ECLI:NL:TGZCTG:2022:209 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2020.210

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2022:209
Datum uitspraak:	14-12-2022
Datum publicatie:	14-12-2022
Zaaknummer(s):	C2020.210
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Niet-ontvankelijk
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een radioloog. Klaagster is de dochter van de in 2019 op hoge leeftijd overleden patiënte. Patiënte is vanaf 2009 in het ziekenhuis in behandeling geweest in verband met een vulvacarcinoom. De radioloog is werkzaam in dit ziekenhuis en tevens medisch manager van de afdeling Medisch Beeldvorming. In 2009 is een CT-abdomen gemaakt. In 2017 is een CT-abdomen en een CT-thorax gemaakt. In 2018 is een MRI van de onderbuik gemaakt. In 2017 heeft er een second opinion plaatsgevonden van de CT-abdomen en CT-thorax van 2017 in een ander ziekenhuis. In 2019 is door een radioloog uit weer een ander ziekenhuis een verslag gemaakt naar aanleiding van herbeoordeling van de CT-abdomen, CT-thorax en MRI-onderbuik. Klaagster verwijt de aangeklaagde radioloog dat hij onjuist heeft gerapporteerd over beeldvormingen vanaf 2009 en dat hij niet open en transparant is over missers en fouten ten aanzien van de radiologisch zorg. Het Regionaal Tuchtcollege acht de klacht kennelijk ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagster tegen deze beslissing.

                                        C2020.210
C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2020.210 van:
A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,
gemachtigde: C., verbonden aan D. te E.,
tegen    
Z., radioloog, werkzaam te G., verweerder in beide instanties,
gemachtigde: mr. P. Dalhuisen, verbonden aan het P. te G.. 
1.    Verloop van de procedure
A. – hierna klaagster – heeft op 14 oktober 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege in Zwolle tegen Z. – hierna de radioloog – een klacht ingediend. Bij beslissing van 
23 juli 2020, onder nummer 228/2019, heeft dat college de klacht kennelijk ongegrond verklaard.
Klaagster is van die beslissing op tijd in beroep gekomen. De radioloog heeft een verweerschrift in beroep ingediend. 
Op 19 september 2022 heeft klaagster ten kantore van het Centraal Tuchtcollege inzage gehad in het dossier. Op die datum heeft klaagster nog nadere stukken ingediend (geluidsdragers met transcripties). 
Op 4 oktober 2022 heeft het Centraal Tuchtcollege nog een brief en twee snelhechters met bijlagen ontvangen van klaagster (brief d.d. 4 oktober 2022 met bijlagen). 
De zaak is op de zitting van het Centraal Tuchtcollege van 19 oktober 2022 tegelijk behandeld met de zaken C2020.206 tot en met C2020.209. De zaken zijn niet gevoegd. Op deze zitting zijn in totaal acht klachten van klaagster behandeld, die allemaal te maken hebben met de zorg voor haar inmiddels overleden moeder. 
Die zaken in beroep zijn bekend onder de zaaknummers: C2020.206 tot en met C2020.213. Op deze beroepen wordt afzonderlijk beslist.
Op de zitting zijn verschenen klaagster, bijgestaan door C., en de radioloog, bijgestaan door mr. Dalhuisen. Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht. C. en mr. Dalhuisen hebben dat gedaan aan de hand van spreekaantekeningen die zij aan het Centraal Tuchtcollege en aan de wederpartij hebben overhandigd. 
2.    Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft het volgende overwogen en geoordeeld.
“2.    DE FEITEN
Op grond van de stukken (waarvan met name het medisch dossier) dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.
Klaagster is de dochter van wijlen mw. H. (hierna: patiënte), geboren in 1927 en overleden in 2019. 
Patiënte is vanaf 2009 in het P. behandeld in verband met een vulvacarcinoom. 
Beklaagde is als radioloog werkzaam in het P. en daarnaast medisch manager van de afdeling Medische Beeldvorming. Op 25 september 2009 is er een CT-abdomen gemaakt. 
Op 13 september 2017 is een CT-abdomen gemaakt en een CT-thorax.
Op 15 oktober 2018 is een MRI van de onderbuik gemaakt. Daarvan is een verslag opgemaakt door beklaagde. Beklaagde concludeerde onder meer dat sprake was van een verdenking op een lichte toename van tumormassa para-urethraal, een lichte toename lymfeklier rechts inguinaal, ofschoon nog met een korte as diameter<1 cm was een lymfeklier metastase echter niet uit te sluiten, geen aanwijzingen voor metastasen in het afgebeelde traject, en mogelijk irregulaire wand aan de rechterzijde van het distale rectum waarbij een tumor niet viel uit te sluiten. 
Op 20 september 2017 heeft een second opinion plaatsgevonden van de CT-abdomen en CT-thorax van 13 september 2017 in het T.-ziekenhuis.
Per e-mail van 25 juni 2018 aan AA., radioloog in het P., heeft klaagster vragen gesteld over het onderzoek CT-abdomen van 13 september 2017. De vragen zijn binnen enkele dagen beantwoord door beklaagde en door mr. Dalhuisen op 4 juli 2018 verzonden. 
De beantwoording op de vragen luidde:
“In algemene zin zijn de vragen zeer specifiek waarbij deze met dit type onderzoek niet zonder meer te beantwoorden zijn, daarnaast is dit ook niet mogelijk op basis van de beelden alleen en zal gecorreleerd moeten worden met zowel de kliniek als voorgeschiedenis. Het is derhalve ook zeer lastig de vragen te beantwoorden obv de CT beelden alleen.
De toelichting op de vragen:
1. Meer nauwkeurig karakteriseren van de afwijking van de weke delen ter hoogte van de vagina aan de rechter zijde” is helaas niet met zekerheid te doen obv dit onderzoek alleen. Indien klinisch relevant en niet te verklaren door bijv de voorgeschiedenis (zoals eerdere operaties), zou nader onderzoek kunnen plaatsvinden om te analyseren of het daadwerkelijk reële afwijkingen zijn.
2. Deze nodi zitten in beide longen. Ook hier is helaas op basis van dit onderzoek alleen geen eenduidige diagnose op te plakken. In algemene zin zien we dit op deze leeftijd zeer vaak. Daarmee is het meer waarschijnlijk dat het goedaardige resten (bijvoorbeeld restafwijkingen na bijvoorbeeld een ontsteking in het verleden) betreffen. De nodi zijn enkele millimeters groot, derhalve lijkt het niet waarschijnlijk dat iemand daar directe klachten van ondervindt. Metastasen zijn op dit onderzoeken helaas niet met zekerheid uit te sluiten, gezien de kleine diameter is het ook onwaarschijnlijk dat ander beeldvormend onderzoek (zoals een PET-CT) op dat moment hier wel uitsluitsel over zou kunnen geven. 
3. Ook bij herbeoordeling zien we geen zekere liesbreuk, wel afwijkingen na (liesbreuk?)chirurgie. (CT is overigens niet 100% betrouwbaar in het uitsluiten van een liesbreuk; echografie is voor deze vraagstelling nauwkeuriger). 
Hoewel we begrijpen dat de antwoorden mogelijk onbevredigend zijn, hopen we hiermee toch enige duidelijkheid te geven. We willen graag benadrukken dat de CT in de context van het gehele (klinische) verhaal moet worden gezien en het daardoor helaas niet altijd mogelijk is harde uitspraken te doen obv het CT onderzoek alleen. Derhalve lijkt het verstandig verdere communicatie via de behandelend arts te voeren.”
Op 4 april 2019 is door een radioloog uit het V. een verslag opgemaakt naar aanleiding van herbeoordeling van de hiervoor genoemde CT-abdomen, CT-thorax en MRI-onderbuik. De conclusie van het verslag luidde (voor zover thans van belang):
“Weke-delenmassa para-urethraal met nauwe relatie / doorgroei naar de vagina voorwand. Inguïnaal rechts aan mediale zijde opvallend rond kliertje, diameter strikt genomen binnen norm (6mm), echter gezien ronder aspect toch verdacht. 
De MRI-onderzoek 15-10-2018 suggestie van een toegevoegde iso intense weke delen 2 cm anorectale overgang met locoregionaal meerdere kliertjes, deze lijkt dubieus ook zichtbaar op CT-onderzoek uit 2017. Advies: Colonscopie ter uitsluiting van maligniteit. Enkele kleine nodulaire afwijkingen, longparenchym, vooralsnog aspecifiek.”
3.    HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT
Klaagster verwijt beklaagde -zakelijk weergegeven- dat:
1.    hij onjuist heeft gerapporteerd over beeldvormingen vanaf 2009:
-    CT-abdomen 25 september 2009 waarbij de liesbreuk links onvermeld is;
-    CT-abdomen 13 september 2017 onvolledige beschrijving en aanvullend 
onderzoek had moeten worden aangevraagd en anorectaal was ook een verdenking maligniteit te zien;
-    CT-thorax 13 september 2017 liet noduli met een vooralsnog aspecifiek aspect 
zien en daar had aanvullend onderzoek geadviseerd moeten worden;
-    MRI-onderbuik 15 oktober 2018 (verslag door beklaagde). 
2.    hij niet open en transparant is over missers en fouten ten aanzien van de 
radiologische zorg.
4.    HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE
Beklaagde voert -zakelijk weergegeven- aan dat hij radioloog is en daarnaast medisch manager van de afdeling Medische Beeldvorming. Naast de bij de klacht genoemde radiologieonderzoeken is er in het kader van een second opinion op 
18 september 2017 een revisie gedaan in het T. van een CT-abdomen en CT-thorax op 13 september 2017 gemaakt in het P.. 
Op 25 juni 2018 zijn door klaagster per brief aan een collega-radioloog in het P. vragen gesteld over de CT-abdomen van 13 september 2017. Deze vragen zijn door beklaagde binnen enkele dagen beantwoord en op 4 juli 2018 aan klaagster overgebracht. Het V. heeft op 20 juli 2019 een second opinion gegeven ten aanzien van een aantal beeldvormende onderzoeken waaronder die van 13 september 2017 en 15 oktober 2018. Beklaagde is als radioloog alleen betrokken geweest bij de MRI van de onderbuik op 15 oktober 2018. Verder heeft hij de herbeoordeling gedaan van de CT-abdomen en CT-thorax van 13 september 2017 met betrekking tot de door klaagster gestelde vragen. Beklaagde heeft niet gesteld dat er géén sprake is van liesbreuken. Beklaagde heeft geconstateerd dat er geen zekere liesbreuk was ten tijde van de beoordeling, maar wel afwijkingen na (liesbreuk?)chirurgie. Beklaagde heeft daarbij aangegeven dat de CT-scans niet volledig betrouwbaar zijn in het uitsluiten van een liesbreuk en dat echografie voor deze vraagstelling nauwkeuriger is. 
Het is niet aan beklaagde om opdracht te geven tot verder diagnostisch onderzoek. Dat is aan de (hoofd)behandelaar. Het verslag van de MRI-onderbuik van beklaagde van 15 oktober 2018 is in lijn met de herbeoordeling door het V.. Onduidelijk en niet onderbouwd is wat in die verslaglegging onjuist of onvolledig zou zijn.  
Wat betreft de opmerkingen van klaagster in het klaagschrift over ‘informed consent’ voert beklaagde aan dat van tevoren was afgesproken welke beeldvormende onderzoeken zouden worden gedaan en dat patiënte aan die onderzoeken (vrijwillig) heeft meegewerkt. Beklaagde is gelet op het bovenstaande van mening dat hij met zijn handelen niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. 
5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
5.1    
Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.
5.2
Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel betreffende de door klaagster aan de orde gestelde CT-abdomen van 25 september 2009 is het college van oordeel dat zij daarover niet meer kan klagen gelet op de verjaringstermijn in het tuchtrecht van tien jaren. De klacht is binnengekomen op 14 oktober 2019 en daarmee kan klaagster handelen of nalaten vanaf 15 oktober 2009 ter toetsing aan het college voorleggen. 
5.3
Ten aanzien van de overige beeldvormende onderzoeken in het eerste klachtonderdeel oordeelt het college als volgt. 
Beklaagde heeft niet zelf de onderzoeken van 13 september 2017 verslagen. Beklaagde heeft naar aanleiding van vragen die klaagster had, gelet op de bevindingen van het T., geantwoord op klaagsters vragen. Dat het T. een veel stelliger standpunt heeft ingenomen betekent niet zonder meer dat het standpunt van beklaagde onjuist is. De radioloog uit het V. spreekt niet over liesbreuken. Beklaagde heeft geconstateerd dat er geen zekere liesbreuk is, maar wel afwijkingen na (liesbreuk?)chirurgie. Daaraan werd door beklaagde toegevoegd dat de CT-scans niet volledig betrouwbaar zijn in het uitsluiten van een liesbreuk en dat echografie nauwkeuriger is in verband met de vraagstelling. En klaagster werd geadviseerd hierover verder te spreken met de behandelend arts. 
Dat vervolgonderzoeken hadden moeten plaatsvinden, zoals klaagster stelt, kan beklaagde, die niet betrokken was bij de totstandkoming en verslaglegging van de CT-abdomen en CT-thorax in 2017, en geen behandelaar was, niet worden verweten. 
Ten aanzien van de MRI-onderbuik van 15 oktober 2018 is het college van oordeel dat geenszins is gebleken van een onjuiste verslaglegging. Klaagster heeft overigens niet onderbouwd op welk punt dit verslag onjuist zou zijn en het door klaagster meegezonden radiologieverslag van het V. is in lijn met wat beklaagde heeft gerapporteerd in zijn verslag. Dat het V. bijna zes maanden later opmerkt dat een colonscopie geadviseerd wordt ter verdere uitsluiting van een tumor kan niet leiden tot een andere conclusie. De hoofdbehandelaar werd met de bewoordingen in het door beklaagde opgestelde verslag voldoende geïnformeerd en geattendeerd dat metastasen en een tumor niet uit te sluiten waren. Het lag niet op de weg van beklaagde om nader onderzoek zelf te initiëren. Dat ten aanzien van de verrichte onderzoeken, waarbij beklaagde alleen betrokken was bij de MRI van de onderbuik, geen sprake was van informed consent heeft klaagster niet onderbouwd noch is het college daarvan gebleken. Dit klachtonderdeel is derhalve kennelijk ongegrond. 
5.4
Ten aanzien van het tweede klachtonderdeel is het college van oordeel dat klaagster onvoldoende heeft onderbouwd waarop de klacht ziet. Beklaagde heeft uitleg gegeven in de beantwoording van de vragen van klaagster in 2019 en in het verweerschrift. 
Dit klachtonderdeel faalt eveneens. 
5.5 
Gelet op het voorgaande dient als volgt te worden beslist.”
3.    Vaststaande feiten en omstandigheden
Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten weergegeven in overweging 2. “De feiten” van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Deze weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende, bestreden. 
4.    Beoordeling van het beroep
Omvang van de zaak in beroep
4.1    Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Zij is van mening dat het Regionaal Tuchtcollege in Zwolle de zaak niet had mogen behandelen omdat één van de andere zeven aangeklaagde artsen tevens lid-beroepsgenoot is bij dat college. Klaagster verzoekt het Centraal Tuchtcollege om de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te vernietigen en om de zaak terug te verwijzen naar een aangrenzend Regionaal Tuchtcollege.
4.2    De radioloog heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Primair verzoekt hij het Centraal Tuchtcollege om klaagster niet-ontvankelijk te verklaren in haar beroep, en subsidiair verzoekt hij het beroep van klaagster te verwerpen en de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te bevestigen.
Ontvankelijkheid
4.3    De radioloog heeft betoogd dat klaagster niet-ontvankelijk is in het beroep, omdat klaagster in het beroepschrift de gronden van het beroep niet heeft onderbouwd. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege heeft klaagster met het beroepschrift voldoende duidelijk gemaakt dat en waarom zij het niet eens is met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Klaagster is ontvankelijk in het beroep. 
4.4    Een klager kan in beroep alleen die klachten ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voorleggen die in eerste aanleg aan het Regionaal Tuchtcollege ter beoordeling zijn voorgelegd en dan alleen voor zover hij in die klachten door het Regionaal Tuchtcollege niet-ontvankelijk is verklaard of zijn klachten zijn afgewezen. Nieuwe klachten vallen buiten het bereik van het beroep. Klaagster heeft in eerste aanleg niet geklaagd over de deskundigheid en het gebrek aan subspecialisatie van de radioloog, en het nalaten van inroepen van externe deskundigheid. Voor zover klaagster daarover ter zitting in beroep nieuwe klachten naar voren brengt is zij daarin niet-ontvankelijk. 
Inhoudelijke beoordeling
4.5    Klaagster vindt dat het Regionaal Tuchtcollege in Zwolle op grond van artikel 3 lid 5 van het Tuchtrechtbesluit de behandeling van deze zaak had moeten overdragen aan een aangrenzend bevoegd college. Zij voert hiertoe het volgende aan. 
De beklaagde gynaecoloog in de zaak C2020.209 is lid-beroepsgenoot in dat college en heeft als arts-bestuurder rechtstreeks leidinggegeven aan de radioloog. Klaagster is van mening dat met het behandelen van de klacht door het Regionaal Tuchtcollege in Zwolle geen sprake is geweest van transparantie en zuiverheid in de behandeling van haar klacht. Het Centraal Tuchtcollege volgt klaagster hierin niet en legt hieronder uit hoe deze beslissing tot stand is gekomen. 
4.6    De tekst van artikel 3 lid van het Tuchtrechtbesluit Wet BIG zoals deze gold tot 1 april 2022 luidt als volgt:
“Indien een klaagschrift is ingediend bij een regionaal tuchtcollege ter zake van enig in artikel 47, eerste lid, van de wet bedoeld handelen of nalaten van een lid-beroepsgenoot of plaatsvervangend lid-beroepsgenoot van dat tuchtcollege, verwijst de voorzitter van het college de zaak naar een aangrenzend regionaal tuchtcollege. De zaak wordt alsdan behandeld door het tuchtcollege waarnaar is verwezen.”  
Bovengenoemd artikel ziet enkel op de persoon tegen wie een tuchtklacht is ingediend en tevens lid-beroepsgenoot of plaatsvervangend lid-beroepsgenoot van dat college is. Het artikel is niet van toepassing op collega’s of op andersoortige samenwerkings-verbanden met de aangeklaagde persoon. Gelet hierop is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat het Regionaal Tuchtcollege in Zwolle de klacht tegen de radioloog kon behandelen, en dat geen overige feiten of omstandigheden zijn gebleken waardoor het Regionaal Tuchtcollege in Zwolle de zaak had moeten verwijzen naar een aangrenzend college. 
4.7    Voor zover klaagster betoogt dat het Regionaal Tuchtcollege in Zwolle niet over de juiste deskundigheid beschikte om de zaak zorgvuldig te behandelen, heeft klaagster dit niet onderbouwd en is het Centraal Tuchtcollege ook niet gebleken. Voor het overige heeft klaagster geen beroepsgronden tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege naar voren gebracht.  
4.8    De gemachtigde van de radioloog heeft ter zitting het Centraal Tuchtcollege verzocht om ambtshalve een uitspraak te doen over de vraag of het handelen van de radioloog wel op grond van de tweede tuchtnorm tuchtrechtelijk kan worden getoetst. Gelet op het bovenstaande en het daaruit voortvloeiende gebrek aan belang aan de zijde van de radioloog, komt het Centraal Tuchtcollege niet toe aan beantwoording van deze vraag. 
4.9    De conclusie van al het voorgaande is dat het beroep van klaagster zal worden verworpen en de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege in stand blijft. 
5.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verklaart klaagster niet-ontvankelijk in het beroep, voor zover daarbij nieuwe klachten naar voren zijn gebracht;
verwerpt het beroep voor het overige.
Deze beslissing is gegeven door: S.M. Evers, voorzitter; A.R.O. Mooy en H.M. Wattendorff, 
leden-juristen en A.B. Donkers-van Rossum en F.W. Jansen, leden-beroepsgenoten 
en E. van der Linde, secretaris. 
Uitgesproken ter openbare zitting van 14 december 2022.
        Voorzitter   w.g.            Secretaris  w.g.