis die zij toen had of behoorde te hebben. Het College is van oordeel dat dit het geval is en zal onderstaand toelichten waarom.
5.4    De beslissing van de DVP - waar beklaagde deel van uitmaakt en mede de verantwoordelijkheid draagt - om eerst een conservatieve behandeling in te zetten door middel van drukontlasting en wondzorg is de juiste keuze volgens de richtlijn van de behandeling van patiënten met een diabetische voet. De overwegingen met betrekking tot de behandeling op de voetenpoli zijn telkens genoteerd in het dossier van klager. Deze overwegingen geven geen aanknopingspunten voor het College om aan de behandeling te twijfelen of om aan te nemen dat er aanwijzingen waren om van de richtlijn af te wijken. Onderdelen van de ingezette conservatieve behandeling zijn het voorschrijven van antibiotica, immobilisatie met behulp van gips en het laten aanmeten van aangepast schoeisel zodat de wond wordt ontlast en zodat drukvermindering kan worden bereikt. Het aanbrengen van het gips en het laten genezen van de wond kan enige tijd duren. Dat het laten helen van de wond en de ingezette behandeling vier maanden heeft geduurd en dat klager dit als zeer lang heeft ervaren, is begrijpelijk en ongelukkig. Het helen van de wond in combinatie met de rest van de behandeling is echter vaak een langdurig proces omdat het resultaat afgewacht moet worden. Ook na het helen van de wond gaat er enige tijd gemoeid met het aan laten meten en optimaliseren van nieuwe orthopedische maatschoenen. Een aanpassing op de ingezette behandeling was in dit geval niet nodig omdat de wond succesvol door de- gipsbehandeling leek te helen. Ook wat betreft het vervolgbeleid met betrekking tot het aanmeten van de nieuwe maatschoenen merkt het College op dat uit het verweerschrift, het medisch dossier en de overgelegde mailwisselingen blijkt dat beklaagde op adequate en verantwoorde wijze veelvuldig contact heeft onderhouden met de verschillende disciplines - binnen de nazorg en ook bij klager de vinger aan de pols heeft gehouden. De ingezette behandeling omtrent de wond op de voet is geheel in lijn met de vigerende richtlijn en ontmoet bij het College geen bedenkingen. Er was geen aanleiding om klager eerder naar de orthopedisch chirurg door te verwijzen.
5.5    Ook wat betreft de zorg rondom de besmetting met de MRSA-bacterie en het verloop tijdens de klachtenprocedure kan beklaagde geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. Dit geldt eveneens voor het geven van een advies in het kader van een te kiezen schoenmaker, nu het klager steeds heeft vrij gestaan de schoenmaker van zijn keuze te gebruiken.
5.6    Om bovenstaande redenen zal het College zonder nader onderzoek beslissen dat de klacht kennelijk ongegrond is.”
3.    Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg. Die weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende bestreden.
4.    Beoordeling van het beroep
4.1    Klager is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege de bestreden beslissing te vernietigen en de klacht alsnog gegrond te verklaren.  
4.2    De revalidatiearts heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege de bestreden beslissing te handhaven en het beroep te verwerpen. 
4.3    Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van de aan het Regionaal Tuchtcollege voorgelegde klacht en het debat dat partijen daarover bij dat tuchtcollege hebben gevoerd. Het door het Regionaal Tuchtcollege opgebouwde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. In beroep hebben partijen het debat schriftelijk nog een keer gevoerd. Ter terechtzitting van 31 januari 2022 is dat debat mondeling voortgezet. Klager heeft daarbij een pleitnota overgelegd.
4.4    De behandeling van de zaak in beroep heeft geen ander licht op de zaak geworpen. Het Centraal Tuchtcollege kan zich verenigen met de overwegingen en het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege en neemt deze overwegingen en dit oordeel integraal over. 
4.5    Dit betekent dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht ongegrond heeft verklaard en dat het beroep moet worden verworpen.
5.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep.
Deze beslissing is gegeven door: R. Prakke-Nieuwenhuizen, voorzitter, 
H.M. Wattendorff en T. Dompeling, leden-juristen en R. Heijligenberg en G.J. Clevers, leden beroepsgenoten, en E.D. Boer, secretaris.
Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 14 februari 2022. 
Voorzitter  w.g.    Secretaris  w.g.