ECLI:NL:TGZCTG:2022:166 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2022/1223

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2022:166
Datum uitspraak:	19-10-2022
Datum publicatie:	19-10-2022
Zaaknummer(s):	C2022/1223
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Niet-ontvankelijk
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen tandarts-implantoloog. De tandarts-implantoloog heeft bij klaagster implantaten en kunstbot geplaatst. Nadien heeft klaagster langdurig pijnklachten gehad. Klaagster verwijt de tandarts-implantoloog dat hij a. in ontstoken bot implantaten en kunstbot heeft geplaatst, waarvan klaagster nog steeds problemen ondervindt en b. allerlei leugens en smoesjes verzint en geen verantwoordelijkheid neemt. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart klachtonderdeel a. gegrond, verklaart klachtonderdeel b. ongegrond en legt aan de tandarts-implantoloog de maatregel van waarschuwing op. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het principaal beroep van klaagster en verwerpt ook het incidenteel beroep van tandarts-implantoloog met een aanvulling.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2022/1223 van:
A., wonende te B., appellante, tevens verweerster in incidenteel beroep, klaagster in eerste aanleg,
tegen
C., tandarts-implantoloog, werkzaam te D., verweerder in beroep, tevens appellant in incidenteel beroep, 
verweerder in eerste aanleg, gemachtigde: mr. E.E. Rippen te Utrecht.
1.    Verloop van de procedure
A. - hierna klaagster - heeft op 25 maart 2021 bij het Regionaal Tuchtcollege te 
Den Haag tegen C. - hierna de tandarts-implantoloog - een klacht ingediend. Bij beslissing van 4 januari 2022, onder nummer D2021/2057-2021-044 heeft dat College de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard ter zake van klachtonderdeel a., aan de tandarts-implantoloog de maatregel van waarschuwing opgelegd en de klacht voor het overige ongegrond verklaard. Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De tandarts-implantoloog heeft een verweerschrift in beroep ingediend en heeft daarbij incidenteel beroep ingesteld. Klaagster heeft hierop gereageerd met een verweerschrift in het incidenteel beroep. De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 14 september 2022, waar zijn verschenen klaagster en de tandarts-implantoloog, bijgestaan door mr. R.J. Peet. Mr. Peet heeft de standpunten van de tandarts-implantoloog toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.
2.    Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“2.    Waar gaat de zaak over?
Verweerder is sinds 2002 werkzaam als tandarts en sinds 2010 met de differentiatie implantoloog geregistreerd bij de Nederlandse Vereniging voor Implantologie. In mei 2014 heeft hij bij klaagster implantaten en kunstbot geplaatst. De kern van de klacht is dat verweerder dit heeft gedaan in ontstoken bot en daarvoor naderhand geen verantwoordelijkheid heeft genomen. Het college komt tot de conclusie dat de klacht voor wat betreft het inbrengen van de implantaten en het kunstbot gegrond is en voor het overige ongegrond. Het college licht dit hierna toe. 
“3.    De feiten
3.1    Klaagster, destijds 64 jaar, kwam in april 2013 bij verweerder op consult om te praten over het plaatsen van implantaten. Klaagster vertelde toen onder andere dat zij circa 40 keer bij kaakchirurg E. was geweest en dat zij vaak infecties had gehad. Zij had een orthopantomogram (OPT) (opmerking college: overzichtsröntgenfoto van gebit en kaken) van de kaakchirurg mee naar het consult genomen. 
Verweerder heeft met klaagster gesproken over de behandelmogelijkheden, de risico’s en de prognose en een kostenindicatie gemaakt.
3.2    Op 28 mei 2013 heeft verweerder een begroting van de voorgenomen behandeling opgesteld en aan klaagster opgestuurd. De begroting en het behandelplan hielden onder andere in het plaatsen van implantaten in de regio 13, 
14 en 16 (plan 2 bovenkaak rechts) en in de regio 24 en 25 (plan 1 bovenkaak links). Klaagster heeft op 4 september 2013 haar akkoord daarop gegeven.
3.3    Op 8 januari 2014 heeft verweerder het behandelplan nader met klaagster besproken. Verweerder heeft aangegeven dat element 13 – een afgebroken hoektand – eerst geëxtraheerd moest worden; dit geschiedde op 21 januari 2014. Op 
24 januari 2014 vond een controleafspraak plaats, regio 13 zag er toen rustig uit. Op 27 januari 2014 gaf klaagster aan klachten te hebben in regio 12. Na bestudering van de gemaakte röntgenfoto heeft verweerder klaagster naar een endodontoloog verwezen voor een wortelkanaalbehandeling van element 12. Deze behandeling heeft op 31 januari 2014 plaatsgevonden.
3.4    Verweerder heeft klaagster op 3 februari 2014 naar kaakchirurg E. verwezen. Het dossier vermeldt geen reden hiervoor. E. heeft klaagster op 4 februari 2014 antibiotica voorgeschreven. Verweerder heeft geen terugkoppeling gekregen van de kaakchirurg. Ook heeft klaagster in die periode een neuroloog bezocht voor een onderzoek van de aangezichtszenuw. 
3.5    Klaagster heeft in de periode na 2 april 2014 een afspraak gemaakt voor het plaatsen van implantaten op 20 mei 2014. Verweerder heeft haar op voorhand antibiotica en pijnstilling voorgeschreven voor inname op de dag van het plaatsen van de implantaten. 
Bij de behandeling op 20 mei 2014 heeft verweerder in de regio 13 een groene geleiachtige ontsteking aangetroffen die hij heeft gecuretteerd, waarna verweerder bij klaagster implantaten in de rechterbovenkaak heeft geplaatst met een aanvullende botopbouw met kunstbot. Op 11 juni 2014 vond een consult plaats met betrekking tot regio 13. Verweerder heeft een foto gemaakt en een antibioticum voorgeschreven. Op 18 juni 2014 gaf klaagster aan klachtenvrij te zijn en over te willen gaan tot implantaten in de regio 24 en 25 (bovenkaak links); op diezelfde datum heeft de assistente haar recepten voor medicatie gestuurd voor inname na de behandeling.
Op 15 juli 2014 heeft verweerder implantaten in de regio 24 en 25 geplaatst met aanvullende botopbouw. Op 11 augustus 2014 is klaagster bij de weekenddienst geweest in verband met klachten in de bovenkaak rechts. Zij heeft antibiotica voorgeschreven gekregen.
3.6    Bij controle op 4 november 2014 is besloten om verder te gaan met de 2e fase (plaatsen abutments) in het 1e kwadrant (rechtsboven). Op 5 december 2014 plaatste verweerder abutments in de regio’s 13, 14 en 16.
Op 11 december 2014 zag verweerder klaagster in verband met klachten in regio 13; hij schreef een antibioticum voor en maakte een vervolgafspraak voor het maken van een OPT. Deze werd op 17 december 2014 gemaakt. Daaruit bleek een ‘onrustig’ beeld in regio 14; verweerder schreef klaagster een verlengde antibioticumkuur voor.
3.7    Op 22 december 2014 heeft verweerder klaagster naar de kaakchirurg verwezen wegens pijnklachten in de rechterzijde van de bovenkaak, uitstralend naar haar rechteroog; klaagster had zelf een plan van aanpak gemaakt voor het consulteren van diverse andere zorgverleners, onder wie een KNO-arts. Klaagster is op 23 december 2014 door kaakchirurg F., een collega van kaakchirurg E. in het G., gezien. Volgens klaagster wilde deze kaakchirurg haar niet opereren, omdat zij vond dat verweerder dat zelf kon. Verweerder heeft op 28 januari 2015 na verdoving het gebied met gebitselementen 12 tot 17 opgeklapt en uitgebreid gecuretteerd vanwege een kleine fistel met pusafvloed. Daarnaast heeft hij een antibioticum en pijnstilling voorgeschreven.
4.    Op 2 februari 2015 ontving verweerder een brief, gedateerd op 29 januari 2015, van de kaakchirurg F.. Uit de brief blijkt dat klaagster, nadat zij begin februari 2014 door E. antibiotica voorgeschreven had gekregen, bij F. is gekomen met pijn en last na de endodontische behandeling eind januari 2014. In verband met aanhoudende klachten heeft F. op 20 maart 2014 onderzoek verricht bij klaagster in de regio 12/13, waarbij sprake bleek van een sequester (opm. college: los stuk kaakbot) met forse ontsteking. Deze kaakchirurg heeft het sequester verwijderd en het gebied uitgebreid gecuretteerd. Volgens de brief zou zij klaagster instructies en uitleg hebben gegeven met het dringende advies de regio te laten genezen en geen implantaten te laten zetten, met herbeoordeling na drie maanden bij kaakchirurg E.. Klaagster is toen echter niet retour geweest bij E. of F.. Wel kwam zij op 23 december 2014 terug met klachten in de regio 13. Het advies van F. was toen om de – tegen haar advies in gezette – implantaten te verwijderen in de hoop dat de rust in het gebied zou weerkeren.
Verweerder was van deze ontwikkelingen niet eerder op de hoogte. Hij heeft telefonisch overleg gevoerd met F. op 19 februari 2015.
3.9    Na 19 februari 2015 heeft klaagster diverse specialisten in diverse ziekenhuizen bezocht, met en zonder verwijzing van verweerder. In maart 2015 verwijderde kaakchirurg H. het implantaat in regio 16. Klaagster bleef klachten houden. Eind augustus 2015 heeft verweerder klaagster verwezen naar een multidisciplinair team in het I. voor diagnosestelling. Op 2 april 2015 werd klaagster behandeld door kaakchirurg J. in het K. te L.. Hij verwijderde littekenweefsel en corrigeerde de processus alveolaris rechtsboven. Verweerder adviseerde klaagster niet te veel behandelaren in te schakelen. Klaagster bleef echter steeds andere behandelaren bezoeken en annuleerde haar afspraken met verweerder. Het laatste (telefonische) contact met verweerder was in september 2016.
3.10    Op 21 februari 2019 heeft klaagster verweerder aansprakelijk gesteld voor de materiële en immateriële schade die zij als gevolg van het plaatsen van de implantaten in mei 2014 heeft geleden. De aansprakelijkheidsverzekeraar van verweerder heeft (na discussie) aansprakelijkheid voor schade die is ontstaan door het plaatsen van de implantaten in de bovenkaak rechts erkend en klaagster heeft een voorschot op de uit te keren schadevergoeding gekregen.
De klacht
De klacht luidt – zakelijk weergegeven – als volgt:
a.    Verweerder heeft in ontstoken bot implantaten en kunstbot geplaatst, waarvan 
klaagster nog steeds problemen ondervindt;
b.    Verweerder verzint allerlei leugens en smoesjes en neemt geen 
verantwoordelijkheid.
5.    Het standpunt van verweerder
Verweerder heeft erkend dat hij achteraf bezien een verkeerde inschatting heeft gemaakt van de ontsteking in de bovenkaak rechts bij klaagster en dat hij niet lege artis heeft gehandeld door daar implantaten te plaatsen. 
Verweerder betwist dat hij leugens en smoesjes zou hebben verzonnen en geen verantwoordelijkheid zou hebben genomen. Het was voor hem wel moeilijk om als tandarts de regie te behouden in verband met de vele door klaagster geraadpleegde specialisten. Voor zover nodig wordt daarop hieronder verder ingegaan. 
6.    De beoordeling
6.1    Het college moet beoordelen of verweerder binnen de grenzen van een redelijke beroepsuitoefening is gebleven, met andere woorden: of hij heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam tandarts-implantoloog in de gegeven omstandigheden mocht worden verwacht. Dit is een zakelijke beoordeling, waarbij rekening wordt gehouden met de stand van de wetenschap op dat moment en de voor verweerder geldende beroepsnormen.
Klachtonderdeel a
6.2    Het inbrengen van implantaten en kunstbot in een ontstoken kaak, waarvan bij klaagster sprake was, voldoet niet aan de voor een tandarts-implantoloog geldende beroepsnormen. Het is niet voldoende om een dergelijke ontsteking te curetteren. Het college is met verweerder van oordeel dat hij een verkeerde inschatting heeft gemaakt van de ontsteking in de bovenkaak van klaagster. Verweerder had op 20 mei 2014 geen implantaten moeten plaatsen en geen kunstbot moeten aanbrengen, maar de behandeling na het aantreffen van de ontsteking en het schoonmaken daarvan moeten heroverwegen. Na het plaatsen van de implantaten heeft verweerder klaagster voor haar persisterende klachten veelvuldig antibioticumkuren voorgeschreven en haar verwezen naar andere hulpverleners, maar de oorzaak van de klachten is niet aangepakt. Wel heeft verweerder zijn best gedaan een oplossing voor de klachten van klaagster te vinden, maar dat lukte hem niet.
6.3    Ook bij de voorbereiding van het implanteren heeft verweerder steken laten vallen. Zoals hij zelf ook heeft aangevoerd, had hij er verstandig aan gedaan om al bij de aanvang van de behandeling in april 2013 informatie in te winnen bij kaakchirurg E., bij wie klaagster reeds langdurig en veelvuldig onder behandeling was. Het voornemen om dat te doen heeft verweerder destijds wel in het tandheelkundige dossier vermeld, maar hij heeft dit niet uitgevoerd. Na verwijzing van klaagster naar de kaakchirurg op 3 februari 2014 had verweerder, alvorens tot implantatie over te gaan, nader bericht van de kaakchirurg dienen af te wachten of actief informatie bij de kaakchirurg moeten inwinnen.
6.4    Verweerder heeft dus niet de zorg verleend die klaagster van hem mocht verwachten. Dit klachtonderdeel is gegrond.
Klachtonderdeel b
6.5    Klaagster stelt zich op het standpunt dat verweerder al die tijd niet eerlijk is geweest over wat er was gebeurd en haar – kort samengevat – aan het lijntje heeft gehouden. Na de aansprakelijkstelling heeft de verzekeraar van verweerder klaagster naar haar mening slecht behandeld. Verweerder heeft pas excuses aangeboden na het indienen van de tuchtklacht, aldus klaagster.
Verweerder heeft naar voren gebracht dat hij klaagster na september 2016 uit het oog heeft verloren. Pas veel later, toen hij de – in het kader van de door klaagster aangespannen aansprakelijkheidsprocedure opgestelde – deskundigenrapporten onder ogen kreeg, begreep hij wat er gebeurd was. Hij heeft zich destijds op het verkeerde been laten zetten door medisch specialisten die zeiden dat er geen sprake was van een dentogene oorzaak van de klachten van klaagster. Na kennisneming van de deskundigenrapporten heeft verweerder klaagster zijn excuses aangeboden en haar uitgenodigd voor een gesprek, aldus verweerder.
6.6    Het college heeft, op grond van de stukken en gezien de uitleg van verweerder ter zitting, geen aanleiding om aan de uitleg van verweerder te twijfelen. Het college kan aan de hand van het dossier ook niet vaststellen dat verweerder opzettelijk onwaarheden zou hebben verteld of uitvluchten zou hebben verzonnen.
Indien en voor zover klaagster verweerder verantwoordelijk houdt voor het handelen van zijn verzekeraar stuit dit af op het gegeven dat een BIG-geregistreerd beroepsbeoefenaar zich niet hoeft te begeven in inhoudelijke discussies over aansprakelijkheid, causaliteit en schadebegroting, nu dat niet tot zijn expertise behoort. In het kader van de schadeafwikkeling kan niet méér van verweerder worden gevergd dan dat hij de verzekeraar aanspoort tot een afronding te komen (zie ECLI:NL:TGZCTG:2018:67).
Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.
6.7    De conclusie is dat de klacht gedeeltelijk gegrond is. Bij de vraag of een maatregel moet worden opgelegd en zo ja, welke maatregel, heeft het college met de volgende omstandigheden rekening gehouden.
Enerzijds is sprake van een tamelijk ernstige fout met een voorzienbare kans op complicaties. Anderzijds is het inmiddels zeven jaar geleden dat deze fout heeft plaatsgevonden. Gezien de inhoud van het verweer en de houding van verweerder ter zitting heeft het college verder de overtuiging dat verweerder zich zijn fout heeft aangetrokken en daar lering uit heeft getrokken. Verweerder is nog niet eerder met het tuchtrecht in aanraking geweest. Hij heeft de zaak geanonimiseerd binnen zijn eigen team en zijn studieclub besproken en gereflecteerd op zijn handelen. Verweerder heeft verbetermaatregelen getroffen en excuses aangeboden. Het college volstaat daarom met het opleggen van de maatregel van waarschuwing, als een zakelijke boodschap dat dit niet meer mag gebeuren.”
3.    Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.
4.    Beoordeling van het beroep
Procedure
4.1       De oorspronkelijke klacht bestaat uit twee onderdelen. Het Regionaal Tuchtcollege heeft klachtonderdeel a. gegrond verklaard. Voor het gegrond verklaarde klachtonderdeel is aan de tandarts-implantoloog de maatregel van waarschuwing opgelegd. Klachtonderdeel b. is ongegrond verklaard.
4.2    Het principaal beroep van klaagster is gericht tegen de ongegrondverklaring van klachtonderdeel b. Klaagster wil met haar beroep bereiken dat dit klachtonderdeel alsnog gegrond wordt verklaard en dat aan de tandarts-implantoloog hiervoor een maatregel wordt opgelegd. 
4.3       De tandarts-implantoloog heeft in principaal beroep verweer gevoerd. Daarnaast heeft de tandarts-implantoloog tegen de gegrondverklaring van klachtonderdeel a. incidenteel beroep ingesteld. De tandarts-implantoloog verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het principaal beroep van klaagster te verwerpen en de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege ten aanzien van dit klachtonderdeel te bevestigen en in het incidenteel beroep het beroep gegrond te verklaren en dit klachtonderdeel alsnog af te wijzen dan wel het incidenteel beroep gegrond te verklaren zonder oplegging van een maatregel.
4.4    Klaagster heeft in het incidenteel beroep gemotiveerd verweer gevoerd en concludeert tot verwerping van het incidenteel beroep.
Principaal beroep
4.5    Voor zover klaagster in beroep nieuwe klachtonderdelen formuleert, overweegt het Centraal Tuchtcollege dat nieuwe stellingen, althans stellingen die niet in het klaagschrift zijn aangevoerd, buiten het bestek van dit beroep vallen, zodat klaagster in zoverre niet-ontvankelijk dient te worden verklaard.
4.6    Op grond van de stukken en dat wat door partijen over en weer ter terechtzitting in beroep naar voren is gebracht, is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat het Regionaal Tuchtcollege klachtonderdeel b. terecht ongegrond heeft verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege en neemt deze hier over. Het Centraal Tuchtcollege heeft geen aanwijzingen dat de tandarts-implantoloog leugens of smoesjes heeft verteld. Klaagster heeft deze stelling ook onvoldoende onderbouwd en geconcretiseerd. 
4.7    Dit leidt tot de conclusie dat het principaal beroep wordt verworpen.
Incidenteel beroep
4.8    Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft ook de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege ten aanzien van de gegrondverklaring van klachtonderdeel a. Het Centraal Tuchtcollege ziet evenwel aanleiding om overweging 6.2 als volgt aan te vullen. Het feit dat een ontsteking aanwezig is of wordt geconstateerd in de regio waarin een implantaat wordt geplaatst, is op zich geen doorslaggevende reden om geen implantaat aan te brengen. Tijdens de zitting in beroep heeft de tandarts-implantoloog desgevraagd verklaard, hetgeen ook in de stukken is te lezen, dat hij tijdens het plaatsen van het implantaat een groene geleiachtige pus aantrof.  Dit had voor de tandarts-implantoloog wel aanleiding moeten zijn te onderkennen dat dit mogelijk geen normale ontsteking betrof, maar dat deze groene geleiachtige pus zou kunnen duiden op aanwezigheid van bijvoorbeeld Actinomyces, zeker als de patiënt al bekend was met al vaker moeilijk onder controle te krijgen ontstekingen van het kaakbot. Dit had voor de tandarts-implantoloog reden moeten zijn het plaatsen van het implantaat uit te stellen en nader onderzoek te doen bijvoorbeeld in de vorm van een biopt of een kweek van de pus. Dat de tandarts-implantoloog dit heeft nagelaten, kan hem worden verweten. 
4.9    Uit het voorgaande volgt dat het incidenteel beroep eveneens dient te worden verworpen.
4.10    Om redenen aan het algemeen belang ontleend gelast het Centraal Tuchtcollege de geanonimiseerde publicatie van deze uitspraak.
5.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
    in het principaal beroep
verklaart klaagster niet-ontvankelijk in haar beroep zoals hiervoor in overweging 4.5 weergegeven;
    verwerpt het beroep voor het overige;
    in het incidenteel beroep
    verwerpt het beroep;
bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan¬geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie, Medisch Contact, NT/Dentz en het Nederlands Tijdschrift voor mondhygiëne, met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven door: R. Prakke-Nieuwenhuizen voorzitter;
Y. Buruma en H. de Hek, leden-juristen en R. van der Velden en A. Vissink, 
leden-beroepsgenoten en M. van Esveld, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 19 oktober 2022.
        Voorzitter   w.g.                Secretaris  w.g.