ECLI:NL:TGZCTG:2022:214 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2022/1231

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2022:214
Datum uitspraak:	14-12-2022
Datum publicatie:	14-12-2022
Zaaknummer(s):	C2022/1231
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een mdl-arts. Klager is gedurende ruim anderhalf jaar onder behandeling geweest bij de mdl-arts in verband met een colitis ulcerosa. Hij werd hiervoor behandeld met verschillende medicijnen. Klager was ontevreden over deze behandeling en is daarna in behandeling gekomen bij een andere mdl-arts, die een behandeling met adalimumab (behorende tot de zogenoemde biologicals) gestart. Klager verwijt de mdl-arts dat hij klager (en zijn huisarts) de ernst van de aandoening had moeten meedelen en klager had moeten wijzen op het alternatief van biologicals. Het Regionaal Tuchtcollege acht de klacht kennelijk ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klager tegen deze beslissing.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2022/1231 van:
A., wonende te B.
 appellant, klager in eerste aanleg,
tegen
C., destijds werkzaam als AIOS maag-darm-leverarts,
werkzaam te B., verweerder in beide instanties,
gemachtigde: mr. H.J.C. Smink, verbonden aan het Amsterdam UMC. 
1.    Verloop van de procedure
A. – hierna klager– heeft op 4 juni 2021 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. – hierna de MDL-arts – een klacht ingediend. Bij beslissing van 4 februari 2022, onder nummer A2021/3157, heeft dat college de klacht kennelijk ongegrond verklaard.
Klager is van die beslissing op tijd in beroep gekomen. De MDL-arts heeft een verweerschrift in beroep ingediend. 
De zaak is in beroep behandeld op de openbare zitting van Centraal Tuchtcollege van 31 oktober 2022, waar zijn verschenen klager, en de MDL-arts, bijgestaan door 
mr. Smink. Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht. Klager en mr. Smink hebben dat gedaan aan de hand van spreekaantekeningen die zij aan het Centraal Tuchtcollege en aan de wederpartij hebben overhandigd.
2.    Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft het volgende overwogen en geoordeeld.
“2.    Waar gaat de zaak over en wat is de beslissing?
Klager is van september 2017 tot het voorjaar van 2019 onder behandeling geweest bij verweerder en is ontevreden over de behandeling. Het college verklaart de klacht kennelijk ongegrond en licht dit als volgt toe.
3.    De feiten
3.1    In verband met een sinds 2010 bestaande hidradenitis (een chronische huidaandoening met ontstekingen) in de perianale regio heeft klager in 2012 een coloscopie ondergaan, die geen afwijkingen vertoonde. Bij behandeling elders in 2014 voor diarreeklachten zijn evenmin afwijkingen vastgesteld. Op 4 september 2017 kwam klager voor het eerst bij verweerder op het spreekuur wegens een toenemende frequentie van ontlasting met bloedbijmenging. Verweerder was destijds arts in opleiding tot specialist (AIOS MDL) in het laatste jaar van zijn opleiding. Sinds 30 april 2018 is hij MDL-arts. 
3.2    Op 18 september 2017 is een coloscopie verricht. Vanaf de anus was een traject van 18 cm colonslijmvlies ontstoken, passend bij een beperkte, linkszijdige colitis ulcerosa. De ernst van de ontsteking werd op basis van de bevindingen bij de endoscopie geduid als matig ernstig (Mayo-endoscopiescore 2). Er was sprake van een chronisch actieve ontsteking, colitis ulcerosa. Van andere afwijkingen was geen sprake. Verweerder schreef klager mesalazine oraal en rectaal voor. De medicatie sloeg aan blijkens een telefonisch consult op 24 oktober 2017. De ontlastingsfrequentie was afgenomen naar twee tot drie keer per dag en het bloedverlies was volledig gestopt. 
3.3    Bij een consult op 5 december 2017 bleek klager een terugval te hebben. De FCP-uitslag was licht verhoogd (199 µg/g). De mesalazine zetpil is daarom vervangen door beclomethason/mesalazine klysma. Omdat het op 14 december 2017 nog niet beter ging, is na overleg met verweerder en zijn supervisor door de IBD-verpleegkundige – waarbij IBD staat voor inflammatory bowel disease – gestart met budesonide (coricosteroïd) voor acht weken. Per e-mail van 8 maart 2018 meldde klager dat hij geen klachten meer had en dat het ontlastingspatroon was genormaliseerd. Hij zegde zijn poliafspraak af. De butesonidekuur was afgerond en klager was ook gestopt met de klysma’s. De onderhoudsbehandeling werd afgesproken op oraal mesalazine 4 gram per dag. 
3.4    Bij een telefonisch consult op 17 september 2018 maakte klager geen melding van klachten. Op 23 oktober 2018 heeft klager elders een endoscopie ondergaan, waaruit volledige genezing van het eerder ontstoken colonslijmvlies bleek.
3.5    Tijdens een telefonisch consult met de IBD-verpleegkundige op 3 januari 2019 bleek klager weer toename van de ontlastingsfrequentie en bloedbijmenging te hebben. Er is gestart met klysma’s naast de orale mesalazine. Omdat op 10 januari 2019 geen sprake was van verbetering, is opnieuw gestart met een kuur budesonide. Tijdens een telefonisch consult op 13 februari 2019 meldde klager dat het met die combinatie van medicatie beter ging. In het telefonisch consult met de IBD-verpleegkundige van 25 maart 2019 deelde klager mee dat hij zou doorgaan met de onderhoudsdosering mesazaline en zelf zou starten met klysma’s bij toename van klachten.
3.6    In een telefonisch contact op 21 mei 2019 met de IBD-verpleegkundige heeft klager gemeld niet tevreden te zijn over de behandeling in 2012 en in de periode 2017/2018. De behandeling van klager is daarop overgedragen aan een andere MDL-arts, die hem een folder over thiopurine (een afweeronderdrukkend medicijn) meegaf. Na haar vertrek kwam klager bij een opvolgende MDL-arts in behandeling. 
3.7    Eind juli 2019 zijn opnieuw klachten ontstaan bij klager. De mesalazinetherapie had niet voldoende effect meer. Klager wilde graag anti-TNFα therapie in plaats van thiopurinetherapie. Nadat de sigmoïdscopie van 12 augustus 2019 een ontstoken darmslijmvlies tot en met 48 cm vanaf de anus (Mayo-score 2) vertoonde, is in overleg met zijn behandelend arts gestart met adalimumab (anti-TNFα therapie, behorende tot de zogenaamde biologicals). 
4.    De klacht en het standpunt van klager
Klager verwijt verweerder dat hij klager (en zijn huisarts) de ernst van de aandoening had moeten meedelen en klager had moeten wijzen op het alternatief van biologicals.
5.    Het standpunt van verweerder
Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig zal het college hierna op het verweer ingaan.
6.    De beoordeling
maatstaf
6.1    Het college stelt voorop dat de vraag die het college moet beantwoorden is of verweerder de zorg heeft verleend die van hem mocht worden verwacht. De norm daarvoor is de redelijk bekwame en redelijk handelende MDL-arts. Het college houdt bij de beoordeling rekening met de wetenschappelijke inzichten op het moment van de zorgverlening. Ook gaat het college uit van de op dat moment geldende beroepsnormen. Het gaat er niet om of de arts, achteraf beschouwd, misschien beter of anders had kunnen handelen, maar of hij bij de toen bekende stand van zaken redelijkerwijs heeft kunnen handelen zoals hij heeft gedaan.
Informatieverstrekking over ernst aandoening/klager niet betrokken bij keuze behandeling
6.2    Verweerder heeft erkend dat hij per abuis de huisarts van klager niet heeft geïnformeerd. Dat is slordig, maar naar het oordeel van het college niet tuchtrechtelijk verwijtbaar, nu niet gebleken is dat de huisarts bij de behandeling van deze ziekte van klager een rol heeft gespeeld. Klager is voor zijn aandoening steeds bij verweerder onder behandeling gebleven en heeft zich bij klachten telkens rechtstreeks, zonder tussenkomst van de huisarts, tot het ziekenhuis gewend. Bovendien heeft verweerder te kennen gegeven dat hij zich er rekenschap van heeft gegeven dat hij hierin nalatig is geweest en heeft hij zijn werkwijze zodanig aangepast dat een bericht aan de huisarts niet meer vergeten kan worden.
6.3    Partijen verschillen van mening over de door verweerder aan klager gegeven informatie over de ernst van zijn ziekte. Volgens klager had verweerder, bij de als matig ernstig geclassificeerde colitis ulcerosa van klager, de keuze tussen het volgen van (de eerste vier stappen van) het zogenaamde stappenplan en behandeling met een biological niet eenzijdig, maar in overleg met hem moeten nemen.
Tegenover de stelling van klager dat hij door verweerder niet over de ernst van zijn aandoening is geïnformeerd, staat de betwisting daarvan door verweerder. Hij heeft aangevoerd dat in de periode waarin klager bij hem onder behandeling was wekelijks in het ziekenhuis een IBD-polibespreking plaatsvond van alle IBD-patiënten die de AIOS’en die week op de polikliniek zouden zien of hadden gezien. Daarbij waren twee MDL-artsen, twee AIOS’en MDL en twee IBD-verpleegkundigen aanwezig. Gezamenlijk werd het beleid bepaald voor iedere patiënt. Ten aanzien van klager is steeds gehandeld overeenkomstig de Nederlandse “Richtlijn IBD bij volwassenen” (hierna: de richtlijn) uit 2008, met een update in 2015, van de Nederlandse Vereniging voor MDL-artsen (NVMDL). Het beleid is met klager besproken, waarbij verweerder heeft aangegeven dat klager veel (terechte) vragen had en dat hij klager steeds uitgebreid op alle vragen antwoord heeft gegeven.
6.4    Het college overweegt dat vast staat dat verweerder klager niet heeft geïnformeerd over het bestaan van Mayo-scores en over de Mayo-score in het geval van klager, maar dat is ook niet gebruikelijk en naar het oordeel van het college niet nodig. Deze scores worden met name gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek. Waar het om gaat is dat de MDL-arts de patiënt een goede beschrijving geeft van wat de uitslagen van verschillende onderzoeken te zien geven en wat dit voor die patiënt betekent. Het is niet gebleken dat verweerder dit niet heeft gedaan. De stelling van klager dat verweerder hem vanwege de Mayo-score van 2 had moeten betrekken bij het maken van een keuze tussen het ‘stappenplan’ uit de richtlijn en een biological is onjuist. Behandeling met biologicals was in de periode waarin verweerder de behandelaar van klager was, toen sprake was van een relatief kort en alleen linkszijdig ontstoken gedeelte van de darm, nog niet aan de orde. De door verweerder gegeven behandeling van klagers aandoening, zoals die zich op de verschillende momenten presenteerde, is heel gebruikelijk en ook in overeenstemming met de richtlijn, die nog steeds actueel is en in zijn algemeenheid door Nederlandse MDL-artsen wordt gevolgd. Er is geen recenter wetenschappelijk onderzoek waaruit volgt dat behandeling met biologicals aangewezen zou zijn in het stadium van de aandoening zoals die zich voordeed bij klager in de periode van september 2017 tot begin 2019. Ook als het zo zou zijn dat de huidige behandelende MDL-arts van klager niet de Nederlandse, maar de Europese richtlijn volgt, zoals klager stelt, maakt dit niet dat verweerder onjuist heeft gehandeld door de Nederlandse richtlijn te volgen. Hierbij is van belang dat behandeling met biologicals geen eerstelijnstherapie is en pas geïndiceerd wordt geacht bij een ontsteking van de gehele dikke darm, die bij klager ten tijde van de behandeling door verweerder nog niet speelde. Daarvan bleek pas in augustus 2019, ten tijde van de start van de behandeling door de huidige behandelaar.
6.5    Overigens is er bij de behandeling van colitis ulcerosa bij opspelende ziekte geen sprake van een rigide stappenplan. De ziekte kenmerkt zich als chronische aandoening door onvoorspelbare episodes van rust en opvlamming, die bovendien sterk kunnen variëren in mate van ernst en uitbreiding van de ontsteking. Afhankelijk van de ernst van de klachten op een bepaald moment beoordeelt de MDL-arts welke medicatie daarbij het beste past, en zal hij of zij de patiënt daarover informeren en adviseren. Voor de door klager gemelde klachten bij de eerder geconstateerde matige ziekte over een relatief kort darmsegment is steeds een passende behandeling ingezet, die veelal ook een positief resultaat had: de klachten werden door de behandeling telkens, in ieder geval weer voor een tijd, verholpen. Bij opvlamming van de ziekte kan zo nodig weer dezelfde medicatie worden voorgeschreven, en bij gebrek aan voldoende effect een hogere dosering of aanvullende medicatie. Complexe medicatie 
– zoals biologicals – wordt over het algemeen pas ingezet bij ernstige en uitgebreide ziekte of falen van minder complexe medicatie zoals mesalazine. Deze lijn is ook in het ziektebeloop van klager gevolgd. Op verweerder rustte niet de verplichting om klager op de hoogte te stellen van alle mogelijke behandelingen die in de diverse stadia van de ziekte aangewezen of mogelijk zouden zijn, zolang die stadia zich nog niet voordeden.
6.6    Het college ziet in de gegeven beschrijving van het beloop van de ziekte van klager en de telkens getroffen maatregelen geen zaken waarin verweerder anders had moeten handelen. Voor klager is het uiteraard bijzonder onaangenaam dat hij getroffen is door een chronische darmziekte, die – na goede periodes – telkens weer kan opspelen en ook kan verergeren. Dergelijke opvlammingen zijn ondanks goede zorg niet te voorkomen. De ziekte van klager vertoont een vaker voorkomend beloop en dat beloop is niet negatief beïnvloed door de keuzes in de behandeling die verweerder – aanvankelijk nog mede in overleg met zijn supervisor – heeft gemaakt.
6.7    De conclusie van het voorgaande is dat de klacht kennelijk ongegrond is.”
3.    Vaststaande feiten en omstandigheden
Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten weergegeven in overweging 3. “De feiten” van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Deze weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende, bestreden. 
4.    Beoordeling van het beroep
Omvang van de zaak in beroep
4.1    Klager is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Het beroep van klager heeft tot doel dat het Centraal Tuchtcollege de zaak in volle omvang beoordeelt en de klacht alsnog gegrond verklaart. 
4.2    De MDL-arts heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Hij is van mening dat het beroep van klager moet worden verworpen en de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege moet worden bevestigd. 
Inhoudelijke beoordeling
4.3     Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van de aan het Regionaal Tuchtcollege voorgelegde klacht en het debat dat partijen daarover schriftelijk en mondeling bij dat tuchtcollege hebben gevoerd. Het door het Regionaal Tuchtcollege opgebouwde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd.
4.4    In beroep hebben partijen het debat schriftelijk nog een keer gevoerd. Daarbij heeft ieder van hen standpunten ingenomen over de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat college gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 31 oktober 2022 is dat debat voortgezet.
4.5    De behandeling van de zaak in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten of tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met de overwegingen onder 6. “De beoordeling”, en neemt deze hier over. Dit betekent dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht ongegrond heeft verklaard en dat het beroep zal worden verworpen. 
5.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep.
Deze beslissing is gegeven door: R. Prakke-Nieuwenhuizen, voorzitter,
T. Dompeling en M.P. den Hollander, leden-juristen, R. Heijligenberg en R.A. Veenendaal, leden-beroepsgenoten, en E. van der Linde, secretaris.
Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 14 december 2022. 
Voorzitter  w.g.        Secretaris  w.g.