ECLI:NL:TGZCTG:2022:172 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2022/1238

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2022:172
Datum uitspraak:	31-10-2022
Datum publicatie:	31-10-2022
Zaaknummer(s):	C2022/1238
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen huisarts. Klager heeft een uitgebreide en jarenlange voorgeschiedenis van invaliderende pijnklachten en een overgevoeligheid voor bijwerkingen van diverse medicijnen. Vanaf september 2019 raakte verweerster, huisarts, betrokken bij de zorg voor klager. Klager verwijt verweerster dat zij de bijwerkingen van fentanylpleisters niet heeft onderkend en op waarde geschat, klager door het voorschrijven van opiaten in een levensgevaarlijke situatie heeft gebracht en heeft nagelaten excuses aan te bieden. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht kennelijk ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klager tegen deze beslissing.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2022/1238 van:
A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,
tegen
C., huisarts, werkzaam te D., verweerster in beide instanties,
gemachtigde: mr. M.E.M. van Eeden, verbonden aan Stichting VvAA Rechtsbijstand in Utrecht.
1.    Verloop van de procedure
A. - hierna klager - heeft op 22 december 2020 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen C. - hierna de huisarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 17 december 2021, onder nummer 231/2020, heeft dat college de klacht kennelijk ongegrond verklaard.
Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De huisarts heeft een verweerschrift in beroep ingediend. 
De zaak is in beroep behandeld op de openbare zitting van het Centraal Tuchtcollege van 10 oktober 2022. Klager is verschenen. Ook de huisarts was aanwezig, bijgestaan door mr. M.E.M. van Eeden, voornoemd. Laatstgenoemde heeft ter zitting twee bijlagen overgelegd. Beide partijen hebben hun standpunten verder toegelicht. 
2.    Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“2.    DE FEITEN
Op grond van de stukken dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.
Klager heeft een uitgebreide (en jarenlange) voorgeschiedenis van invaliderende pijnklachten en een overgevoeligheid voor bijwerkingen van diverse medicijnen. Voor de klachten heeft klager meerdere onderzoeken en behandelingen gehad, zonder structurele verbetering. 
In januari 2019 heeft klager meermaals contact gehad met zijn voormalig huisarts met toenemende pijn aan de voeten waarbij aan de orde kwam dat hij – kort gezegd – ten einde raad was en uit het leven wilde stappen. De huisarts schreef fentanylpleisters (12mcg/u) voor. Klager is begin maart 2019 begonnen met het gebruik van genoemde pleisters. Hierna is een aantal malen contact geweest over de werking en bijwerkingen van de medicatie, die na een contact op 12 maart 2019 werd verdubbeld. In een e-mail van klager van 2 april 2019 beschreef klager met de dubbele dosis te zijn begonnen op 13 maart 2019 en dat het middel de pijn tot op zeker hoogte dempte. Daarnaast benoemde klager een achttal gezondheidsklachten als bijwerking van de pleisters.
De medicatie werd door de voormalig huisarts op 28 mei 2019 verhoogd naar 37mcg/u, waarbij in verband met klachten van een toename van de bloeddruk (170/100) gelijktijdig Rasilez werd verhoogd naar 300 mg. Een verwijzing naar de pijnpoli vond plaats op 12 juni 2019. Klager kon hier terecht voor een eerste consult op 17 juli 2019. Uit de brief van de anesthesioloog/pijnspecialist van 17 juli 2019 blijkt dat klager op dat moment fentanyl 50mcg/u gebruikte.
Op 5 september 2019 raakte beklaagde als waarnemend huisarts betrokken bij de zorg voor klager. Klager had klachten van diarree met afvallen. Klager at op dat moment in verband met kaakklachten op advies van de kaakchirurg fijngemalen voeding. Uit een op initiatief van beklaagde ingezette kweek bleek een Campylobacter infectie. In de periode daarna legde beklaagde diverse visites af en is er meermaals telefonisch contact geweest over verschillende klachten, waaronder wisselend slapeloosheid, een wisselend ontlastingspatroon en oorpijn. Voor de slapeloosheid adviseerde beklaagde valeriaan, voor de ontlasting zette beklaagde een nieuwe kweek in die negatief bleek en gaf zij een coloscopie in overweging. Voor de oorpijn schreef zij oordruppels voor. Later, op 21 november 2019, volgde een verwijzing naar de KNO-arts.
Op 14 november 2019 legde beklaagde een visite af ter nadere analyse van de chronische pijnklachten aan de voeten. Van dit consult noteert beklaagde:
“S Visite ter nadere analyse chronische pijnklachten voeten. VG bestudeerd, bezoeken neuroloog, E., F., pijnspecialist, etc, vooronderzoek ‘begrijp de pijn’Prof D. info erbij gehaald en besproken
O LO voeten: geen zichtbare lesies, geen actieve decubitusplekken, doorgezakte pes planus valgus bdz, loopt door huis op sokken, draagt al jaren geen schoenen meer
E voetklachten eci
P samen kijken naar ‘begrijp de pijn’ vit B12 check? Breed kijken, pijn belichten vanuit alle invalshoeken.”

Per 1 december 2019 gebruikte klager fentanyl 62 mcg/u.
Op 18 december 2019 kreeg klager een ketamine-infuus bij de pijnpoli. Op 
19 december 2019 hadden beklaagde en klager telefonisch contact over onder meer het ketamine-infuus. Op 9 januari 2019 was er wederom telefonisch contact waarin klager benoemde dat hij uitgeput raakte van het slechte slapen, dat hij extreem transpireerde en dat hij als hij de kleinkinderen niet zou hebben, uit het leven zou willen stappen. Hij wilde beter kunnen slapen om weer positieve energie op te doen maar geen medicatie en ook geen ingrijpende vervolgonderzoeken. Enkele dagen later was er opnieuw telefonisch contact, waarin wederom de vermoeidheid aan de orde kwam. Beklaagde zette labonderzoek in gang en een verwijzing naar een slaapspecialist.
Naar aanleiding van een consult met een slaapspecialist heeft beklaagde in een telefonisch gesprek over de moeheid op 23 januari 2020 geadviseerd slaaponderzoek te doen. Klager benoemde naast moeheid ook zweten en opvliegers. Beklaagde noteerde: 
“Wil graag 1. Slaaponderzoek doen 2. Testosteron laten controleren 3. i.o stoppen met vit D en vit B12 ivm nu ruime overwaarden in bloed, effect over 4 wkn opnieuw bepalen, rol in moeheid? Complex samenspel […]” 
Bij een visite op 10 februari 2020 confronteerde klager beklaagde – kort gezegd – met de bijwerkingen die volgens de bijsluiter op kunnen treden bij het gebruik van fentanyl en die volgens klager onvoldoende waren onderkend door beklaagde. Dit gesprek is niet in goede harmonie verlopen. Beklaagde nam dezelfde dag na haar spreekuur nog telefonisch contact op met klager. 
Bij brief van 29 juni 2020 stelde klager beklaagde in de gelegenheid hem schriftelijke excuses te doen toekomen. Hij gaf daarbij aan dat als hij deze excuses niet uiterlijk 
31 juli 2020 had ontvangen of deze niet aan de genoemde voorwaarden zou voldoen, hij een tuchtprocedure in werking zou zetten. 
Beklaagde reageerde bij brief van 31 juli 2020.  
3.    HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT
Klaagster verwijt beklaagde - zakelijk weergegeven - dat:
a.    zij nagenoeg alle 21 bijwerkingen van fentanylpleisters niet heeft onderkend, laat staan in hun onderlinge samenhang op waarde heeft geschat bij een patiënt die onomkeerbaar en invaliderend ziek is geworden van bijwerkingen van medicijnen en zonder kennis te nemen van het dossier waar ten aanzien van optredende bijwerkingen van fentanyl in het beginstadium expliciete informatie is opgenomen. Het exponentieel toenemen van het aantal klachten en de ernst van de gezondheidssituatie van klager in de periode september 2019 tot februari 2020 veranderde niets aan het handelen van beklaagde, die inadequate interventies voorstelde als het gebruik van valeriaan, slaaponderzoek, slaapcoach, testosterononderzoek, etc.). In de tussentijd zag beklaagde klager steeds verder wegzakken. Dit terwijl het voorschrijven en langdurig gebruik van opiaten in medische kring steeds nadrukkelijker wordt ontraden, vanwege zowel uiteindelijk gebrekkige werking, de vele bijwerkingen als het verslavende karakter;
b.    zij klager door het voorgaande in een levensgevaarlijke situatie heeft gebracht, waarvan de effecten nog doorwerken in het heden. Beklaagde is onvoldoende tegemoetgekomen aan de uitnodiging van klager excuses aan te bieden en leermomenten te verwoorden die hem het vertrouwen geven dat een ander niet overkomt wat klager is overkomen. De brief van beklaagde van 31 juli 2020 staat vol met leugens en komt niet tegemoet aan de vragen van klager. Beklaagde neemt een dossier volstrekt niet serieus door het niet te lezen, terwijl zij als waarnemend huisarts geen voorgeschiedenis van de patiënt kent.   
4.    HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE
Beklaagde voert -zakelijk weergegeven- aan dat zij naar beste weten en met open blik heeft gehandeld in een langlopende, gecompliceerde casus. Het bezoek van 10 februari 2020 is inderdaad niet naar wens verlopen. Beklaagde voelde zich overvallen door de heftige reactie van klager. Zij heeft dezelfde dag klager nog telefonisch gesproken maar klager was nog steeds zeer boos, zodat een gesprek niet mogelijk was. Beklaagde concludeert tot ongegrondverklaring van de klacht.
5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
5.1
Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.
Ten aanzien van klachtonderdeel a (het niet onderkennen van de bijwerkingen)
5.2
Beklaagde is in september 2019 betrokken geraakt bij de behandeling van klager. Op dat moment gebruikte hij 50 mcg/u fentanylpleister en had hij al een eerste consult gehad bij de pijnpoli. Klager had klachten van diarree waarop door beklaagde adequaat is gereageerd met het doen van onderzoek naar de ontlasting, waaruit een infectie bleek. Voor aanhoudende klachten aan het oor is klager verwezen naar een KNO-arts. Waar beklaagde aanvankelijk als waarnemer voor de eigen huisarts betrokken was, heeft zij op verzoek van klager per 14 november 2019 de begeleiding van klager feitelijk overgenomen. Zij heeft daarvoor, zo blijkt uit haar aantekeningen in het huisartsenjournaal van die datum, de voorgeschiedenis bestudeerd. Daarnaast heeft zij lichamelijk onderzoek uitgevoerd van de voeten van klager en hem uitgebreid gesproken over zijn pijnklachten. Na het ketamine-infuus op de pijnpoli op 18 december 2019 heeft beklaagde meerdere (ondersteunende) gesprekken gevoerd met klager, waarbij met name de vermoeidheid telkens door klager naar voren werd gebracht, later aangevuld met klachten van overmatig zweten. Uit de aantekeningen in het dossier blijkt dat beklaagde de klachten van klager serieus heeft genomen en heeft getracht daarvoor een lichamelijke oorzaak uit te sluiten door onderzoek voor te stellen of op andere wijze een oplossing te bieden, bijvoorbeeld door middel van een slaaponderzoek.  
5.3
Klager heeft gelijk dat klachten als (ernstige) vermoeidheid, maag-/darmklachten en overmatig zweten bijwerkingen (kunnen) zijn van fentanyl. Deze juiste constatering leidt echter niet tot de conclusie dat beklaagde onzorgvuldig heeft gehandeld door met klager (nog) geen afspraken te maken over eventuele afbouw van de fentanyl. Daarbij was van belang dat de fentanyl was gestart vanwege de zeer ernstige pijn die klager had en dat de fentanyl daarop een gunstig effect had. Na een verhoging door de (voormalig) huisarts meldde klager in een mail van april 2019 nog dat hij ondanks de bijwerkingen door wilde gaan met het gebruik van fentanyl vanwege het dempende effect op de pijn. Aanvankelijk was voor de klachten waarvoor klager door beklaagde werd gezien ook een plausibele verklaring die niet was toe te schrijven aan het gebruik van de fentanyl (zoals de aanwezigheid van de Campylobacter en het slechte slapen dat werd toegeschreven aan de darmklachten). Op het moment dat klager steeds nadrukkelijker klachten naar voren bracht die (ook) een bijwerking van de medicatie konden zijn, had klager nog maar kort daarvoor een eerste behandeling bij de pijnpoli gehad. Uit de aantekeningen in het dossier blijkt niet dat beklaagde heeft gedacht aan bijwerkingen van de fentanyl. Wel blijkt dat beklaagde heeft ingezet op onderzoek naar de mogelijke oorzaken van de klachten. Beter was geweest als beklaagde de mogelijkheid dat het bijwerkingen betrof wel - kenbaar - had onderkend en met klager een in het dossier vastgelegd plan had gemaakt ten aanzien van de medicatie (met daarin een vastlegging van het actuele gebruik, een vastlegging van de afweging om al dan niet door te gaan met de fentanyl en in welke dosering en met duidelijke afspraken over eventueel overleg met de pijnpoli). Dit is echter onvoldoende voor het oordeel dat beklaagde tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Daarbij neemt het college in aanmerking dat klager in de periode vanaf september 2019 ten overstaan van beklaagde zeer veel lichamelijke klachten naar voren heeft gebracht en dat de presentatie van de klachten van moeheid, slecht slapen en overmatig zweten pas vanaf december 2019 met meer nadruk naar voren werd gebracht. Ook was de situatie van klager zeer complex waarbij voor wat betreft de fentanyl eerder door klager was besloten deze medicatie ondanks de bijwerkingen te continueren. Onder deze omstandigheden is het voorstelbaar dat beklaagde niet meteen heeft onderkend dat de door klager benoemde klachten bijwerkingen van de fentanyl konden zijn die voor klager, anders dan voorheen, mogelijk niet langer acceptabel waren. 
Ten aanzien van klachtonderdeel b   
5.4 
Klachtonderdeel b valt uiteen in drie subonderdelen namelijk:
- het brengen van klager in een levensgevaarlijke situatie;
- het onvoldoende tegemoetkomen aan de uitnodiging van klager excuses aan te bieden; 
- het niet serieus nemen van een dossier door het niet te lezen.  
Het brengen van klager in een levensgevaarlijke situatie
5.5
Laatstelijk gebruikte klager fentanyl 62 mcg/u. Dit is geen onverantwoord hoge dosering. Het college volgt klager dan ook niet in zijn klacht dat beklaagde hem in een levensgevaarlijke situatie heeft gebracht. 
Het onvoldoende tegemoetkomen aan de uitnodiging van klager excuses aan te bieden
5.6
Duidelijk is dat het gesprek op 10 februari 2020 niet prettig is verlopen. Beklaagde heeft om die reden dezelfde avond nog telefonisch contact opgenomen. Later heeft zij op verzoek van klager nog een brief geschreven waarin zij reflecteert op de door haar aan klager verleende zorg. Zij geeft in deze brief een uiteenzetting van haar visie op de verleende zorg en schrijft in deze brief onder meer te betreuren dat zij in november 2019 niet zelf contact heeft gezocht met het pijnteam om de casus te bespreken. Voorts heeft zij een gesprek aangeboden. Het college is van oordeel dat beklaagde met haar brief van 31 juli 2020 in voldoende mate is tegemoetgekomen aan het verzoek van klager te reflecteren op haar rol. Dat beklaagde naar de mening van klager onvoldoende excuses heeft aangeboden is inherent aan het gegeven dat zij klager niet volgt in zijn visie dat zij – kort gezegd – geen goede zorg heeft verleend. Daarvan kan beklaagde naar het oordeel van het college reeds gezien hetgeen hiervoor onder 5.2 en 5.3 is overwogen echter geen verwijt worden gemaakt. Dit klacht onderdeel is daarmee ongegrond. 
Het niet serieus nemen van het dossier
5.7
Zoals hiervoor onder 5.2 is overwogen blijkt uit de door beklaagde op 14 november 2019 gemaakte aantekeningen in het medisch dossier dat beklaagde de voorgeschiedenis van klager heeft bestudeerd. Dit klachtonderdeel slaagt dan ook niet. 
5.8
Gelet op het voorgaande dient als volgt te worden beslist.” 
3.    Vaststaande feiten en omstandigheden
Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten weergegeven in overweging 2. “De feiten” van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Deze weergave betreft de voor deze zaak relevante feiten. 
4.    Beoordeling van het beroep
Standpunt klager
4.1    Klager is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege deze beslissing te vernietigen en zijn klacht alsnog gegrond te verklaren. 
Standpunt huisarts
4.2    De huisarts heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep te verwerpen en de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege in stand te laten.
Oordeel Centraal Tuchtcollege
4.3    Het Centraal Tuchtcollege komt in beroep tot hetzelfde oordeel als het Regionaal Tuchtcollege. Het Centraal Tuchtcollege licht dat hieronder verder toe.
4.4    Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van de aan het Regionaal Tuchtcollege voorgelegde klacht en het debat dat partijen daarover bij dat tuchtcollege hebben gevoerd. Het door het Regionaal Tuchtcollege opgebouwde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd.
4.5    In beroep hebben partijen het debat schriftelijk nog een keer gevoerd. Daarbij heeft ieder van hen standpunten ingenomen over de door het Regionaal Tuchtcollege gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 10 oktober 2022 is dat debat voortgezet.
4.6    De bespreking van de zaak in raadkamer na de mondelinge behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege. Het Centraal Tuchtcollege neemt deze beschouwingen en beslissingen integraal over. Ook naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege zou het beter zijn geweest als de huisarts -kenbaar- zou hebben onderkend dat de door klager benoemde klachten waaronder slaapproblemen bijwerkingen van de fentanyl konden zijn en een in het dossier vastgelegd plan had gemaakt ten aanzien van de medicatie, maar dat onder de gegeven omstandigheden het niet tuchtrechtelijk verwijtbaar is dat de huisarts dit niet meteen heeft onderkend en dat die bijwerkingen voor klager, anders dan voorheen, mogelijk niet langer acceptabel waren. Niet gebleken is dat de huisarts klager in een levensgevaarlijke situatie heeft gebracht of niet in voldoende mate is tegemoetgekomen aan het verzoek van klager te reflecteren op haar rol. 

4.7    De conclusie is dat de huisarts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht terecht op alle onderdelen ongegrond verklaard.
4.8    Het Centraal Tuchtcollege zal het beroep verwerpen.
5.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep.
Deze beslissing is gegeven door: C.H.M. van Altena, voorzitter;
Y. Buruma en E.F. Lagerwerf-Vergunst, leden juristen, J. van Krimpen en M.G.M. Smid Oostendorp, leden-beroepsgenoten en D. Brommer, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 31 oktober 2022. 
Voorzitter   w.g.        Secretaris  w.g.